Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший ________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
_________________________________________________________________________
И других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным
_________________________________________________________________________
требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________
7) состояние освещенности и температуры _________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) ______________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ______________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
Участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась",
Пункт 2.2 не заполняется
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 8
Сообщение
О последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
Наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
_________________________________________________________________________
Инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные
_________________________________________________________________________
Индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам
_________________________________________________________________________
проведения специальной оценки условий труда)
_________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
На производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
________________________________________________________________________;
Судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;
Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве _______________________________________________________руб.;
(сумма строк 4-7)
Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда _______________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм);
Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;
(дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
Сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________
(дата,
_________________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
Несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
Предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________