Нарушения зрения при различных заболеваниях зрительной системы

Классификация детей с нарушением зрения

Одним из условий качественного обучения, воспитания, развития, абилитации и реабалитации является точное понимание специалистами особенностей состояния зрительных функций каждого ребенка и их учет в системе всех видов психолого-педагогического воздействия.

Существует несколько видов классификаций нарушений зрения. В медицине принята клиническая классификация, основанная на степени остроты зрения, времени появления или причине глазной патологии.

Классификация нарушения в зависимости от остроты зрения

В качестве основной в медицине используется классификация нарушений зрения в зависимости от способности человека видеть.

1. Слепота. Присуще полное отсутствие зрительных ощущений или остаточное зрение. При ношении очков отмечается максимальная острота зрения - 0,04 или только способность к светоощущению.

2. Абсолютная или тотальная слепота. Характерно полное отсутствие зрительных ощущений или наличие светоощущения, форменное зрение с остротой от 0,005 до 0,04.

3. Слабовидящая слепота. Острота зрения от 0,05 до 0,2. При таком зрении глаза выполняют свою информативную функцию.

Классификация нарушений зрения в зависимости от времени появления дефекта

В зависимости от времени появления дефекта в офтальмологии выделяется следующая классификация нарушений зрения:

· Слепорожденные. К ним относятся все рожденные с абсолютной слепотой или же ослепшие до возраста 3 лет;

· Ослепшие. Это люди, утратившие способность видеть в возрасте более 3-х лет.

В основе данной классификации нарушений зрения лежит наличие частичного или полностью отсутствующего представления об окружающем мире.

Нарушения зрения при различных заболеваниях зрительной системы

Существует классификация видов нарушения зрительной функциив зависимости от причин появления дефекта:

· Расстройство рефракции. В этом случае изображение предмета не фокусируется четко перед сетчаткой;

· Расстройство аккомодации. Это неспособность четко рассмотреть все предметы, находящиеся на различном удалении;

· Расстройство периферического зрения. Отсутствует четкое изображение предметов, находящихся в движении или по бокам от глаз;

· Расстройство адаптационной способности глаз. Ухудшение зрение при изменении освещения.

Данная спецификация нарушений зрения основывается на изменении способности человека видеть, но не при полном ее отсутствии.

В тифлопедагогике используется клинико-педагогическая классификация, предложенная Денискиной Венерой Закировной.

Категория детей c нарушением зрения весьма разнообразна и неоднородна. По степени нарушения зрения и зрительным возможностям она включает следующие подкатегории:

I. Слепые дети. По остроте зрения это дети с остротой зрения от 0 (0%) до 0,04 (4%) на лучше видящем глазу с коррекцией очками. В подкатегорию «Слепые или незрячие» входят также дети с более высокой остротой зрения (вплоть до 1, т.е. 100%), у которых границы поля зрения сужены до 10–15 градусов или до точки фиксации. Такие дети являются практически слепыми, так как в познавательной и ориентировочной деятельности они весьма ограниченно могут использовать зрение. Таким образом, острота зрения не является единственным критерием слепоты.

• Тотально или абсолютно слепые. При абсолютной слепоте на оба глаза полностью отсутствуют зрительные ощущения (таких примерно 4%)

• Слепые дети со светоощущением. Эти дети видят только свет, то есть отличают свет от тьмы.

• Слепые дети, у которых имеется светоощущение и цветоощущение, то есть они отличают не только свет от тьмы, но и различают цвета.

• Слепые дети, у которых имеются тысячные доли от нормальной остроты зрения (примерно от 0,005 до 0,009). Видят движения руки перед лицом, на очень близком расстоянии может различать цвета, контуры, силуэты предметов.

• Слепые с форменным (предметным) остаточным зрением. К этой группе относятся дети, острота зрения которых варьируется в пределах 0,01 – 0,04.

II. Слабовидящие дети. К этой подкатегории относятся дети с остротой зрения от 0,05 (5%) до 0,4 (40%) на лучше видящем глазу с коррекцией очками.

