This application form is free
Анкета для отримання
Шенгенської візи
This application form is free
|
Invitation
Means of transport
TMI Other:
Visa decision: Refused
Issued: A
C
SIMONENKO STR., 4A, FL. 59,
KYIV REGION,VYSHGOROD, 07300 38093 126 08 20LTV
Valid: From
(1) No logo is required for Norway, Iceland and Switzerland / Лого не потрібне для Норвегії, Ісландії та Швейцарії
(x) Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document / Пункти з 1 по 3 повинні заповнюватися відповідно до даних, що фігурують в паспорті
The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields no 34 and 35.
* Члени сім’ї громадян ЄС, ЄЕЗ або Швейцарської Конфедерації (подружжя, діти, батьки на утриманні), які подорожують згідно з угодою про вільне пересування, не мають заповнювати поля, відмічені зірочкою. Члени сім’ї громадян ЄС, ЄЕЗ або Швейцарської Конфедерації мають подати документи, що підтверджують родинний зв'язок та заповнити пункти номер 34 і 35.
| * 20 Employer and employer's address and telephone number. For students, name and address of educational establishment. Назва, адреса і номер телефону роботодавця. Для учнів і студентів - назва і адреса навчального закладу Co.Ltd“ KLS” Kyiv, 03115, 3, Svaytoshiska str., phone/fax: 502-39-29 | |||
| Until | |||
| Number of entries: 1 2 Multiple Number of days: | |||
| 21 Main purpose(s) of the journey: / Основна мета подорожі: Tourism / Туризм Business / Бізнес Visiting family or friends / Візит до родичів чи друзів Cultural / Культура Sports / Спорт Official visit / Офіційний візит Medical reasons / Лікування Study / Навчання Transit / Транзит Airport transit / Транзит в аеропорту Other (please specify) / Інше (прохання уточнити) | |||
| 22 Member State(s) of destination/ Країна(-и) призначення | 23 Member State of first entry / Країна першого в´їзду в Шенгенську зону | ||
| 24 Number of entries requested / Кількість в’їздів Single entry / Один Two entries / Два Multiple entries / Багато | 25 Duration of the intended stay or transit Indicate number of days / Запланований період перебування або транзиту. Вкажіть кількість днів |
| 26 Schengen visas issued during the past three years / Шенгенські візи, отримані впродовж останніх трьох років No / Ні Yes. Date(s) of validity from / Так. Термін дії візи, з to / по 02-07-11 untill 14-07-11 Poland, 06-07-10 untill 01-08-10 Italy, 06-08-12 until 07-09-12 Italy, 02-01-13 until 24-01-13 Slovakia | |||
| 27 Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa / Відбитки пальців, взяті при отриманні попередньої Шенгенської візи No / Ні Yes / Так Date, if known / Дата (якщо відома) | |||
| 28 Entry permit for the final country of destination, where applicable / Дозвіл на в´їзд до країни призначення, якщо має місце Issued by / Ким виданий Valid from / Дійсний з until / до | |||
| 29 Intended date of arrival in the Schengen area Запланована дата в’їзду на територію Шенгенської зони | 30 Intended date of departure from the Schengen area Запланована дата виїзду з території Шенгенської зони | ||
| * 31 Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s) Прізвище та ім’я приймаючої особи (осіб), яка (які) проживає (-ють) у державі (державах) Шенгенської зони. В іншому випадку, назва готелю (готелів) або адреса місця (місць) проживання у державі (державах) Шенгенської зони. | |||
| Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s) / Поштова адреса та адреса електронної пошти приймаючої особи (осіб) / готелю (готелів) / місця (місць) проживання | Telephone and telefax / Номер телефону та факсу | ||
| *32 Name and address of inviting company/organisation / Назва та адреса приймаючого підприємства чи організації | Telephone and telefax of company/organisation Номер(-и) телефону(-ів) та факсу підприємства чи організації | ||
| Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation Прізвище, ім’я, адреса, номери телефону та факсу, та адреса електронної пошти контактної особи у підприємстві чи організації: | |||
| *33 Cost of travelling and living during the applicant's stay is covered / Витрати на подорож та проживання заявника під час його перебування покриваються | ||
| by the applicant himself/herself самим заявником Means of support / Кошти на перебування Cash / Готівка Traveller's cheques / Дорожні чеки Credit card / Кредитні картки Pre-paid accommodation / Оплачене житло Pre-paid transport / Оплачений транспорт Other (please specify) / Інше (прохання уточнити) | by a sponsor (host, company, organisation), please specify Спонсор (приймаюча сторона, підприємство, організація) referred to in field 31 or 32 / Вказане в пунктах 31 або 32 other (please specify) / інше (прохання уточнити) Means of support / Кошти на перебування Cash / Готівка Accommodation provided / Наявність житла All expenses covered during the stay / Всі витрати на перебування покриваються Pre-paid transport / Оплачений транспорт Other (please specify) / інше (прохання уточнити) | |
| 34 Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Особисті дані члена сім'ї, який є громадянином ЄС, ЄЕЗ або Швейцарської Конфедерації | |||||
| Surname / Прізвище(-а) | First name(s) / Ім’я (Імена) | ||||
| Date of birth / Дата народження | Nationality / Громадянство | Number of travel document or ID card Номер проїзного документу чи посвідчення особи | |||
| 35 Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Родинний зв'язок з громадянином ЄС, ЄЕЗ або Швейцарської Конфедерації spouse / Чоловік або дружина child / син або донька grandchild / онук або онука dependent ascendant / батьки або прабатьки на утриманні | |||||
| 36 Place and date / Місце і дата | 37 Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) Підпис (замість неповнолітньої дитини підписує один з батьків або опікунів) | ||||
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused / Мені відомо, що відмова у видачі візи не є приводом для повернення візового збору
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field no 24):
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.
