От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
Непрерывный поток данных, поступающих от мониторного комплекса "пульсоксиметр — капнограф — оксиметр", позволяет оперативно отслеживать разнообразные события, происходящие в организме, по их функциональным проявлениям. При этом параметры многофункционального мониторинга неравноценны по роли, весу и значению в общей картине. Различия обусловлены (1) быстротой реакции параметра на то или иное изменение состояния и (2) ясностью и определенностью указания на суть происходящего в организме пациента.
В современных мониторах аппаратная задержка представления данных минимальна, и изменения параметров, как правило, обнаруживаются мониторами почти мгновенно. Например, колебания частоты пульса отражаются на дисплее пульсоксиметра буквально через считанные секунды, а на увеличение или уменьшение концентрации кислорода или углекислого газа во вдыхаемой или выдыхаемой смеси газовый монитор реагирует практически сразу.
Основной фактор, снижающий оперативность мониторинга функций,— скорость физиологических процессов, от которых зависит изменение параметра.
Рассмотрим это положение на примере гиповентиляции. Так, скорость реакции пульсоксиметра на внезапную гипоксемию определяется временем кровотока на участке "легкие-датчик", которое подчас достигает 30-90 с. Капнограф выявляет гипо-вентиляцию с задержкой, исчисляемой многими минутами, которые требуются для заметного повышения периферических запасов СО2. Вместе с тем быстродействующий оксиметр реагирует на гиповентиляцию расширением тренда вниз уже через несколько неполноценных вдохов. Поэтому внезапная гиповенти-ляция, распознаваемая мониторным комплексом по трем следствиям — гиперкапнии, альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии,— фиксируется оксиметром через несколько секунд, пульсоксиметром — через несколько десятков секунд, а капно-графом — лишь через несколько минут. В этом случае правильный анализ оксиграммы обеспечивает назамедлительное принятие эффективных мер, без ожидания развернутой мониторной и клинической картины гиповентиляции (то есть на той стадии, когда отклонение функции еще не привело к осложнению).
Означает ли это бесполезность и ненужность пульсоксиметрии и капнографии в данной ситуации? Нисколько, причем их роль в диагностике гиповентиляции не ограничивается простой страховкой оксиметра. Так, если объем дыхания снижается во время масочного наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота, реакции пульсоксиметра можно не дождаться вовсе; колебания же ширины оксиграммы могут быть обусловлены непостоянством концентрации кислорода из-за неплотного прилегания маски к лицу. В этой ситуации надежным признаком гиповентиляции нередко остается только рост PETСО2. И наконец, гиповентиляция — далеко не единственная мишень для комплексного мониторинга.
Ценность информации, выдаваемой мониторным комплексом, определяется не только ее своевременностью, но также тем, насколько конкретны выводы, сделанные на ее основе. Каждый мониторный параметр говорит лишь сам о себе; выяснить же, в чем причина его изменения,— задача врача; решение ее существенно облегчается, если есть возможность сопоставить поведение разных параметров, поступающих от нескольких мониторов. Сравнение получаемых данных с нормативами не требует особых интеллектуальных затрат и позволяет без труда подбирать словесные эквиваленты типа "гипоксемия", "гиперкапния", "тахипноэ" или "брадикардия". На практике клиническое решение зачастую принимается исходя из отдельного функционального симптома, а не полного функционального диагноза и при этом может быть достаточно эффективным. К сожалению, привычка лечить цифру на экране монитора, не пытаясь разобраться в процессах, стоящих за ней,— это движение по линии наименьшего сопротивления, при котором можно рассчитывать лишь на случайный успех.
Оптимальными считаются те действия врача, которые базируются на ясном понимании событий, происходящих в организме больного. За счет такого подхода удается не только "погасить" отдельное проявление синдрома, но и предпринять ряд осмыск ленных мер для коррекции породившего его расстройства.
Главным этапом мониторинга должна являться углубленная интерпретация представленных данных, то есть распознавание событий и процессов, стоящих за тем или иным, изменением параметров.
