Заявление о выдаче первичное свидетельства (справки) о расторжении брака
Прошу выдать (выслать) повторное свидетельство (справку)
о расторжении брака (супружества).
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия ________ Имя ________ Отчество (при его наличии) ____________
Брак расторгнут с ___________________________________________________
(Ф.И.О. (при его наличии) супруга/супруги)
Место регистрации расторжения брака _________________________________
(район, город, регистрирующий орган)
Время регистрации расторжения брака _________________________________
(число, месяц, год)
Документ необходим в связи с ________________________________________
(указать причину)
«___» __________ 20__ год Подпись заявителя ________________________
Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно
статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» налагается административное взыскание.
__________ «__» ____ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
__________«__» ____ 20__ года
(подпись)
Приложение 1
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»
Форма
Заявление принято «____» ________ 20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________
В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)
Просим (прошу) зарегистрировать расторжение брака (супружества) на
основании решения _____________________________________________ суда
(наименование суда, дата и номер решения суда)
о расторжении брака (супружества).
Сообщаем (ю) следующие сведения о расторгающих брак (супружество):
| Он | Она | ||
| 1. | Имя | __________________ | __________________ |
| 2. | Отчество (при его наличии) | __________________ | __________________ |
| 3. | Фамилия: до расторжения | __________________ | __________________ |
| после расторжения | __________________ | __________________ | |
| 4. | Дата рождения, возраст | «_____» _______ года исполнилось _____ лет | «_____» _______ года исполнилось _____ лет |
| 5. | Место рождения | __________________ | __________________ |
| 6. | Национальность | __________________ | __________________ |
| 7. | Гражданство | __________________ | __________________ |
| 8. | Юридический адрес | __________________ | __________________ |
| 9. | С какого года проживает | __________________ | __________________ |
| 10. | Образование | __________________ | __________________ |
| 11. | Где и кем работает (если не работает, указать источник существования) | __________________ | __________________ |
| 12. | В каком по счету браке состояли | __________________ | __________________ |
| 13. | Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака (супружество) | __________________ | __________________ |
| 14. | Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию | __________________ | __________________ |
| 15. | Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия) | __________________ | __________________ |
| 16. | Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) | __________________ | __________________ |
К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________
Подписи лиц, расторгнувших брак (супружество):
Он _______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ___________ 20___ года
Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно
статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных
правонарушениях» налагается административное взыскание.
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«____» _________ 20___года приняты к рассмотрению ________ документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года
Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы
Приложение 2
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»
Форма
Заявление принято «____»________20___ года и зарегистрировано в
журнале за № ________________
Регистрация расторжения брака (супружества) назначена
на «____» ___________ 20__ года
Подпись _____________________
В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)
Мы нижеподписавшиеся, по взаимному согласию просим расторгнуть
брак (супружество). Несовершеннолетних детей и споров в связи с
разделом имущества не имеется.
| Он | Она | ||
| 1. | Имя | __________________ | __________________ |
| 2. | Отчество (при его наличии) | __________________ | __________________ |
| 3. | Фамилия | __________________ | __________________ |
| 4. | Дата рождения, возраст | «_____» _______ года исполнилось _____ лет | «_____» _______ года исполнилось _____ лет |
| 5. | Гражданство | __________________ | __________________ |
| 6. | Место рождения (город, селение, район, область, край, республика) | __________________ | __________________ |
| 7. | Национальность | __________________ | __________________ |
| 8. | Образование | __________________ | __________________ |
| 9. | Где и кем работает (если не работает, то указать источник существования) | __________________ | __________________ |
| 10. | В каком по счету браке состояли | __________________ | __________________ |
| 11. | Где заключен расторгаемый брак (супружество), номер и дата акта о заключении брака | __________________ | __________________ |
| 12. | Какую фамилию желает носить после расторжения брака (супружества) (добрачную или принятую при регистрации брака) | __________________ | __________________ |
| 13. | Причина расторжения брака (супружества) | __________________ | __________________ |
| 14. | Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) | __________________ | __________________ |
С условиями и порядком расторжения брака (супружества) ознакомлены. Мы предупреждены о том, что за нарушением правил записи актов гражданского состояния в соответствии со статьей 491 Кодекса "Об административных правонарушениях" налагается административное взыскание.
