Медицинское страхование. Медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи

Медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора.

Страховым случаем является обращение страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение с целью получения помощи.

Медицинское страхование в России осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ.

В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованнымимогут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страхователямидля неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения – предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организациипредставляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Эти организации не входят в систему здравоохранения. Страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениямив системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность.

Срок страхования – не менее 1 года.

Максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис,который находится на руках у застрахованного. Полис имеет силу на всей территории РФ.

При добровольном медицинском страховании (ДМС) страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключившие договоры в отношении себя или в пользу 3-х лиц, а также юридические лица, заключившие договоры только в пользу третьих лиц.

Обычно на страхование не принимаются:

§ граждане, состоящие на учете в наркологических, противотуберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом;

§ инвалиды 1 и 2 групп;

§ больные онкологическими заболеваниями, системными болезнями соединительной ткани, с хронической почечной недостаточностью.

Работающие инвалиды 2 и 3 группы могут быть застрахованы после медицинского освидетельствования по особой программе.

Договор страхования заключается на срок до 1 года, один год и более.

Варианты страхования:

1) амбулаторное и стационарное обслуживание;

2) стационарное обслуживание;

3) стоматологическое обслуживание;

4) санаторно-курортное обслуживание.

Событие не признается страховым случаем, если обращение за медицинской помощью и услугами связано с:

Ø получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

Ø получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления;

Ø покушением на самоубийство, умышленным причинением себе телесных повреждений;

Ø получением медицинской помощи и услуг, которые не предусмотрены договором страхования, либо с получением медицинской помощи и услуги в медицинских учреждениях, не указанных в договоре страхования;

Ø заболеваниями и травмами, вызванными обстоятельствами непреодолимой силы (стихийными бедствиями и т.п.).

Страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению, исходя из перечня и стоимости медицинской помощи и услуг, оговоренных в договоре страхования.

Страховое обеспечение выплачивается на основании счета медицинского учреждения за оказание медицинской помощи и услуг путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет данного медицинского учреждения либо посредством наличной компенсации страхователю его документально подтвержденных затрат по оплате медицинской помощи и услуг согласно договору страхования.

Страховщик освобождается от выплаты страхового обеспечения при обращении страхователя за медицинской помощью и услугами, последовавшего вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации, радиоактивного заражения, военных действия, гражданской войны, забастовок, народных волнений.

Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не к накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования, так как обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование – сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.