О проведении досрочного голосования

Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка № ____

	фио		,

составили настоящий акт о том, что ____________ с _______ по _______

дата и время голосования

_____________________________________________________________

указать место голосования

провели досрочное голосование, получив для досрочного голосования избирательные бюллетени в количестве:

____________________________________________________________ ,

число цифрами и прописью

в присутствии лиц, перечисленных в части 5 статьи 29 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации».

Количество избирателей, получивших избирательные бюллетени для участия в досрочном голосовании, ________________________ .

Возвращены неиспользованные избирательные бюллетени в количестве:_____________________________________________ .

число цифрами и прописью

Члены участковой

избирательной комиссии:

	подпись	инициалы, фамилия

При проведении досрочного голосования присутствовали:

	подпись	инициалы, фамилия

«_____» _______________ 2011 года

В участковую избирательную комиссию избирательного участка № ___ от _________________________________, фамилия, имя, отчество ______________________ года рождения, паспорт ___________________________ , серия, номер проживающего (ей) по адресу: _________ ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем что я не могу прибыть в помещение для голосования

по причине ________________________________ , прошу предоставить

указать причину

мне возможность проголосовать вне помещения для голосования.


дата		время		подпись

Избирательный бюллетень для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва получил(а):


дата		время		подпись

Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии:


инициалы, фамилия		подпись		инициалы, фамилия		подпись

Переносной ящик для голосования № ____ .

Примечание. На заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

__________________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

Участковая избирательная комиссия избирательного участка №______

________

почтовый адрес, телефон

РЕЕСТР

заявлений (устных обращений) избирателей о предоставлении им возможности проголосовать
вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявле-ния (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии

«____» ___________________ 2011 года

Председатель участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия