Российской Федерации, ВУ № 0242045, выдан 17.11.2014г. УФМС

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

России по Санкт-Петербургу и Ленинградской обл. действителен до

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

Г.

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Ленинградская область, г. Сосновый Бор

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Трудоустроена лаборантом МБОУ «СОШ №9 им. В.И. Некрасова, по

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

Трудовому договору № 233 от 11.01.2016г.

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

Юридический адрес: 188541, Ленинградская область, г. Сосновый Бор,

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

Липовский проезд, 13. тел. 8-813-69-3-55-97

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку нет

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

Нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да, тетя - Федотова Екатерина Дмитриевна

Гражданка РФ, Ленинградская область, г. Сосновый Бор,

Ул. Ленинградская 6-30, тел. 8-813-69-2-44-12

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства единолично

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения

У родственников

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств в течение определенного периода

по программе ипотечного кредитования нет

за счет средств иных источников нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) нет

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 188540

Ленинградская область, г. Сосновый Бор, ул. Ленинградская 6-30

Тел. 8-813-69-2-44-12, м.т. 950-044-81-12

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Ленинградской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
	(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего решение)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление		направляется в
	(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа ФМС России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Заявление
	(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)
об участии
	(фамилия и инициалы заявителя)
в
	(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

	Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России:

	(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)
	члены семьи заявителя:

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
	Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
	ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)		(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

	С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

	(согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)
	Подпись		Дата