Методи оплати стаціонарних послуг у деяких країнах Центральної і Східної Європи та СНД
| Країна | Постатейний бюджет | Подобова оплата | Оплата за випадок | Глобальний бюджет | Поособова оплата |
| Албанія | Використовується | ||||
| Азербайджан | Використовується |
| -Болгарія | Складається | Складається | |||
| Боснія і Герцеговина | Складається | ||||
| Вірменія | Використовується | Складається | |||
| Грузія | Використовується | ||||
| Естонія | Використовується | ||||
| Казахстан | Використовується | Використовується | |||
| Киргизія | Використовується | Використовується | |||
| Латвія | Використовується | Складається | |||
| Литва | Використовується | ||||
| Молдова | Використовується | ||||
| Польща | Використовується | Складається | |||
| Росія | Використовується | Використовується | Використовується | Використовується | |
| Румунія | Складається | ||||
| Словаччина | Використовується | ||||
| Словенія | Використовується | ||||
| Таджикистан | Використовується | ||||
| Туреччина | Використовується | ||||
| Туркменія | Використовується | Використовується | |||
| Угорщина | Використовується | ||||
| Узбекистан | Використовується | ||||
| Україна | Використовується | ||||
| Хорватія | Використовується | Складається | |||
| Чехословач-чина | Використовується | Використовується |
8.3.1. Бюджет за статтями витрат
Бюджет за статтями витрат (заробітна плата, медикаменти, обладнання тощо) був загальноприйнятим методом розподілу бюджету між закладами охорони здоров'я в моделі Семашко, тобто в усіх країнах Центральної і Східної Європи та країнах СНД. Зараз він перс-
важно використовується для фінансування лікарень у деяких країнах. Основна мета цього методу - контролювати витрати, зокрема ті, що стосуються штагу і певною мірою запобігати наслідкам, спричиненим пскомпсгешністю керівництва на місцях.
Такий метод оплати зазвичай передбачає обмежену можливість щодо перерозподілу ресурсів між статтями витрат, тому створює сти-м\лн якомога повніше викорисіати річну суму бюджету. Величина бюджеі} базхпься на нормативах, але. як правило, визначається на історичній основі (минулорічний бюджет, можливо, з поправкою на інфляцію) У складних економічних умовах бюджет визначається реально можливим та політично необхідним (табл. 8.8).
Таблиця 8 8 за статтями витрат: поліція та перспективи
| Фондотримач | Медична установа | Пацієнт |
| • Скорочує фінансовий ризик до | • Контролює витрати згідно | • Отримує послуги низької |
| мінімуму контролюючи статті | зі статтями | якості та недостатньої |
| бюджету | • Брак гнучкості в | КІЛЬКОСТІ |
| • Відповідає за встановлення | управлінні бюджетом | • Вимушений платити за ту |
| бюджету для кожної установи | • Обмежує обсяг надання | медичну допомогу, яка не |
| • Контролює загальні види | послуг або надає послуги | фінансується певним |
| діяльності всіх установ | низької якості при | |
| • Ризикує отримати низьку | недостатньому бюджеті | • Не повністю задовольняє |
| якість обслуговування | свої індивідуальні потреби |
ГакиГі метод забезпечує стимули щодо повного витрачання бюджсіч кожної статті, однак не створює їх щодо ефективного вико-рисіанпя бюджету (базується на планових нормах, невисокій зарплаті працівників), скорочення зайвих потужностей, уважного та чуйного ставлення до пацієнтів та надання якісних медичних послуг.
