Оцінка методів оплати стаціонарної допомоги згідно з об'єктивними критеріями

Одиниця оплати	Вплив на економічність	Вплив на доступ	Вплив на якість
Послуга (чи процедура)	Невизначений	Позитивний для хірурги	Невизначений
Ліжко-день	Негативний	Невизначений
Виписування	Позитивний	Негативний
Випадок	Позитивний	Невизначений
Глобальний бюджет	Невизначений
Поособова оплата

У наш час більше застосовуються перспективні варіанти опла­ти стаціонарного лікування. З них найбільш поширений перспектив­ний глобальний бюджет. Цей бюджет може розраховуватися на основі фактичних витрат обслуговуючої структури, яка історично скла­лася, наявності ліжок, чисельності охопленого населення чи обсягів обслуговування, які визначаються з урахуванням кількості ліжко-днів або кількості пролікованих випадків та їх поєднанням.

Найбільш характерною особливістю систем перспективної оп­лати є те. що граничні рівні витрат визначаються наперед на конкрет­ний період. Бюджетні системи традиційно пов'язані з цим варіантом оплати на основі нормативів, які постійно підвищуються. У 80-90 рр. багато країн Західної Європи, які використовують системи фінансу­вання, що базувалися на страхуванні, перейшли на перспективне фінансування лікарень за методом глобального бюджету, які передба­чають низку критеріїв, таких як ліжко-дні чи кількість пролікованих хворих. Останні критерії отримують дедалі більше поширення. Крім того, для кожної країни характерний свій підхід до управлінських і контрольних служб у рамках цих обмежень, і він усе більше охоплює такі аспекти, як вибірковий контроль, критерії віддачі і адміністра­тивний контроль. Визначення пріоритетів контролю за витратами доповнюється намаганнями забезпечити ефективність і все більше країн вносять відповідні корективи на конкретні послуги чи кількість пролікованих хворих у рамках бюджету. Шляхом удосконалення бюд­жетних механізмів можна також підвищити якість і гнучкість управ­ління. Однак, використовуючії будь-який метод оплати, потрібно бути ' готовими вирішувати потенційні проблеми щодо якості обслугову­вання, а також враховувати можливі небезпеки, пов'язані з політиза-цією системи фінансування.

Важко робити якісь узагальнення відносно систем оплати ста­ціонарних послуг на основі обсягу наданих послуг, оскільки через свій характер вони функціонують скоріше на мікро-, ніж на мак-рорівні. Хоча загалом для цього підходу характерний зв'язок між використанням ресурсів і наданням послуг на рівні пацієнта, механіз­ми приведення його в дію доволі відрізняються. Однак якщо такий ¹ підхід орієнтований на обсяг послуг, що надаються, поєднується з практикою встановлення цін на перспективній основі, а також з укла­денням контрактів, платники можуть поставити перед лікарнями такі конкретні цілі, як контроль за ресурсами і ефективне їх використан­ня. У свою чергу, для досягнення цих цілей лікарні мають бути більш гнучкими з погляду організаційних, кадрових і фінансових аспектів надання послуг.

Порядок пріоритетів може змінюватися, але найчастіше маються на увазі такі цілі перегляду методів оплати стаціонарних послуг, як удосконалення механізмів стримування витрат, підвищення якості і ефективності послуг та забезпечення широкого доступу на рівні

громади. Реалізацію цих цілей ускладнює, зокрема, динамічний ха­рактер стаціонарної системи і фінансові проблеми, пов'язані з техніч­ним прогресом і очікуваннями пацієнтів, що зростають. З огляду на це варто сподіватися, що методи оплати стаціонарної допомоги зале­жатимуть від поточних подій, беручи до уваги й прогрес у розвитку технологій та інформаційних і аналітичних систем. Стаціонарна си­стема є видимим і суттєвим елементом усіх систем охорони здоров'я, а це означає, що він важливий як з політичного, так і з економічного погляду. Тому підхід до оплати стаціонарних послуг має бути спрямо­ваний на досягнення цілей, які будь-яке політичне керівництво вважає пріоритетними в конкретних економічних умовах (табл. 8.18).

Таблиця 8.18 Механізми оплати для лікарень: фінансовий ризик і стимули

Метод оплати	Сукупність послуг, що оплачуються	Ризик	Наявність у надавачів стимулів
фондо-тримача	надавача	збільшувати кількість пацієнтів	зменшувати обсяг послуг на одиницю обслуговування	завищувати тяжкість хвороби в звітності	вибирати здорові­ших пацієнтів
За фак­тично надані послуги	Кожний пункт послуг і кон­сультацій	Весь ризик	Ніякого ризику	Так	Ні		Ні |
За випа­док обслуго­вування	Ставка опла­ти змінюється залежно від випадку	Ризик кіль­кості випад­ків та класи­фікація важ­кості ви­падків	Ризик витрат на лікування конкретного випадку	Так	Так	Так
За день	Кожний день	Ризик кіль­кості днів перебуван­ня в лікарні	Ризик витрат на послуги протягом дня	Ні	Ні
Нормова­на поосо-бова оплата	Усі (базовий пакет) послу­ги на одного пацієнта за встановлений період	Сума понад межу без­збитковості	Усі ризики до межі беззбит­ковості	>ведено	)ВЄДЄНО	Так
Загаль­ний бюджет	Усі послуги, надані уста­новою за встановлений період	Ніякого ризику	Весь ризик	Ні	0> X	ч І

Рішення про те, яка система є прийнятною і кращою в існу­ючій ситуації, передбачає правильне визначення проблем, які нако­пичились. Після цього слід визначити способи вирішення проблеми і вибрати систему фінансування, яка найкраще відповідає існуючій ситуації.

