Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
Производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
В протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера
рабочего места и класса (подкласса) условий труда ____________________*;
Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий тру-
да (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ______
_____________*;
Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
Описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
С несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
Расследования)
8.1. Вид происшествия ___________________________________________________
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
В установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
_________________________________________________________________________
Законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
Предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
Несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении
_________________________________________________________________________
Факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
_________________________________________________________________________
В процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
Расследование несчастного случая
____________________________
(фамилии, инициалы, дата)
*Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по усло-
виям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась",
Пункт 7.2 не заполняется
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения
См. текст формы в предыдущей редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
Пострадавшему или его
Доверенному лицу
Утверждаю
________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя)
"_______"_______________________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
Акт N ___
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
Стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________________
Или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
_________________________________________________________________________
Опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его
Основных параметров, года изготовления и т.д.)