Посіагеґшиіі бюджет, особливо коли він прив'язаний до вхідних ресурсів, виявляв тенденцію до запобігання зменшенню надлишкових ресурсів (приміщення і персонал), що характерно для більшості країн Східної Європи та колишнього СРСР. Жорсткі постатей пі бюджети заохочують адміністрацію закладу (і окремих на-давачів) знаходити інші джерела фінансування і професійної само-реалізації. однак природна управлінська схильність конкурувати й розширюватись обмежується. Якщо вона не знаходить свій природний спосіб реалі запік то виражається в патологічний (або принаймні) небажаний спосіб. Це частково пояснює поширене використання неофіційних платежів у Східній Європі та СНД серед лікарів і корумповане поводження управлінців (табл. 8.9).
| ---- 1--------- | ||||
| Законодавчі | Висновки для | |||
| рамки і | управління | Умови для успіху | Переваги | Недоліки |
| механізми щодо | (фондотримача) | |||
| Визначених | Необхідні | Потрібні | Дає змогу | • Брак гнучкості |
| - планових норм, | а) централізовані інформаційні сис- | механізми - пристосування, | проводити суворий | в пристосуванні до конкрет- |
| -розмірів за- | теми | для | централізо- | них умов |
| робітних плат | - статистичного | вирівнювання | ваний конт- | • Немає прямих |
| та інших вип- | управління (стан | неефектив- | роль, якщо | стимулів для |
| лат, | здоров'я, штатна | ності, | управлінські | підвищення |
| - щорічного (що- | та позаштатна | - спостереження | навички на | ефективності |
| квартального) | інфраструктура), | та | рівні устано- | та продуктив- |
| розподілу бю- | - фінансового уп- | стимулювання | ви недостат- | ності |
| джету за стат- | равління (витрати | продуктив- | ні | • Низька якість |
| тями витрат | на кожний тип | ності, | Передбачу- | послуг |
| Встановлення | вкладень, | - спостереження | вані бюдже- | • Брак стимулів |
| - централізова- | заробітна плата, | та поліпшення | ти та витра- | розвивати |
| ної інформа- | капіталовкла- | ЯКОСТІ, | ти | СППОМПЖМОРТІ |
| ційної системи, - програми за- | дення), б) потужності для | - доступу до додаткових дже- | ^*і і|^^милчми^* 11 управління на рівні установи | |
| безпечення ЯКОСТІ, | контролю витрат установ за кожною | рел фінансування, | • Тенденціядо лтолпоииа | |
| - механізму спостереження за | статтею витрат, в) спроможності | - визначення бюджетних | високого рівня 1Н (ЬОЗСЮ V КТУ 0 И | |
| фактичними | -оцінити та пере- | пріоритетів | іпчу^ии і улу п і у уп | |
| витратами згід- | глянути бюджет | згідно з типами | ||
| но зі статями | для кожної уста- | програм та ре- | ||
| бюджету | нови, | гіонів 1 ВІДПО- | ||
| - визначати пріори- | ВІДНИХ комбі- | |||
| тети для кожного | націй ресурсів | |||
| географічного ре- | для них | |||
| гіону чи установи | - |
8.3.2. Загальний бюджет
Загальний бюджет являє собою заздалегідь закріплену суму для покриття витрат за певний проміжок часу. Історично він базується на виділенні коштів відповідно до бюджету лікарні в попередні роки з урахуванням інфляції і вартості нових технологій і обладнання. Такий бюджет виділяється відповідно до загальної потреби медичного закладу, що дає керівництву лікарні певний ступінь свободи в розподілі і використанні виділених коштів.
На національному та регіональних рівнях - це встановлений в адміністративному порядку рівень сумарних втрат на охорону здоров'я. Основною метою загального бюджету є контроль збільшення витрат і підвищення ефективності, що припускає гнучкість у використанні ресурсів у межах бюджету (табл. 8.10). Частіше цей метод фінансування застосовується в системі єдиного платника, якщо ж
платників багато, запровадження загального бюджету стає значно складнішим.