У ІЗ країнах ЄС вже використовуються різні варіанти ОЯС як метод фінансування стаціонарної допомоги. Більшість запозичили ва­ріант СШ А, який використовується у скандинавських країнах, Німеч­чині, Франції, Португалії, Бельгії, Іспанії та Ірландії. Подібні систе­ми перебувають на стадії впровадження у Великобританії, Австрії, Нідерландах. У Східній Європі з'являються і набувають поширення методи оплати за день перебування у стаціонарі та за випадки від відносно простих до занадто складних. Поки що незрозуміло, до якої міри вони виходять за межі стимулювання простої діяльності й пове­дінки надавачів. Деякі з методів оплати за день передбачають обме­ження витрат, але їх буде важко дотримуватися, намагаючись підви­щити ефективність і доступність, а методи, що грунтуються на ви­падку, за винятком Угорщини, перебувають на ранніх стадіях форму­вання. Досить мало свідчень того, що нові методи на основі резуль­татів діяльності відображають реальні витрати та підвищують ефек­тивність.

Існуюча в Україні система постатейного фінансування не дає змоги пов'язати фінансові потоки з кількістю і якістю наданих ме­дичних послуг та унеможливлює ефективне використання обмеже­них ресурсів.

Стаціонарна медична допомога в Україні традиційно фінан­сується за кошторисом витрат на ліжковий фонд. Штати медичного персоналу встановлюються відповідно до нормативів обслуговуван­ня лікарняних ліжок певного профілю. Схема фінансування стаціо­нарів на основі їх потужності тривалий час була основою екстенсив­ного розвитку, а на сучасному етапі є головною причиною збережен­ня деформованої структури стаціонарної допомоги. Сьогодні в Україні превалює принцип не оплати медичних послуг, а "утримання" ме­режі державних і комунальних медичних закладів.

Структурні проблеми сучасної системи охорони здоров'я в Україні загальновизнані. Це надмірні клінічні потужності (багато стаціонарів з великою кількістю ліжок, що призвело до надмірно ве­ликої пропорції фіксованих витрат у видатках на стаціонарну допо­могу); сильні стимули до подовження перебування пацієнтів у стаціо­нарі; обмежені можливості стаціонарів у прийнятті управлінських рішень, що не дає змоги їх керівникам гнучко перерозподіляти ре­сурси для досягнення більшої економічної ефективності; недостат-

ньо розвинуті економічні зв'язки між наданням і фінансуванням ме­дичної допомоги на різних рівнях: між первинною ланкою, спеціалі­зованою амбулаторно-поліклінічною допомогою, проведенням діаг­ностичних обстежень і стаціонарною допомогою, що призводить до збільшення кількості перенаправлень між різними рівнями допомоги.

Найбільш раціональними методами для оплати стаціонарної допомоги, які все більше використовуються як окремо, так і в по­єднанні, на сучасному етапі є метод глобального бюджету та фінан­сування лікарень за пролікований випадок. Порівняння цих методів за різними критеріями дає можливість зробити такі узагальнення сто­совно цілей, яких необхідно досягнути при виборі системи оплати (див. табл. 8.18).

Отже, форма фінансування стаціонарів, яка планується, має відповідати цілям і узгоджуватися з процесом раціоналізації стаціо­нарів, підвищенням управлінської самостійності лікарень і поліпшен­ням взаємодії між різними рівнями надання медичної допомоги. За­проваджуючи обов'язкове медичне страхування, дуже важливо за­безпечити тісну координацію процесів планування державного фінан­сування лікарень і фінансування лікарень через Міністерство охоро­ни здоров'я / Міністерство фінансів з типами фінансування лікуваль­но-профілактичних закладів, які будуть реалізовуватись у системі обов'язкового медичного страхування.

8.4. Висновки щодо методів оплати

Країні, яка приступає до створення системи оплати, завжди доводиться детально вивчати питання відносно цін. Вони можуть мати критичне значення щодо того, як працює система, оскільки надавачі намагаються надавати такі послуги, щодо яких маржа "ціна-витра-ти" найвища. Крім того, традиційні методи ціноутворення в секторі охорони здоров'я часто відображають велике розмаїття потенційно спотворючих впливів. Наприклад, надавачі послуг іноді здійснюють цінову дискримінацію, підвищуючи ціни на ті послуги чи для тих клієнтів, відносно яких попит не чутливий до ціни, і, встановлюючи нижчі ціни на ті послуги чи для тих клієнтів, щодо яких високі ціни можуть призвести до заниженого попиту. Так, надання медичних послугу разі небезпечної для життя хвороби може забезпечити висо­ку маржу прибутку, не впливаючи суттєво на попит. Разом з тим ви­сокі ціни на нормальні пологи в лікарні заставлять деяких клієнтів віддати перевагу пологам вдома. Той факт, що лікарі беруть з бідних менше, а з багатих - більше, інколи наводиться як доказ їх альтруїз-

му, але фактично ця схема також виникає з бажання отримати макси­мальний прибуток.

Вказану логіку можна застосувати до істотних відмінностей у цінах на різні послуги лікаря. Традиційно в багатьох, але не у всіх, країнах, послуги, які включають фізичне виконання якихось дій над пацієнтом, оплачуються вище, ніж пізнавальні послуги щодо обсте­ження, консультацій, рекомендацій. Такі відмінності в багатьох ви­падках не можуть бути виправдані, навіть якщо взяти до уваги тільки необхідне навчання чи вартість обладнання, що використовується. Особи, що встановлюють розцінки, мають бути дуже чутливими до стимулів, які вони створюють.

Спосіб встановлення ставки для кожного з розглянутих методів оплати може суттєво впливати на спонукальні мотиви. У країнах, які в наш час створюють системи соціального страхування, завжди ви­никає питання, як ставки, що виплачуються в рамках системи, мають співвідноситься з цінами, що склалися на ринку. Якщо лікарні і асо-ціації лікарів мають політичний впливу суспільстві, на уряд чиниться тиск з метою забезпечення відповідності ставкам, які існували рані­ше. Так відбулося в США в 1966 р., коли була затверджена програма Месіісаге. Стосовно лікарень у США спочатку було встановлено, що Месіісаге буде охоплювати не ціни, а витрати - і не середні чи типові, а фактичні витрати установ. Більше того, спочатку Месіісаге оплачу­вала тільки частину загальних витрат установ, відповідну частину загальної кількості днів перебування в лікарні, які охоплювались про­грамою Не дивно, що така схема оплати сприяла будівництву ліка­рень, оскільки найкращим способом отримання великого доходу є більший обсяг витрат.

У багатьох країнах ці проблеми зумовлюють постійні зміни і перегляд сіток оплати. Чим складніша система розцінок, тим вищі вимоги до надійності (і правдивості) даних і до аналітичної спро­можності організації, що здійснює платежі. Набагато простіше пла­тити лікарням єдину добову ставку, ніж класифікувати пацієнтів за 300-400 різними категоріями хвороб, а потім платити за різними став­ками за кожного пацієнта в кожній категорії. Крім того, чим складні­ша схема, тим більше можливостей дістають лікарні для збільшення своїх прибутків шляхом внесення змін у звітність або внаслідок особ­ливої уваги керівництва до складних випадків, або прямого обману.

Справедливе також те, що деякі системи набагато легше підда­ються контролю з рівнем витрат, ніж інші. Ставки оплати за пацієн­та, оклади і загальні бюджети закладів можуть бути встановлені на­перед і їх загальні витрати можна передбачити. Решта методів регу­люють оплату відповідно до обсягу, створюють стимули до його

збільшення і роблять витрати непередбачуваними. Клінічна невиз­наченість і повноваження лікарів щодо визначення ступеня викорис­тання послуг гарантують таку можливість.

Тому в деяких країнах використовується комбінована оплата на основі обсягу послуг з обмеженням загальної суми. Після завер­шення кожного періоду сума обмеження ділиться на кількість оди­ниць послуг, які були надані, з тим щоб отримати ставки оплати за одиницю. Різновиди цієїсистеми використовуються в Японії, Канаді, Німеччині для оплати послуг лікарів, а в Угорщині - для оплати ліка­рень. Разом з тим система може створювати перекручені стимули, оскільки кожний надавач відчуває потребу не тільки в збільшенні обсягу послуг, а й у наданні їх більше порівняно з іншими учасника­ми для примноження своїх доходів. Це може приводити до зниження вартості кожної одиниці послуг через якийсь час, оскільки надавати­меться більша їх кількість, тим часом як бюджет так само не збільшується.

Вводяться жорсткі бюджетні обмеження, такі як чітке встанов­лення бюджетної стелі для лікарень, а також розмірів оплати праці у формі або заробітної плати, або плати за річне обслуговування одно­го пацієнта для лікарів та іншого медичного персоналу. Такі дії над­звичайно важливі для стримування підвищення витрат протягом пе­рехідного періоду. Інші форми оплати, такі як оплата за кожну окре­му послугу і за окремі види наданих послуг, дуже важко контролюва­ти, і якщо не буде розроблений всеохопний і складний механізм ре­гулювання, це може призвести до значного збільшення витрат.

