Органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ _________

«___» _____________20___г. по адресу: _______________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, _____________

если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля _____________

(надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_____________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, адрес _____________

(место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный _____________

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / фамилия, имя, отчество (в _____________

случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства)

Продолжительность проверки: __________________________________________________

Правовые основания проведения проверки:________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, _____________

в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов, _____________

устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

_____________

Акт составлен: ________________________________________________________________

_____________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копиейраспоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _____________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Вид проверки: ___________________________

(плановая/внеплановая)

Форма проверки: _________________________

(документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: ______________________________

_____________

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица ( должностных лиц), _____________

проводившего (их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению проверки: _____________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), _____________

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _____________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица _____________

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя _____________

индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

§ выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_____________

§ выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________

§ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________

§ нарушений не выявлено ________________________________________________________

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________ _____________________________________

₍подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________ ______________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

Прилагаемые документы:_______________________________________________________

_____________

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного ___________________________________________________________

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, ___________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«___»___________20___г. __________________