Таблиця 810 Загальний бюджет: позиція та перспективи
| Фондотримач | Медична установа | Пацієнт |
| • Скорочує фінан- | • Несе повний фінансовий | • Отримує послуги в обсязі та якості |
| совий ризик до | ризик якщо бюджет | залежно від величини бюджету |
| мінімуму | строго виконується | • Не повністю задовольняє свої індиві- |
| • Ризикує отрима- | • Обмежує обсяг надання | дуальні потреби (розподіл бюджету здій- |
| ти низьку якість | послуг або надає послуги | снюється не згідно з вимогами ринку) |
| обслуговування | низької якості при | • Участь громадськості у комісії з |
| недостатньому бюджеті | розподілу бюджету дає змогу вирішувати | |
| питання стосовно пацієнтів |
Розробка загального бюджету включає: встановлення обсягу бюджету (населення, тиші послуг, що охоплюються); визначення принципових моментів у формулі розподілу бюджету між установами, групами надавачів та встановлення правил оплати капітальних та експлуатаційних витрат. Застосування глобального бюджету може бути ефективним, якщо буде ?бережено належний бюджетний тиск (жорсткий чи м'який фінансовий план) та механізм регулярного накопичення і оцінки даних щодо якості послуг, визначено відповідальних осіб га окреслено шляхи проведення такої оцінки.
Такий метод оплати широко застосовується в європейських країнах. Щорічний бюджет затверджується після спільного вивчення страховим фондом і місцевою владою минулорічного кошторису витрат лікарні ? урахуванням темпів інфляції і пропозицій щодо розвитку лікарні. Ст раховим фондам відомі кількість своїх клієнтів, пролікованих \ лікарні за минулий рік, і приблизний обсяг та вартість отриманих ними медичних послуг. Фонди в такий спосіб планують свої виграш з оплати лікарень на майбутній рік. У Голландії муніципальні лікарні з 1984 р. працюють на фіксованому річному плановому бюджеті, що обов'язково у згоджується на переговорах із "третьою стороною" - страховими компаніями. Нині в цій країні використовується принцип "функціонального бюджетування", який передбачає розрахунок річного бюджету стаціонару залежно від чотирьох складників: а) стану матеріально-технічної бази (залежить від стану будівель, обладнання тощо, включаючи розмір амортизаційних відрахувань, капіталовкладення і відсотки за позиками банку); б) фіксованого складника (залежить від кількості населення, яке обслуговує певна лікарня); в) напівфіксованого складника (залежить від параметрів
потужності лікарні - кількості ліжок і вузьких спеціалістів; г) змінної складової (залежить від параметрів продуктивності - обсягу наданих послуг - кількості ліжко-днів, візитів до вузьких спеціалістів, ліжко-днів у денних стаціонарах, госпіталізацій). Окремо встановлюються і затверджуються Національним органом з тарифів ціни на високо-вартісні види стаціонарного лікування. При цьому необхідно зазначити, що для введення такої системи оплати стаціонарів був відведений певний час. Роль уряду зводиться до будівництва нових лікарень і їх оснащення сучасним устаткуванням.
Проте розвинуті країни перейшли на фінансування методом глобального бюджету після глибокого аналізу потреб населення в різноманітних видах стаціонарної допомоги, що стало можливим у результаті раніше застосовуваної оплати за гонорарним принципом. Щоб ефективно використовувати метод глобального бюджету, необхідно знати обгрунтовану потребу в стаціонарній допомозі за профілями, складністю, інтенсивністю, а також резерви пропускної спроможності стаціонарів.
Фінансування стаціонарів за методом глобального бюджету дає можливість матеріального заохочення лікарень, які при меншій ефективності обслуговування пацієнтів відрізняються більш інтенсивним використанням наявних ресурсів і зменшення фінансування тих, для яких при вищій ефективності характерне неповне використання ресурсів. У разі бюджетного фінансування надавач медичних послуг зацікавлений у стримуванні витрат, а це може призвести до спроб економії за рахунок зменшення використання дорогих ліків, заміни дорогих методів лікування на дешевші, проте менш ефективні тощо. Для розв'язання цієї проблеми розмір бюджету має бути таким, щоб зберегти можливості щодо його коригування залежно від реальних потреб, а не розрахункового рівня захворюваності, передбачати забезпечення якості та конкуренції.