Якщо на ринку є численні покупці й продавці, ймовірно, що виникнуть різноманітні ціни. Це особливо очевидно, якщо, як і на більшості медичних ринків, у певному районі є лише кілька продавців кожного виду послуг. У цьому разі може виникнути ситуація, яку еко­номісти називають двосторонньою олігополією, в умовах якої все, що відбувається на ринку, визначається шляхом детальних перего­ворів, і конкурентоспроможні покупці чи продавці дістають кращі угоди, ніж неконкурентоспроможні. Це необхідно враховувати, ство­рюючи численні страхові організації, які стануть такими покупцями. Щоб запобігти такій ситуації, у Німеччині, наприклад, проводяться єдині переговори між страховими асоціаціями і професійними гру­пами, які представляють лікарів та лікарні.

Жодна система у чистому вигляді не може відповідати всім бажаним програмним цілям. Використовуючи будь-яку систему фінан­сування, слід бути готовим вирішувати потенційні проблеми щодо якості обслуговування, а також враховувати можливі небезпеки, по­в'язані з політизацією процесу фінансування. Дослідження свідчать.

що змішані системи оплати (зі значним компонентом перспективної оплати) більшою мірою відповідають поєднанню цілей, що стосу­ються як макро-, так і мікрорівня. Для систем, основу яких стано­вить оплата на душу населення чи ставка, упровадження змішаних систем оплати є раціональним, але балансу тут досягти важко. У кожній країні вибір методу фінансування зумовлений не стільки кри­теріями ефективності, скільки конкретними соціально-історичними і економіко-політичними особливостями розвитку. Поєднання різних методів оплати та спільне використання двох з них, які включають у себе стимули ефективності й контролю за витратами, могло б вирі­шити цю проблему.

Загалом змішані системи оплати надавачів медичних послуг (із значним компонентом перспективної оплати) більш придатні для поєднання цілей, що стосуються макро- і мікрорівня. Нарешті, слід зазначити, що системи оплати становлять лише одну з багатьох де­термінант поведінки лікарів. Важливими додатковими факторами є норми медичної етики, доступ до продовження освіти, особливості престижу професії й стандартів, взаємний контроль на місцевому рівні, вибіркове укладання контрактів та особисті очікування медич­них працівників.

До проблем, що пов'язані з певними методами оплати, нале­жать насамперед низька якість послуг, надмірне (або недостатнє) використання окремих видів послуг, неефективні схеми використан­ня ресурсів. Центральними компонентами майбутніх реформ оплати надавачів медичних послуг мають бути наявність стимулів для ефек­тивного надання послуг, які б базувалися на результатах; законодавчі рамки для управління якістю, рівним доступом до медичних послуг і контролем витрат; керівники, які приймають політичні рішення, ма­ють враховувати фінансові механізми, що стимулюють конкуренцію між виробниками (як державними, так і приватними).

Низька якість послуг Якщо система не забезпечує винагоро­дження за якість послуг, то вона не буде забезпечена. Як правило, причина цього криється в застосуванні оплати, яка базується на бюд­жеті (для установ), чи оплати, яка базується на окладі (для індивіду­альних лікарів). Часто в таких системах відсутні будь-які (закладені в них самих) стимули для досягнення високих показників роботи, тобто відсутня умова, що "гроші йдуть за пацієнтом", при тому, що пацієнт має реальну можливість вибору. Варто зазначити, що вибір пацієнта, ймовірно, сприятиме покращанню якості тільки в тих вимі­рах, про які пацієнти фактично можуть судити (зручність, доступність, емоційна підтримка) і малоймовірно, що він забезпечить клінічну якість, яку пацієнтам важко оцінити правильно.

Надмірне (або недостатнє) використання окремих видів по­слуг. За нормального стану речей це визначення має з'явитися у відповідь на запитання: "чому витрати сектора такі високі?" або "чому ми дістаємо менше при нашому рівні витрат?". Аналіз відповіді на таке запитання міг би, наприклад, виявити, що певна країна витрачає непропорційні суми порівняно з подібними системами в інших краї­нах на лікувальні чи діагностичні тести. Разом з тим з'ясування при­чин незадоволеності результатами охорони здоров'я може свідчити про недостатній рівень використання деяких послуг.

У будь-якому разі наступним кроком в аналізі має стати відповідь на запитання: "чому деякі рівні використання вищі (чи нижчі), ніж ми вважаємо бажаним?". І коли воно поставлене, побіжне ознайомлення із системою оплати - можливо, кращий спосіб пошуку відповіді. У такий спосіб у Китаї було виявлено причину надмірного використання магнітно-резонансної діагностики в міських районах, яка полягала в збільшенні доходів від цієї процедури за існуючої системи оплати. У США є багато прикладів того, як послуги стають надто по­пулярними, як тільки за них починають виплачувати компенсацію.

