СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Преподаватель Маркова Мария Анатольевна

История болезни

Студентка Алексеева М.В. МЛ-307

Преподаватель Маркова Мария Анатольевна

Москва 2016

Общие сведения

Ф.И.О. Щербакова Галина Николаевна
Возраст: 65 лет
Профессия: воспитатель, в настоящее время пенсионер
Адрес: г.Москва, Юго-Западный административный округ, Ясногорская ул., дом № 13, корпус № 2, кВ. 408
Дата госпитализации: (17:34) 20 марта 2016 года

ЖАЛОБЫ

Основные:

· Интенсивная, сжимающая, жгучая, загрудинная боль, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку. Боль возникла при незначительной физической нагрузке, длительностью более 30 минут, слабо купировалась изокетом.

· Жар, головные боли, головокружение на фоне повышения АД максимально до 260/120 мм рт.ст.

· Одышка смешанного характера, возникающая как на фоне физической нагрузки, так и в покое

Второстепенные:

· Утомляемость

ИСТОРИЯ НАСТОЩЯЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С 40 лет – артериальная гипертония с максимальным повышением АД до 260/120 мм рт.ст., обычно – 140/90 мм рт.ст. С 2011 года стенокардия напряжения невысокого функционального класса (давящие боли при умеренной физической нагрузке). В 2015, 2016 годах перенесла инфаркты миокарда, со стентированием 3МЖВ, ОВ. Со слов больной, терапию принимает регулярно – изокет, аспирин, бисопролол, розувастатин.
Ухудшение в течение последних 2-х дней на фоне повышения АД до 260/120 мм рт.ст. появление и учащение сжимающих болей за грудиной, в левой половине грудной клетки, боли возникали при незначительной физической нагрузке, иррадиировали в левую руку и левую лопатку, продолжительностью более 30 минут, слабо купировалась изокетом. Вызвала БСМП, госпитализирована скорой медицинской помощью в ГКБ № 64 города Москвы.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Москве, развивалась нормально, от сверстников не отставала. Окончила среднюю школу. После окончания школы поступила в педагогический техникум и окончила по специальности «воспитатель».

Трудовой анамнез: в течение 30 лет работала по специальности, в настоящее время на пенсии. Профессиональные вредности – отрицает.

Семейное положение: замужем, есть дочь.

Социальный анамнез: Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире; питание полноценное, регулярное.

Вредные привычки: курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными ( дикими или домашними), сырьем животного происхождения – нет.

Перенесенные заболевания: Сахарный диабет 2 типа с 2010г, c 2015г на инсулине, уровень гликемии 6-8 ммоль/л.

Гинекологический анамнез: постменопауза с 53 лет

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает

Лекарственная переносимость: ингибиторы АПФ – кашель

Хирургический анамнез: перенесенные операции: отрицает

Семейный анамнез: Мать, перенесла ИМ, страдала СД 2 типа, умерла в возрасте 54 лет. Отец умер, когда пациентка была в грудном возрасте.
Случаев онкологических, психических, венерических заболеваний и туберкулеза в семейном анамнезе не выявлено.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: гиперстеническое (пропорции тела нормальные, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол тупой, широкие межреберные промежутки, направление ребер горизонтальное, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).

Антропометрические показатели:

Признак	Значение
Рост, см
Вес, кг
ИМТ, кг/	33,4 (N= 18,5-24,9)
Объем талии, см
Объем бедер
ИТБ(ОТ/ОБ)	1,13(N=0,8-0,9)
Кожная складка на животе, см	7 (N= 1-2)
Температура тела	36,6 С

Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, высыпаний нет. Тургор нормальный. На нижних конечностях трофические язвы диаметром в 0,5 – 1 см. Оволосенение по женскому типу. Ногти и ногтевые фаланги не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка: Чрезмерное развитие ПЖК – абдоминальное ожирение. Отеков, пастозности стоп нет.

Лимфатическая система:Пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подмышечные группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы, размером до 5мм, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над поверхностью лимфатического узла не изменена.

Молочные железы: без особенностей

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов нет. При пальпации болезненности не выявлено.

Кости: Болей, деформации нет. При пальпации и покалачивании безболезненны. Симптома «барабанных палочек» нет.

