Заявка на видачу готівки та перерахування коштів на вкладні рахунки

"___" ____________ 20__ року
(дата подачі заявки)

________________ (найменування розпорядника бюджетних коштів) _____________________ (номер реєстраційного / спеціального реєстраційного рахунка, КПКВК) просить погодити (необхідне підкреслити): 1) перерахування коштів _____________________ (мета, суми в розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету) перерахувати кошти в сумі __________________________________________________________; (словами) 2) видачу готівки __________________________________________________________________ _____________________ (мета, суми в розрізі кодів економічної класифікації видатків бюджету) видати чек на суму _________________________________________________________________ (словами) на ім'я ____________, (прізвище, ім'я, по батькові, зразок підпису, посада) дані паспорта (посвідчення - для військових) серія ______, N __________ від ____________, виданий __________________________________ Прострочена заборгованість із заробітної плати на 01 ___ 20__* ___________________________ (місяця, за який проводиться розрахунок) (сума) I. Розрахункова відомість із заробітної плати** за ____________ місяць 20__ року (грн)

N з/п	Нараховано за місяць	Утримано	Сума до випла- ти готів- ки	Пере- раху- вання на вкладні рахун- ки
показники	сума	разом	податок на доходи фізич- них осіб	єдиний внесок на загально- обов'яз- кове державне соціальне страху- вання	проф- спілкові внески	інші утрима- ння	виплата в між- розрахун- ковий період
	Заробітної плати
	Грошового утримання військовослужбовців
	Заробітної плати інвалідам, що працюють
	Компенсації з доходів фізичних осіб
	Разом:
	З них:
а) мат. допомоги		х	х	х	х	х
б) лікарняних		х	х	х	х	х
в) інші виплати (відпускні)		х	х	х	х	х
	Виплати в міжрозрахунковий період**	х							х	х
	Належить до перерахування	х						х

II. Погашення простроченої заборгованості із заробітної плати**

	Виплати в міжрозрахунковий період**	х							х	х
	Належить до перерахування	х						х

III. Нарахування на заробітну плату** (грн)

N з/п	Показники	Сума нарахованої заробітної плати	Єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування	Інші нарахування
	Усього нараховано за розрахунковий період
	Перераховано в міжрозрахунковий період**
	Підлягає перерахуванню

Суми за нарахованою заробітною платою, утриманням і нарахуванням відповідають аналітичним і синтетичним даним у бухгалтерських регістрах ____________________________________________ (підпис, ініціали, прізвище відповідальної особи - розпорядника бюджетних коштів) Заборгованість із заробітної плати на 01 ___ 20__ становить (відсутня)* _______________________ (місяць, наступний за розрахунковим періодом) (сума) Заборгованість за платежами до бюджетів та єдиним внеском на загальнообов'язкове державне соціальне страхування, утриманими та нарахованими на заробітну плату, на 01 ___ 20__ становить (відсутня)* __________________________________ (місяць, наступний за розрахунковим періодом) (сума) _________________________________________________________ IV. Виплата готівки на інші видатки (грн)

N з/п	Найменування видатків	КЕКВ	Готівка до виплати	Сума до перерахування на вкладні рахунки
УСЬОГО:

____________ * Заповнюється лише при кінцевому розрахунку за звітний період. ** У разі відсутності показників проставляються прочерки.

Керівник установи	_____________ (підпис)	____________________ (ініціали, прізвище)
Головний бухгалтер	_____________ (підпис)	____________________ (ініціали, прізвище)
М. П.		Штамп казначея

Додаток 34 до Порядку казначейського обслуговування державного бюджету за витратами

Довідка про надходження у натуральній формі

за ____________ 20__ року
(місяць)

Установа _____________ (найменування) Територія ____________ Код та найменування відомчої класифікації видатків та кредитування бюджету головного розпорядника бюджетних коштів ________________________________________________________ Код та найменування програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету ____________________________________________________ (грн)

Показники	Спеціальний фонд
Надходження	Видатки
Надходження - усього
у тому числі: за видами надходжень за кодами класифікації доходів бюджету
Видатки - усього
у тому числі: за кодами економічної класифікації видатків бюджету

Керівник установи	__________________ (підпис)	__________________________ (ініціали, прізвище)
Головний бухгалтер	__________________ (підпис)	__________________________ (ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ року

Додаток 35 до Порядку казначейського обслуговування державного бюджету за витратами