Неефективні схеми використання ресурсів. Таке питання час­то виникає відносно не конкретних послуг, а більш загальних моде­лей використання системи і ресурсів. Щодо цього схеми оплати час­то можуть приводити до неоптимальних результатів. Наприклад, австрійські лікарні оплачуються щодобово, і тому система характе­ризується високими показниками госпіталізації і тривалими термі­нами перебування в лікарні. Приводом для госпіталізації в Австрії є звичайні діагностичні обстеження, які в більшості розвинених країн проводяться амбулаторно. І такі відносно "недорогі" пацієнти, які мають досить хороший стан здоров'я, є особливо вигідними, врахо­вуючи те, що система оплати не передбачає яких-небудь змін у до­бовій оплаті залежно від важкості хвороби. Так само лікарі, що опла­чуються за кількістю відвідувань, можуть бути зацікавлені в додат­кових візитах. Усі вказані схеми можуть робити внесок у збільшення витрат охорони здоров'я чи знижувати рентабельність медичних по­слуг, що надаються. У цілому метод оплати за фактично надані по­слуги заохочує надмірне їх використання, поки норма оплати зали­шається вище від граничної собівартості надання послуг.

Схеми оплати можуть також невиправдано перешкоджати ви­користанню ресурсів, якщо оцінювати їх з погляду досягнення мети охорони здоров'я. Наприклад, поособова оплата праці лікарів при частковому фондотриманні може призвести до недостатнього вико­ристання ними діагностичних обстежень, а також проведення аналізів

самостійно, щоб не оплачувати послуги спеціалістів зі своїх обме­жених ресурсів.

8.5. Удосконалення системи оплати надавачів медичних послуг як механізму державного управління в Україні

Удосконалення системи оплати надавачів медичних послуг як механізму державного управління необхідне для того, щоб розроби­ти та запровадити економічні стимули для реструктуризації системи охорони здоров'я та підвищення її ефективності, а також створити мотивацію для медичних працівників. Для оптимізації не тільки сис­теми оплати медичної допомоги, але й усієї системи охорони здоро­в'я нами рекомендуються такі передумови стратегії вибору раціональ­ної системи оплати в Україні.

Насамперед потрібно виходити з того, що вибір методів опла­ти має здійснюватися в контексті загальної стратегії розвитку охо­рони здоров 'я конкретної території і сприяти вирішенню конкрет­них завдань, визначених органами державного управління охороною здоров'я, надавачами медичної допомоги (лікувально-профілактич­ними установами), медичними асоціаціями й іншими учасниками си­стеми ухвалення рішень.

Основними чинниками при виборі методу оплати можуть бути демографічні показники, показники здоров'я населення регіону й тенденції до їх зміни; динаміка споживання медичної допомоги ок­ремими групами населення, види допомоги (амбулаторні, стаціонарні, в домашніх умовах) й умови її надання; структурна характеристика обсягів і витрат на надання медичної допомоги з погляду клінічної відповідності й економічної доцільності; показники ефективності використання потужностей лікувально-профілактичних закладів тощо. Це дасть можливість виявити проблеми системи охорони здо­ров'я і сформулювати завдання для їх вирішення. Аналіз основних показників і тенденцій діяльності закладів охорони здоров'я і систе­ми закладів загалом дає змогу визначити конкретне управлінське та медико-організаційне рішення стосовно найближчих цілей стратегіч­ного планування й управління системою. Отже, вибір кожного мето­ду оплати медичної допомоги як економічного механізму досягнен­ня цільових установок системи охорони здоров'я є управлінським і медико-організаційним рішенням, що реалізується у фінансово-еко­номічній формі.

Нові методи оплати можуть зробити систему ефективною, якщо пріоритетами буде профілактика і первинна медична допомога, а ви­користання лікарів-спеціалістів базуватиметься на суто раціональному підході.

Гарантією забезпечення успішності реформ системи оплати надавачів медичних послуг є застосування як механізму підтримки відповідного балансу між якістю і ефективністю та справжньої кон­куренції між надавачами медичних послуг. Якщо пацієнти мають право вибирати медичний заклад, то для задоволення їхніх потреб медичні організації змушені вдосконалювати медичні послуги. Та­кож слід мати на увазі, що конкуренція між надавачами медичних послуг є важливим компонентом реформування їх оплати, якщо зміни в стимулах спрямовані на підвищення ефективності та якості медич­ного обслуговування. Це справедливо для конкуренції як між дер­жавними медичними установами, так і на регульованому ринку на­дання приватних медичних послуг. Майбутні зміни в системі оплати надавачів медичних послуг мають передбачати такі основні компо­ненти: наявність стимулів для ефективного надання послуг, які б ба­зувались більше на результатах, ніж на кількісних показниках діаг­ностичної та лікувальної діяльності; законодавчі рамки для управління контролем витрат, доступом до медичної допомоги та її якістю; сти­мули для конкуренції між надавачами медичних послуг - як держав­ними, так і приватними.

Застосування того чи іншого методу не повинно вступати в протиріччя з існуючими бюджетними обмеженнями, причому це сто­сується як фондів медичного страхування, так і до отримувачів бюджет­них асигнувань. Це особливо важливо при жорстких бюджетних об­меженнях через брак політичної волі затвердити список медичних послуг, що утворюють пакет гарантованого обсягу для фінансування з державного бюджету.