• Слабовидящие дети с остротой зрения в пределах от 0,05 до 0,09 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (высокая степень).

• Слабовидящие дети с остротой зрения от 0,1 до 0,2 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (средняя степень).

Слабовидящие дети с остротой зрения от 0,3 до 0,4 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (низкая степень).

III. Дети с пониженным зрением или дети с пограничным зрением между слабовидением и нормой, то есть дети с остротой зрения от 0,5 (50%) до 0,8 (80%) на лучше видящем глазу с коррекцией.

Дети с остротой зрения 0,9 – 1,0 (90% – 100%) относятся к категории «нормально видящие» и здесь не рассматриваются.

Заметим, в некоторых номенклатурных документах последнее время все чаще термин «слепые» заменяется термином «незрячие», то есть эти слова используются как равнозначные, но иногда возникает путаница, так как во Всероссийском обществе слепых незрячими справедливо называют всех инвалидов I и II группы по зрению. Большинство инвалидов по зрению II группы относятся к подкатегории «слабовидящие», и их действительно можно отнести к незрячим, так как они зрячими не являются.

Всех детей с патологией зрения с учетом остроты и поля зрения, а также по органическим и функциональным причинам его нарушения, еще принято делить на три группы:

I. Слепые (см. выше).

II. Слабовидящие (см. выше).

III. Дети с функциональными нарушениями зрения (относятся к слабовидящим обычно).

Как известно, причинами нарушения зрения могут быть органические и/или функциональные поражения зрительного анализатора. Дети, входящие в I («слепые») и II («слабовидящие») подкатегории, страдают только органическими или органическими и функциональными нарушениями зрительного анализатора. Их зрение, как правило, можно улучшить незначительно либо вовсе невозможно. Если у ребенка имеются только функциональные нарушения зрения, то чаще всего зрительные функции его глаз (прежде всего остроту зрения) можно восстановить путем лечения. По остроте зрения (особенно в период лечения) эти дети оказываются чаще всего в подкатегории «Дети с пониженным зрением», то есть с пограничным зрением между слабовидением и нормой. Большую часть детей с функциональными нарушениями составляют дети с амблиопией и косоглазием.

Охарактеризуем каждую из названных групп.

У слепых детей наиболее резко выражена степень нарушения основных зрительных функций (остроты и поля зрения, световой чувствительности, цветоразличения, характера зрения). Глубокое снижение остроты зрения делает невозможным или весьма ограниченным зрительное восприятие. В тифлопедагогической практике обучения, воспитания, развития и (ре)абилитации слепых детей по степени нарушения остроты зрения целесообразно подразделять на следующие группы:

1. Тотально или абсолютно слепые. При абсолютной слепоте на оба глаза полностью отсутствуют зрительные ощущения.

2. Слепые дети со светоощущением. Эти дети видят только свет, то есть отличают свет от тьмы. При этом дети, у которых светоощущение с правильной проекцией, могут правильно показать направление света, а дети, у которых светоощущение с неправильной проекцией, не могут указать, откуда падает свет.

3. Слепые дети, у которых имеется светоощущение и цветоощущение, то есть они отличают не только свет от тьмы, но и различают цвета.

4. Слепые дети, у которых имеются тысячные доли от нормальной остроты зрения (примерно от 0,005 до 0,009). При таком зрении в комфортных условиях человек видит движения руки перед лицом, на очень близком расстоянии может различать цвета, контуры, силуэты предметов. В медицинских картах такая острота зрения фиксируется как 0,005 или движения руки перед лицом.

Для обучения первых четырех групп используются методы, основанные на использовании сохранных анализаторов (осязание и слух – тактильно-слуховая основа обучения).

5. Слепые с форменным (предметным) остаточным зрением. К этой группе относятся дети, острота зрения которых варьируется в пределах 0,01 – 0,04. В тифло литературе ранее их называли частично видящими или частично зрячими (см., например, работы М.И. Земцовой, А.Г. Литвака, Л.И. Солнцевой). Несмотря на то, что у этих детей имеется форменное зрение, в познавательной и учебной деятельности (особенно связанной с письмом и чтением) ведущими для них являются осязательное и слуховое восприятие, а зрительное восприятие является вспомогательным способом ориентировки, контроля своих действий и получения информации (тактильно-слухо-зрительная основа обучения).