В простейших случаях характерное изменение лишь одно параметра служит веским основанием для уверенного функционального диагноза, выбора мер коррекции и контроля результата. Так, рост PICO2 позволяет сделать заключение о рециркуляции СО2 в дыхательном контуре, а выход FIO2 за нижнюю границу нормы недвусмысленно свидетельствует о том, что пациент вентилируется гипоксической газовой смесью. Остается лишь пожалеть, что причины и следствия в этой области редко находятся в столь бесхитростных отношениях.
Значительно чаще отмечаются изменения параметра, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Например, к снижению SpO2 приводят гиповентиляция, шунтирование крови в легких, дисбаланс регионарных вентиляци-онно-перфузионных отношений, диффузионные расстройства и дыхание гипоксической газовой смесью. Более того, между причиной и следствием во многих случаях есть несколько посредников, в результате чего функциональный симптом переходит в разряд косвенных. Так, при гиповолемии выстраивается целая цепочка событий, на одном конце которой уменьшение ОЦК, а на другом — артериальная гипоксемия. Напомним, что звенья этой цепи составляют (1) уменьшение давления в легочных капиллярах, (2) нарушение распределения легочного кровотока, (3) расширение регионов с резким преобладав нием кровотока над вентиляцией и, в конечном итоге, (4) п ние SpO2.
Разумеется, диагностировать гиповолемию по изолированному, косвенному и к тому же неспецифичному функциональному симптому — решение, мягко говоря, не вполне оправданное, но не нужно забывать, что этот симптом — самый доступный и один из самых ранних, поскольку наблюдается даже при скрытом, компенсированном снижении ОЦК и нередко предшествует клиническим проявлениям. Поэтому разумнее и выгоднее не отказываться от предложенной информации, а заставить ее работать па диагноз. Вспомним, что весомость каждого симптома существенно возрастает, когда он рассматривается в контексте комплексной мониторной картины. Если уменьшение SpO2 сопровождается тахикардией, падением амплитуды фотоплетизмограммы и возникновением на ней дыхательных волн, а также падением РETСО2 и ростом артерио-конечно-экспираторного различия по СО2, подозрения о наличии гиповолемии более чем серьезны. И наоборот, при отсутствии соответствующей реакции со стороны остальных показателей можно с большой степенью уверенности исключить гиповолемию из списка вероятных причин гипоксемии.
Мы произвольно выбрали гиповолемию из внушительного списка синдромов и ситуаций, в диагностике которых преимущества комплексного мониторинга несомненны. Вместе с тем необходимо помнить, что в каждом случае в основе окончательного заключения наряду с умело прочитанными данными мониторинга должны быть результаты клинического наблюдения и здравый смысл.
Гиповентиляция(при дыхании воздухом)
Функциональные проявления1
• Изменение состава альвеолярного газа: альвеолярная гипоксия и гиперкапния.
• Изменение газового состава артериальной крови: гипоксемия и гиперкарбия.
• Изменение частоты дыхания: бради- или тахипноэ.
• Изменение частоты сердечных сокращений: тахикардия.
• Изменение тонуса периферических сосудов: вазодилатация.
1Здесь и далее кратко перечисляются лишь те функциональные следствия, которые имеют отношение к изменению параметров мониторинга. Более подробное описание механизмом расстройств читатель иайдет в соответствующих главах.
Реакция мониторов
Пульсоксиметр
Снижение SрО2 Глубина артериальной гипоксемии соотвествует степени гиповентиляции
Тахикардия При выраженной гиповентиляции; характер аритмия аритмии уточняется при мониторинге ЭКГ
Повышение амплитуды ФПГ При выраженной гиперкапнии
Дыхательные волны на ФПГ Признак гиповентиляции, обусловленной частичной обструкцией дыхательных путей
Капнограф
Рост РETСО2 Соответствует степени гиповентиляции
Брадипноэ Характерно для гиповентиляции, вызванной угнетением дыхательного центра
Тахипноэ Учащенное поверхностное дыхание встречается при гиповентиляции, вызванной поражением дыхательных нервов или дыхательной мускулатуры, а также при выраженном рестриктивном синдроме
Изменение формы волн Отсутствие альвеолярного плато — признак поверхностного дыхания; сочетается с тахипноэ.
Оксиметр
Снижение FETO2 Соответствует степени гиповентиляции
Увеличение амплитуды волн и расширение тренда FIО2 Графическое выражение предыдущего симптома
FIO2 =0,21