На етапі практичної реалізації вибору методу потрібно врахо­вувати наявність необхідної достатньої інформаційної й організацій­ної бази, що є обов'язковою умовою успішного переходу на нову систему оплати. Для здійснення реформи методів оплати необхідно дещо більше, ніж розробка самих методів оплати як таких: на рівні уряду, страхових компаній і надавачів медичних послуг мають бути впроваджені численні інформаційні системи і системи управління. Вибираючи метод оплати, потрібно враховувати зростаючу потребу галузі охорони здоров'я в накопиченні управлінської інформації, у тому числі і щодо реальної вартості окремих видів послуг. Тільки на такій основі можна формувати ефективні методи економічного уп­равління всередині установи.

Вибір методу оплати не може бути одностороннім, а має стати результатом узгодження економічних інтересів як мінімум двох сторін: фінансуючої і тієї сторони, що надає послуги. Це принципо­во важливо, оскільки їх інтереси різні й необхідна їх гармонізація. Більше того, брати участь у реалізації нового методу доведеться двом сторонам одночасно, а отже, не варто ігнорувати ступінь підготовле­ності і повне розуміння потенційних змін у фінансовому і функціо­нальному стані кожної зі сторін. Одним з проявів одностороннього прийняття рішення щодо вибору й заміни методів оплати можуть бути "ножиці" цін (тарифів) на медичні послуги з боку виробника й плат­ника як результат відсутності реальної практики їх узгодження відпо­відно до обсягів діяльності.

Одним з основних принципів упровадження й використання нових методів оплати медичної допомоги є договірні відносини між суб'єктами системи, насамперед між фінансуючою стороною і на-давачем медичних послуг, а також між самими надавачами медич­них послуг. У такій системі, що базується на розподілі функцій фінан­сування і надання медичної допомоги, фінансуюча сторона (страхо­вий фонд чи орган управління охороною здоров'я) вивільняється від функцій представлення інтересів лікувально-профілактичних уста­нов і стає покупцем медичної допомоги в інтересах населення, що суттєво змінює характер їх взаємодії - фінансуюча сторона в до­говірній системі відіграє роль інформованого покупця узгоджених обсягів медичної допомоги.

Щоб запобігти існуючому монополізму, необхідно здійснюва­
ти перехід від "сепаратних " до інтегрованих договірних відносин між:
фінансуючою стороною і різноманітними надавачами медичних по­
слуг. Фінансуючій стороні в цій ситуації потрібно розробити програ­
му оплати медичної допомоги не для кожного надавача медичних
послуг окремо, а для їх сукупності, визначити місце кожного з них у
загальних обсягах і в структурі витрат на медичну допомогу певної
популяції мешканців, прослідковуючи взаємозв'язок між результа­
тами використання ресурсів у різних лікувально-профілактичних зак­
ладах. У договорі з кожним надавачем медичних послуг фінансуюча
сторона має визначити методи, форми і величину оплати медичної
допомоги відповідно до узгоджених сторонами заходів щодо пере­
дачі обсягів надання допомоги на інші етапи чи в інші умови (на­
приклад із стаціонарних в амбулаторні), у разі зміни традиційних
маршрутів пацієнтів стосовно управління обсягами їх направлень з
нижчих на вищі рівні надання допомоги та інші заходи щодо управ­
ління ресурсами.

Упровадження нових методів оплати медичної допомоги тор­кається гарантій фінансуючої сторони в оплаті діяльності лікуваль­но-профілактичних установ. Якщо традиційне фінансування є умо­вою гарантування підтримки потужностей закладів за затверджени­ми статтями витрат, то перехід на оплату обсягів медичної допомоги заданої якості передбачає гарантії фінансуючої сторони при забезпе­ченні надавачем конкретних обсягів медичної допомоги. Такі систе­ми гарантій належать до схеми закріплення фінансових ризиків за однією зі сторін.

Доцільно також передбачити можливість переходу від схеми закріплених фінансових ризиків до схеми їх поділу між фінансую­чою стороною і надавачем послуг на заздалегідь узгоджених умовах. Такий перехід можливий у разі наявності достатньої бази даних про потребу в медичній допомозі різних видів і різних рівнів для всіх груп населення, охоплених програмами медичної допомоги і, у свою чергу, він неможливий без активного договірного процесу з приводу попередньої оплати медичної допомоги за заданими обсягами, струк­турою і якістю на основі принципу узгоджених гарантій.

Необхідне впровадження нового методу оплати на рівні тери­торіально замкненого комплексу надавачів медичної допомоги в ціло­му, що включає всі або основні етапи надання медичної допомоги чи взаємозв'язок методів оплати різних установ, які представляють різні рівні медичної допомоги. Неприпустиме штучне роз'єднання методів оплати амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної допомоги при ухва­ленні рішення про їх вибір. Цей вибір для різного типу установ, що представляють різні етапи і рівні надання медичної допомоги, може бути успішним за умови їх співпраці. Вибір і впровадження нових методів оплати в рамках тільки конкретної установи тільки частково (у локальному масштабі) в кращому разі дає змогу ефективно управ­ляти ресурсами охорони здоров'я, у тому числі обсягами споживання медичної допомоги. Для реальної віддачі необхідне впровадження нового методу на рівні територіально замкненого комплексу нада­вачів медичної допомоги загалом, що включає всі або основні етапи надання медичної допомоги.