Фінансування стаціонарів за методом глобального бюджету створює стаціонарам певні стимули для оптимізації обсягів і структури стаціонарної допомоги (табл. 8.11). Жорсткість вимог фінансуючої сторони до обгрунтованості госпіталізації сприяє формуванню у стаціонарів мотивації до об'єктивної оцінки направлень поліклінік та лікарів загальної практики, відмови від випадків, що не потребують госпіталізації, створенню стаціонарозаміщуючих форм медичної допомоги та пошуку форм кооперації з надавачами амбулаторної допомоги.
Таблиця 8.11 Основні характеристики загального бюджету
| Законодавчі рамки і | Висновки для управління (для | Умови досягнення успіху | Переваги | Недоліки |
| механізми | фондотримача) | |||
| • Оформлення | Необхідні | • Пристосування до | • Передба- | • Низька |
| організації що | - порівняльна | вирівнювання не- | чувані бю- | ЯКІСТЬ |
| займається | інформація щодо | ефективності | джети та | послуг |
| бюджетом та | витрат різних | • Спостереження та | витрати | • Нормува |
| вибір и членів | установ | стимулювання про- | • Дає змогу | ння по- |
| • Встановлення | - періодичні спо- | дуктивності | використо- | слуг |
| формули бю- | стереження за | • Спостереження за | вувати | • Штучний |
| джету (ЦІНИ, | витратами в рам- | поліпшенням якості | стимули | рівень |
| послуги, що на- | ках бюджету | • Доступ до додатко- | для поліп- | витрат |
| даються, насе- | - адміністративні | вих джерел фінансу- | шення | |
| лення, що охоп- | системи для ви- | вання | ефектив- | |
| люється, за- | конання бюджету | • Суворе дотримання | ності | |
| діяні ресурси) | Складність управ- | бюджету | • Відносно | |
| • Визначення | ління підвищу- | • Чутливість до потреб | низькі | |
| джерел фінан- | ється з усклад- | пацієнтів | адміні- | |
| сування | ненням формули | *• Автономія управлін- | стративні | |
| • Дотримання | бюджету | ня | витрати | |
| бюджету | • Відповідні потуж- | • Можли- | ||
| (штрафи, | ності | вість дета- | ||
| винагороди) | • Створення інформа- | лізації ви- | ||
| • Забезпечення | ційної бази (класи- | користан- | ||
| доступу пацієн- | фікація діагнозів, | ня потуж- | ||
| тів до послуг, | процедур вартість | ностей, що | ||
| що не фінан- | лікування) | ВИВІЛЬНЯ- | ||
| суються | • Система контролю | ЮТЬСЯ | ||
| бюджетом | обґрунтованості | |||
| • Автономія ме- | госпіталізації | |||
| дичних закладів |
8.3.3. Оплата послуг стаціонарів за кількістю фактичних ліжко-днів
Оплата відповідно до кількісті днів перебування в лікарні є традиційною формою та до цього часу найбільш поширеним методом оплати стаціонарної допомоги, що базується на визначенні середньої вартості 1 ліжко-дня. Оплата включає всі послуги і витрати за 1 день лікування пацієнта.
Розмір оплати є предметом домовленості між лікарнею та фон-дотримачем і не залежить від змісту лікування (може відрізнятися залежно від лікарні). При цьому весь видатковий бюджет лікарні ділиться на загальну кількість днів, проведених пацієнтами в стаціонарі протягом року. Такий порядок оплати спрощує оформлення рахунків. Лікарня повідомляє кожному страховому фонду кількість його клієнтів, що підлягали госпіталізації, кількість ліжко-днів, проведених пацієнтом у лікарні, і загальну суму витрат, які необхідно ком-
пенсувати, обчислених на підставі вартості одного ліжко-дня в такій лікарні. Страхові фонди при цьому не пов"язані з детальним урахуванням витрат за кожного хворого і можуть оплачувати рахунки лікарень з мінімальними власними адміністративними витратами (табл. 8.12).
Таблиця 8 12