Для заявників на багаторазову візу (див пункт № 24):
Мені відомо про необхідність мати медичну страховку як для першої подорожі, так і для наступних поїздок на територію країн-учасниць
Шенгенської угоди
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) (1) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asyl um application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is the Danish Immigration Service, Ryesgade 53, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark, e-mail: [email protected].
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State (the Danish Data Protection Agency, Borgergade 28, 5, DK-1300 Copenhagen K, Denmark, e- mail: [email protected]) will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under t he law of the Member State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
Мені відома наступна інфомація і я з нею погоджуюсь: дані, які потрібно вказати в цій заяві, надання фотографії, і, у разі необхідності, моїх відбитків пальців є обов’язковими для розгляду заяви на отримання візи; мої персональні дані та дані, вказані у заяві на отримання візи, а також мої відбитки пальців та фотографія будуть передані до компетентних органів країн-учасниць Шенгенської угоди та розглядатимуться цими органами при прийнятті рішення щодо видачі візи.
Ця інформація, а також рішення щодо заяви на отримання візи, анулювання, відкликання або подовження виданої візи зберігатиметься у системі VIS¹ протягом п’яти років та буде доступною для компетентних органів, що здійснюють візовий контроль на зовнішніх кордонах та на території країн-учасниць Шенгенської угоди; для міграційних служб, установ, що розглядають надання політичного притулку країн- учасниць Шенгенської угоди з метою перевірки виконання вимог в’їзду, законного перебування та проживання на території країн-учасниць Шенгенської угоди; з метою встановлення особи громадян, які не дотримуються або перестали виконувати ці вимоги; з метою вивчення заяви на отримання політичного притулку та встановлення ступені відповідальності за це. У певних випадках, також зможуть перевіряти ці дані компетентні органи країн- учасниць Шенгенської угоди та Європол з метою уникнення, розкриття або розслідування терористичних або інших тяжких злочинів. Данська іміграційна служба є уповноваженою установою для розгляду заяви на отримання візи: Руйсгаде 53, ДК
– 2100, Копенгаген О, Данія, e-mail: [email protected].
Мені відомо, що я маю право отримати від будь-якої країни- учасниці Шенгенської угоди мої персональні дані, які фігурують у системі VIS та яка країна їх внесла, а також вимагати виправити ту інформацію, яка є неточною та видалити ті дані, які були отримані нелегально. Якщо я подаю відкрите клопотання, установа, яка обробляє мою заяву, має поінформувати мене, яким чином я можу перевірити мої персональні дані, та яким чином можна їх виправити або знищити, та як це зробити відповідно до внутрішнього законодавства країни- учасниці Шенгенської угоди, до якої я звернувся. Національна установа, що здійснює контроль (Данська агенція з захисту персональних даних, Боргергаде 28, 5, ДК-1300 Копенгаген K, Данія, e-mail: [email protected]) вивчає всі клопотання, пов’язані із захистом персональних даних.
Я заявляю, що надав правдиві дані у повному обсязі. Мені відомо, що будь-яка неправдива інформація може стати приводом для відмови у видачі візи, в анулюванні виданої візи та дозволяє розпочати судову справу проти мене, відповідно до законодавства країни-учасниці Шенгенської угоди, яка розглядає мою заяву на отримання візи.
Я зобов’язуюсь покинути територію країн-учасниць Шенгенської угоди до закінчення строку дії виданої візи. Мене поінформували, що віза- це одна з вимог для в’їзду на територію країн-учасниць Шенгенської угоди. Факт отримання візи не означає, що я маю право на повернення грошей, якщо я порушив положення статті 5, пункту 1 Регламенту ЄС № 562/2006 (Шенгенський прикордонний кодекс), внаслідок чого мені заборонили в’їзд до країни призначення. Виконання вимог в’їзду перевірятиметься при в’їзді на територію країн-учасниць Шенгенської угоди.
Place and date / Місце і дата Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian):
Підпис(замістьнеповнолітньоїдитинипідписуєодинзбатьківабоопікунів)
(1) In so far as the VIS is operational / З моменту підключення системи VIS