Оскільки основні ризики втрат засобів і неефективного вико­ристання ресурсів виникають на стику суміжних етапів медичної допомоги, на "суміжних*' або "взаємозамінних'" видах і обсягах ме­дичних послуг, то потрібно, крім вибору основного методу оплати для рівня і виду медичної допомоги, доповнювати його додатковими методами і формами оплати. З цього погляду буде доцільним упро­вадження практики формування і використання "фінансових або ризикових пулів", або пулів взаємодії взаємозамінних видів, рівнів і тех­нологій надання медичної допомоги з метою реструктуризації її на­дання і фінансування для переміщення ресурсів на етапи (рівні ) з більшою витратною ефективністю. Ці пули у формі тимчасово відкла­дених коштів стають сферою спільної участі різних ланок надання медичної допомоги за умови виконання завдань стосовно управлін­ня ресурсами і забезпечення якості.

Потрібно виробити адекватну програму управління ресурсами. Перехід від традиційного постатейного фінансування до різноманіт­них методів оплати під обсяги й види медичної допомоги прямо або побічно орієнтуватиме виробника не просто на більші обсяги, а й на більш дорогі технології, тобто, як показує досвід, існуватиме тенден­ція до стимулювання складних і ресурсоємих технологій. При цьому стаціонари, маючи традиційно великий ресурсний потенціал, актив­ніше, ніж поліклініки, розширюватимуть обсяги діяльності, а отже, поширення фінансування під обсяги медичної допомоги без узгоджен­ня з ефективними програмами управління ресурсами загрожує збільшенням неадекватної структури споживання медичної допомо­ги з явно завищеною питомою вагою стаціонарної допомоги.

Ефективність методу оплати виявляється по-різному в різних системах фондотримання. Фондотримачі щодо надавачів медичних послуг можуть бути як зовнішньою стороною (страхові медичні орга­нізації, філії територіальних фондів обов'язкового медичного стра­хування, органи управління охороною здоров'я різних рівнів), так і внутрішньою, тобто бути власне виробником медичних послуг. Прак­тика фондотримання може представляти як зовнішнього або внутріш­нього (стосовно надавачів) тримача коштів, так і їх обох у процесі одночасної взаємодії.

Зовнішні фондотримачі у традиційних умовах мають менші економічні інтереси, менший управлінський, організаційний і еко­номічний вплив на поведінку і функціонування різноманітних етапів і рівнів надання медичної допомоги. Зовнішній фондотримач найча­стіше не зацікавлений у раціональному використанні або управлінні ресурсами, а віддає перевагу тактиці простого стримування витрат, не узгодженого з перспективою майбутніх витрат на медичну допо­могу, динамікою показників здоров'я населення і споживання медич­ної допомоги. Потенційним внутрішнім фондотримачам-надавачам доцільно робити ставку на організаційно оформлені етапи і рівні на­дання медичної допомоги, що мають справляти активний управлін­ський, організаційний і економічний вплив на поведінку і функціо­нування інших етапів та рівнів надання медичної допомоги, від яких реально залежать структурні зміни в обсягах, видах і умовах спожи-

вання медичних послуг. На сучасному етапі в Україні внутрішніми фондотримачами логічно уявити амбулаторно-поліклінічні заклади в цілому або ланки первинної медико-санітарної допомоги (дільничні служби або загальні лікарські практики). Засобом гармонізації еко­номічних інтересів зовнішнього чи внутрішнього фондотримача та інтересів системи надання медичної допомоги може стати спільне вирішення єдиних завдань шляхом договірного партнерства.

Ефективність методу оплати великою мірою залежить від того, яка частка фінансових надходжень забезпечується таким механізмом фінансування. Повнота і глибина вияву стимулюючих функцій нових методів оплати може бути досягнута тільки через інтег­рацію й універсалізацію методів оплати за основними джерелами фінансування надавачів медичної допомоги (кошти ОМС, бюджету). Використання системи єдиного платника, тобто інтеграція фінансо­вих потоків, дає змогу побудувати раціональну систему договірних відносин з лікувально-профілактичними установами і створити реаль­ні економічні стимули для їх впливу на структуру надання медичної допомоги й ефективність використання ресурсів.