Подписи лиц, расторгающих брак (супружество):
Он ______________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она _____________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» ______________ 20___ года
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _____________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________ 20__ года
Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы
____________________________
Приложение 3
к стандарту государственной услуги
«Регистрация расторжения брака
(супружества), в том числе
внесение изменений, дополнений и
исправлений в записи актов
гражданского состояния»
Направлено ______________________________
ответ ожидается «____» ___________ 20__ года
«____» _____________ 20__ года получен ответ об отсутствии спора, о
наличии спора, ответ не получен (нужное подчеркнуть)
В ___________________________________
(наименование регистрирующего органа)
от __________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____________________________________
фамилия заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
_____________________________________
(имя, отчество (при его наличии),
____________________________________
фамилия заявителя)
проживающей по адресу:
_____________________________________
№ тел. ______________________________
Заявление
о государственной регистрации расторжения брака (супружества)
на основании вступившего в законную силу решения суда о
признании супруга безвестно отсутствующим, либо
недееспособным, также с лицами, осужденными приговором суда
за совершение преступления к лишению свободы на срок не
менее трех лет
Прошу расторгнуть брак (супружество) с ______________________________
(имя, отчество (при его наличии),
_____
фамилия)
На основании решения/приговора ________________________________ суда
(наименование суда)
о ________________________ от «____» _________ 20__ года № __________
Сведения о расторгающих брак (супружество):
| Он | Она | ||
| 1. | Имя | __________________ | __________________ |
| 2. | Отчество (при его наличии) | __________________ | __________________ |
| 3. | Фамилия: до расторжения | __________________ | __________________ |
| после расторжения | __________________ | __________________ | |
| 4. | Дата рождения, возраст | __________________ | __________________ |
| 5. | Национальность | __________________ | __________________ |
| 6. | Гражданство | __________________ | __________________ |
| 7. | Юридический адрес | __________________ | __________________ |
| 8. | С какого года проживает | __________________ | __________________ |
| 9. | Образование | __________________ | __________________ |
| 10. | Где и кем работает (если не работает, указать источник существования) | __________________ | __________________ |
| 11. | В каком по счету браке (супружестве) состояли | __________________ | __________________ |
| 12. | Где заключен расторгаемый брак (супружество) (номер и дата записи акта о заключении брака) | __________________ | __________________ |
| 13. | Сумма государственной пошлины, подлежащая взысканию | __________________ | __________________ |
| 14. | Дети до 18 лет (имя, отчество (при его наличии), фамилия) | __________________ | __________________ |
| 15. | Данные документа, удостоверяющего личность (номер, когда и кем выдано) | __________________ | __________________ |
Почтовый адрес ______________________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия осужденного
_____
супруга, опекуна недееспособного супруга, опекуна над имуществом
_____
безвестно отсутствующего супруга, указать точный адрес)
К заявлению прилагаем (ю): __________________________________________
Подпись заявителя:
Он ___________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
Она __________________________________________
(имя, отчество (при его наличии), фамилия)
«____» _____________ 20___ года
Предупреждена (а) о том, что за сообщение ложных сведений согласно статье 491 Кодекса Республики Казахстан «Об административных правонарушениях» налагается административное взыскание.
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
Согласен (а) на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
_____________ «___» _____________ 20__ года
(подпись)
---------------------------------------------------------------------
линия отрыва – для МИО
«______» _____________ 20___ года приняты к рассмотрению _________
документов
Ф.И.О (при его наличии) получателей государственной услуги __________
_____
За получением свидетельства о регистрации расторжении брака
(супружества) явиться:
«_____» __________20__ года
Ф.И.О (при его наличии) сотрудника, принявшего документы