Остаточное зрение характеризуется разнообразием проявления нарушений зрительных функций, изменчивостью и неустойчивостью их параметров, повышенной утомляемостью зрения. Остаточное зрение не позволяет детям полноценно развиваться, опираясь преимущественно на дефектное зрение, то есть этого зрения недостаточно для того, чтобы пользоваться им для выполнения работ, требующих систематического участия зрения. Некоторые дети с остаточным зрением могут лишь непродолжительное время читать на близком расстоянии крупный шрифт, что не позволяет им получить полноценное образование, используя при обучении только плоский шрифт. Именно поэтому слепые дети с остаточным зрением в познавательной деятельности, как и все дети подкатегории «Слепые», должны опираться в первую очередь на сохранные анализаторы (осязание, слух и др.), а их зрение должно выполнять вспомогательную роль. Отсюда следует, что в процессе их обучения следует использовать специальную систему для письма и чтения рельефно-точечным шрифтом Брайля. Большую ошибку допускают родители и даже, к сожалению, педагоги, когда при обучении слепых с остаточным зрением используют не рельефно-точечную систему Брайля, а плоский шрифт.

Приведенная градация слепых детей на группы очень важна для рациональной организации дифференцированной абилитационной или реабилитационной работы с этой подкатегорией детей с нарушением зрения. Например, ребенка, имеющего светоощущение с правильной проекцией, надо специально учить использовать эту особенность зрения при самостоятельном передвижении в пространстве. Так, двигаясь по коридору вдоль стены, по чередованию светлых и темных полос (соответственно окон и проемов между ними) с таким зрением можно научиться достаточно легко в светлое время суток находить двери помещений, расположенных на противоположной стороне коридора. Для этого незрячему, имеющему светоощущение с правильной проекцией, необходимо только запомнить, напротив какого окна (светлого пятна) находится то или иное помещение (класс, кабинет и др.). Если ребенок видит не только свет, но и имеет цветоощущение, то его сначала необходимо научить дифференцировать различные светлоты (темнее, светлее) и цвета, а затем использовать эту возможность его зрения при ориентировке в пространстве. Например, на улице, видя только серую и зеленую полосы, он может научиться даже с помощью такого незначительного зрения отличать газон от тротуара, а на светлом кухонном столе (светло-серого, белого, светло-бежевого и т.п. цветов) зрительно выделять посуду контрастного по отношению к светлому, но насыщенного цвета (например, красного, синего, зеленого).

По степени зрительных нарушений подкатегорию «Слабовидящие дети» тоже целесообразно делить на группы:

1. Слабовидящие дети с остротой зрения в пределах от 0,05 до 0,09 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (зрительно-слухо-тактильная основа обучения).

2. Слабовидящие дети с остротой зрения от 0,1 до 0,2 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (зрительно-слуховая основа обучения).

3. Слабовидящие дети с остротой зрения от 0,3 до 0,4 с коррекцией очками на лучше видящем глазу (зрительно-слуховая основа обучения).

У слабовидящих детей первой группы, как правило, отмечаются сложные нарушения зрительных функций. Наряду со снижением остроты зрения у них сужено поле зрения, нарушено пространственное зрение. Все это затрудняет зрительное восприятие окружающего мира, в том числе и учебного материала. Они нуждаются в соблюдении регламентированной зрительной нагрузки, а также в мероприятиях по охране и рациональному использованию неполноценного зрения. При обучении этих детей необходимо использовать систему специальных технических и оптических средств (различные лупы, бинокли, монокли и др.) и опираться на возможности сохранных анализаторов с целью коррекции и компенсации нарушенных и недоразвитых зрительных функций.