Суставы: симметричны, не деформированы, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы:Одышка смешанного типа.
Кашля, удушья, кровохарканья, болей в грудной клетке нет.

Осмотр: Грудная клетка конической формы, гиперстенический тип, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см. Искривления позвоночника не выявлено.

Дыхание через нос не затруднено. Носовых кровотечений нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД 20 в 1 мин., вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация: Грудная клетка эластична, безболезненная, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками легких.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный перкуторный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа – 4 см, слева – 3 см, сзади справа и слева – на уровне 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
l. parasternalis	6 ребро	-
l. medioclavicularis	6 межреберье	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Ширина полей Керинга составляет 6 см справа и слева. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии – 6 см справа и слева.

Аускультация: При аускультации над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, соотношение вдох/выдох сохранено, дополнительных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы:Интенсивная, жгучая, давящая боль за грудиной. Боль возникла внезапно на фоне повышения АД до 220/120 мм рт.ст., иррадиировала в левую руку, левую лопатку, слабо купировалась приемом изокета.

Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не наблюдается. Шейные вены в положении лежа не расширены.

Пальпация: Верхушечный точек и сердечный толчок не пальпируются. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяются.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

· Правая – на 1 см кнаружи в 4 межреберье по l.parasternalis

· Левая – на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis в пятом межреберье.

· Верхняя – на уровне третьего межреберья

Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см.

Аускультация: Сердечные тоны приглушены, в 2-ой и 5-ой точке аускультации выслушивается акцент второго тона, ритм правильный, добавочные тоны и шумы не выслушиваются, ЧСС – 92 ударов в минуту.

Измерение АД: После 10 минутного отдыха среднее значение АД после 3-х измерений в положении сидя на левой руке – 170/90 мм рт.ст.

Исследований артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 92 ударов в минуту. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стопы симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При выслушивании сонных, плечевых артерий шумы не определяются.На нижних конечностях варикозно-расширенные вены.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы: нет.

Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы обычной формы, ротовая полость санирована. Слизистая оболочка рта розового цвета, чистая, слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены. Глотание не затруднено. Стул в норме: без патологических примесей, обычного цвета и консистенции.

Живот увеличен в объеме за счет ПЖК, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подкожные вены передней брюшной стенки не изменены. Над областью пупка наблюдается выпячивание – пупочная грыжа. Признаков асцита нет.

Пальпация:

Поверхностная пальпация:Живот мягкий, безболезненный, признаков напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Патологические образования в брюшной области не пальпируются.
Глубокая пальпация: В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного тяжа 6 см диаметром, безболезненная.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного цилиндра 3 см диаметром, безболезненная.

Перкуссия: Над всей областью живота определяется тимпанический звук.
В области правого подреберья – притупление.

Аускультация: выслушиваются кишечные шумы. В параумбиликальной области систолический шум не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы: нет.

Осмотр: Видимых участков выбухания, западений и пульсаций в области печени не наблюдается.

Перкуссия:печеночная тупость сохранена

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 10 см

· по передней срединной линии – 9 см

· по левому реберному краю – 7 см

Пальпация: Печень безболезненна, мягкой консистенции, край закгруглен. Гематоюгулярный рефлюкс отрицательной. Желчный пузырь не пальпируется. Гепатоюгулярный рефлекс отрицательный. Симптомы Грекова-Ортнера, Образцова-Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус) отсутствуют.

Аускультация: Шум трения брюшины и сосудистые шумы в верхних квадрантах живота не выслушиваются.

СЕЛЕЗЕНКА

Перкуссия:
Размеры селезенки 8х6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает.

Топографическая линия	Размеры и границы
Среднеаксиллярная линия (поперечник)	6 см, находится между 9 и11 ребрами
По 10 ребру слева (длинник)	8 см, между передней и задней аксиллярными линиями

Пальпация:селезенка не пальпируется

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Жалобы: нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенного цвета.

Осмотр: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отечности лица, век, голеней и стоп не наблюдается. Поясничная область симметричная, не изменена.

Пальпация: поясничная область при пальпации – безболезненная, почки – не пальпируются

Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не определяется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: щитовидная железа не увеличена.
Пальпация: щитовидная железа мягкая, безболезненная.