Состояние зрительно-пространственного гнозиса
Речевая КАРТА
Учащегося ГБОУ школы № 3
Красногвардейского района г.Санкт – Петербурга
_______________________
Анкетные данные
Фамилия, имя ребенка _____
Дата рождения_________________Дата обследования_______________Возраст ребенка_______________
Домашний адрес, телефон___________________________________________________________________
_________________________
Из какого учреждения поступил (№ д/с, школы; район)__________________________________________
_________________________
Дата поступления __________в _____класс школы №3 Красногвардейского района г.Санкт - Петербурга
Решение медико-педагогической комиссии от ____________Протокол № __________________________
Заключение Медико-Педагогической Комиссии:________________________________________________
_________________________
_________________________
Сведения о семье
Мать (ФИО, возраст, профессия, образование)_________________________________________________
_________________________
Отец (ФИО, возраст, профессия, образование)__________________________________________________
_________________________
Жалобы родителей_________
_________________________
Общий анамнез
Наследственные факторы ___________________________________________________________________
_________________________
Возраст матери при рождении ребенка____________ лет.
Протекание беременности____
____________________________________________________
Протекание родов___________
____________________________________________________
Постнатальный период_______
____________________________________________________
Раннее психомоторное развитие________________________________________________________________
__________________________
Раннее речевое развитие______
__________________________
__________________________
Получал ли коррекционную помощь ___________________________________________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Состояние зрительно-пространственного гнозиса
Определение ведущей руки ___________________________
ноги__________________________
глаза__________________________
уха ___________________________
1 класс (начало года)
Схема тела
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
выполняются с ошибками зеркальные / односторонние / перекрёстные пробы Хэда;
— поиск позы есть / нет / есть иногда;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
Ориентация на плоскости
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
пробы выполняются с ошибками;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
5. Состояние ручной моторики
— воспроизведение позы правильное и точное,
воспроизведение позы замедленное, неуверенное, напряжённое,
воспроизведение позы с ошибками, длительный поиск позы;
— повтор позы по подражанию и по словесной инструкции,
повтор позы по словесной инструкции затруднён,
повтор позы только по подражанию;
— движения плавные и точные, в заданном темпе,
движения замедленны, потеря плавности,
движения крайне медленные, неполного объёма, синкинезии,
гиперкинезы пропуски, персеверации, лишние движения;
— движения обеих рук синхронны / асинхронны;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
6. Состояние речевой моторики
— правильное и точное выполнение всех движений,
неточное выполнение движений, длительный поиск позы,
выполняется часть движений, тремор, лишние движения, гиперкинезы, отклонение кончика языка, язычка мягкого нёба;
— объём движений: полный / неполный
— выполнение в заданном темпе / замедленно, напряжённо / крайне медленно;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— длительное удержание позы: не затруднено / затруднено;
— мышечный тонус: в норме / снижен / повышен;
— синкинезии: отсутствуют / слабо выражены / ярко выражены;
— слюнотечение отсутствует / слабо выражено / ярко выражено;
— отказ от выполнения большинства движений, выполнение задания недоступно.
______________________________________________
______________________________________________
1 класс (конец года)
Схема тела
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
выполняются с ошибками зеркальные / односторонние / перекрёстные пробы Хэда;
— поиск позы есть / нет / есть иногда;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
Ориентация на плоскости
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
пробы выполняются с ошибками;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
5. Состояние ручной моторики
— воспроизведение позы правильное и точное,
воспроизведение позы замедленное, неуверенное, напряжённое,
воспроизведение позы с ошибками, длительный поиск позы;
— повтор позы по подражанию и по словесной инструкции,
повтор позы по словесной инструкции затруднён,
повтор позы только по подражанию;
— движения плавные и точные, в заданном темпе,
движения замедленны, потеря плавности,
движения крайне медленные, неполного объёма, синкинезии,
гиперкинезы пропуски, персеверации, лишние движения;
— движения обеих рук синхронны / асинхронны;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
6. Состояние речевой моторики
— правильное и точное выполнение всех движений,
неточное выполнение движений, длительный поиск позы,
выполняется часть движений, тремор, лишние движения, гиперкинезы, отклонение кончика языка, язычка мягкого нёба;
— объём движений: полный / неполный
— выполнение в заданном темпе / замедленно, напряжённо / крайне медленно;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— длительное удержание позы: не затруднено / затруднено;
— мышечный тонус: в норме / снижен / повышен;
— синкинезии: отсутствуют / слабо выражены / ярко выражены;
— слюнотечение отсутствует / слабо выражено / ярко выражено;
— отказ от выполнения большинства движений, выполнение задания недоступно.
______________________________________________
______________________________________________
2 класс
Схема тела
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
выполняются с ошибками зеркальные / односторонние / перекрёстные пробы Хэда;
— поиск позы есть / нет / есть иногда;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
Ориентация на плоскости
— правильное и точное выполнение пробы,
замедленное, неуверенное выполнение,
пробы выполняются с ошибками;
— самокоррекция: есть / нет / есть иногда;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
5. Состояние ручной моторики
— воспроизведение позы правильное и точное,
воспроизведение позы замедленное, неуверенное, напряжённое,
воспроизведение позы с ошибками, длительный поиск позы;
— повтор позы по подражанию и по словесной инструкции,
повтор позы по словесной инструкции затруднён,
повтор позы только по подражанию;
— движения плавные и точные, в заданном темпе,
движения замедленны, потеря плавности,
движения крайне медленные, неполного объёма, синкинезии,
гиперкинезы пропуски, персеверации, лишние движения;
— движения обеих рук синхронны / асинхронны;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— отказ от выполнения, выполнение задания недоступно.
6. Состояние речевой моторики
— правильное и точное выполнение всех движений,
неточное выполнение движений, длительный поиск позы,
выполняется часть движений, тремор, лишние движения, гиперкинезы, отклонение кончика языка, язычка мягкого нёба;
— объём движений: полный / неполный
— выполнение в заданном темпе / замедленно, напряжённо / крайне медленно;
— переключение: не затруднено / затруднено;
— длительное удержание позы: не затруднено / затруднено;
— мышечный тонус: в норме / снижен / повышен;
— синкинезии: отсутствуют / слабо выражены / ярко выражены;
— слюнотечение отсутствует / слабо выражено / ярко выражено;
— отказ от выполнения большинства движений, выполнение задания недоступно.
______________________________________________
______________________________________________
Класс (начало года)