Слабовидящие дети второй группы по состоянию своего зрения, как и дети первой группы, относятся к инвалидам, хотя острота зрения у них выше. Именно поэтому во многих литературных источниках по тифлологии зрение до 0,2 (например, см. работы А.Г. Литвака) обозначается как «медицинское слабовидение». В целом, учиться с использованием плоскостного способа письма и чтения им легче, чем детям первой группы. Однако и среди них есть дети (это связано с состоянием зрительных функций), которые нуждаются в повышенном внимании педагогов. Например, если у ребенка имеется сочетание таких клинических форм зрительной патологии, как дальнозоркость высокой степени, частичная атрофия зрительного нерва с концентрическим сужением поля зрения и при этом он страдает светобоязнью, то многие виды учебной и бытовой деятельности, связанной с использованием зрения, вызывают у него очень большие проблемы. Так, при чтении и письме по причине нарушения периферического зрения он нуждается в хорошем освещении, но в таком, которое освещало бы только рабочую поверхность, но ни в коем случае не светило в глаза. Кроме того, для работы вблизи такому ребенку нужны очки для близи, а для передвижения и списывания с доски – очки для дали.

Слабовидящие дети третьей группы инвалидами пока не признаются, хотя для их успешного обучения, воспитания и развития также необходимо соблюдать определенные офтальмо-гигиенические рекомендации и требования, применять специальные технические средства и методики. Именно поэтому в соответствии с инструкцией от 1974 г. по приему детей в специальные общеобразовательные школы-интернаты (школы) для слабовидящих в эти учреждения принимались дети с остротой зрения до 0,4. Эта верхняя граница слабовидения соответствует международным нормам признания детской инвалидности. Поэтому, несмотря на то, что границы инвалидности по зрению в России ниже, чем на Западе, тем не менее, в соответствии с нормативными документами государством признавалась и признается необходимость специальной педагогической, психологической и медицинской поддержки этой группы детей.

Кроме того, в соответствии с инструктивным письмом Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации за №48 от 04.09.1997 г. при прогрессирующих или часто рецидивирующих заболеваниях, а также при наличии астенопических явлений, возникающих при чтении и письме на близком расстоянии, в школы слабовидящих принимаются дети и с более высокой остротой зрения, чем 0,4.

Это вызвано необходимостью педагогической поддержки детей с нарушением зрения, относящихся уже к подкатегории «Дети со сниженным зрением». Заметим, что дети этой подкатегории могут получить поддержку и в классах охраны зрения, сеть которых все более расширяется и функционирует при массовых школах, а также при специальных (коррекционных) школах всех видов за исключением школ III-IV видов, так как эти последние изначально предназначены для детей с нарушением зрения, а сохранение зрения учащихся является одной из задач этих школ.

Как отмечалось выше, большую часть детей с функциональными нарушениями зрения составляют дети с амблиопией и косоглазием (см. работы А.Н. Гнеушевой, Л.И. Григорян, В.П. Жохова и др.). Напомним, что под амблиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которых являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Термин «косоглазие» объединяет различные по происхождению и локализации поражения зрительной и глазодвигательной систем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение глазного яблока. Амблиопия и косоглазие, обусловливая снижения остроты зрения и других зрительных функций, неизбежно становятся причиной возникновения зрительной депривации (недостаточного удовлетворения зрительной потребности). У подавляющего большинства детей с амблиопией и косоглазием зрение поддается восстановлению за счет специально организованного лечения в условиях специального компенсирующего или коррекционного образовательного учреждения либо в кабинете охраны зрения при поликлинике. Специалисты этих учреждений призваны заниматься не только лечебной работой, направленной на восстановление зрения детей, но и корригировать (предупреждать и преодолевать) вторичные отклонения в их развитии, возникающие в период зрительной патологии.

Причины нарушения зрения:

• Органические

• Врожденные (92% - слабовидящих, 88% - слепых)

• Приобретенные

• Функциональные

• Наследственные нарушения (глаукома, АЗН, миопия)

• Генетические факторы (нарушение обмена веществ – альбинизм, нарушение глазного яблока – анофтальм, микрофтальм, катаракта, патология сетчатки)

• Внешние и внутренние воздействия