Важливо також, щоб методи оплати медичної допомоги прямо узгоджувались із системою оплати праці медичних працівників. Точ­ніше, реформа має охопити не тільки відносини між стороною, що фінансує, і лікувально-профілактичною установою, а й доведення конкретних економічних стимулів до конкретного медичного праців­ника, що неможливо без взаємозалежності нових методів оплати ме­дичної допомоги й системи наймання та оплати праці в охороні здо­ров'я. Упровадження нових методів оплати медичної допомоги ха­рактеризується використанням принципу взаємозв'язку повноти фінансування (порівняно з узгодженою ставкою оплати) із результа­тами оцінки якості медичної допомоги. При цьому ставки оплати послуг визначені для послуг очікуваної (стандартної") якості, тому в разі виявлення невідповідності фактичної якості очікуваній ставка оплати зменшується. Цю систему можна назвати системою закріп­лення за надавачем фінансових ризиків за відхилення якості послуг.

Ефективність кожного методу оплати в конкретних умовах впровадження і використання має оцінюватися шляхом організова­ного моніторингу. Оскільки практичне спостереження підтверджує, що будь-яка одиниця оплати виступає у формі інструменту концент­рації інтересів і стимулів, потрібно здійснювати постійний моніто­ринг, аналіз і оцінку виявлених несприятливих тенденцій у зміні по­ведінки надавача медичних послуг. Моніторинг припускає розробку і застосування системи показників та індикаторів, що підтверджу­ють або спростовують появу, наявність і зникнення значущих харак-

теристик поведінки надавачів медичної допомоги. Ці показники за допомогою аналітичного інструментарію дають змогу виявити не тільки теоретичні, а й практичні наслідки заміни попереднього мето­ду оплати медичної допомоги новим.

Отже, недостатньо вибрати ефективний метод оплати медич­ної допомоги, потрібно здійснювати постійний моніторинг і оцінку результатів його дії. Навіть переваги окремого методу оплати можуть перетворитись на недоліки і, як наслідок, посилити дію витратного механізму. Наприклад, введення оплати за закінчений випадок ліку­вання у денному стаціонарі, розгорнутому в поліклініці, може при­звести до того, що поліклініки будуть переміщати обсяги амбулатор­ної допомоги в такі стаціонари. Замість очікуваної економії для сис­теми загалом виникають додаткові витрати. Якщо вказані чинники своєчасно виявити, то їм можна протидіяти, плануючи обсяги допо­моги в денних стаціонарах, пов'язуючи їх з іншими видами діяль­ності поліклініки. Постійний моніторинг практичного використання нових методів оплати дасть змогу розвинути поки що дуже слабкі навички прогнозування медико-організаційнихі фінансових наслідків упровадження нових методів оплати медичної допомоги.

Таким чином, реальне управління методами оплати надавачів медичних послуг полягає в розробці і використанні заходів, інстру­ментів і показників, що перешкоджають прояву і розвитку негатив­них характеристик кожного методу оплати та формують гнучкі відно­сини між суб'єктами охорони здоров'я. Як це не парадоксально, чим більше та чи інша система спирається на ринкові механізми в галузі фінансування і надання медичних послуг, тим більший контроль, як виявляється, мають здійснювати уряди через свої регулюючі органи. Для будь-якої системи оплати найважливішими елементами є також етика і соціальні зобов'язання лікаря.

Однак якими б не були за своєю суттю системи оплати, їх ефек­тивність для проведення реформи, зрештою, залежить від здійснен­ня інших реформ і від нарощування відповідного інституційного по­тенціалу.

Рекомендовані основні передумови оптимізації всієї системи оплати медичної допомоги забезпечують комплексний підхід до ви­бору системи оплати надавачів медичних послуг, який створює сти­мули для ефективного використання ресурсів, спонукає застосовува­ти ринкові механізми, працювати систему загалом і всі її ланки, зок­рема на кінцеві результати - поліпшення стану здоров'я населення, захист від фінансового ризику на випадок захворювання, публічну задоволеність - та чітко взаємопов"язує оплату надавачів медичних послуг з результатами діяльності системи охорони здоров'я (рис. 8.3).

Таким чином, у сучасних соціально-економічних умовах в Ук­раїні найбільш раціональним методом, що створює стимули для оп­тимізації обсягів і структури стаціонарної допомоги, є метод глобаль­ного бюджету.

Рис 8.3. Взаємозв 'язок між оплатою надавачів медичних послуг і результатами діяльності системи охорони здоров'я

У міру накопичення управлінської інформації про структуру суспільних потреб щодо різних видів медичної допомоги, диферен­ційованого обліку витрат, розробки та впровадження адекватного інформаційного забезпечення будуть створені умови для доповнен­ня його методом клініко-статистичних груп з метою оцінки і узго­дження загального обсягу допомоги, що надається в рамках глобаль­ного бюджету, а потім і переходу до оплати за випадок стаціонарного лікування на основі клініко-статистичних груп.

Вибір методу оплати первинної медико-санітарної допомоги має забезпечити внутрішні економічні стимули, які гарантують інтен­сивність, ефективність і якість медичної допомоги (на основі дока­зового підходу). З погляду поставлених перед системою охорони здо­ров'я цілей фінансування первинної медико-санітарної допомоги в Україні поособовим методом за моделлю часткового фондотриман-ня та поєднання його з іншими методами за певні пріоритетні ме­дичні послуги є найбільш прийнятним.