Функциональные и органические нарушения голоса

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГОЛОСОВОГО АППАРАТА

Известно, что в голосообразовании активное участие принимают диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, полость носа и его придаточные пазухи.

Для правильного понимания сложного процесса голосообразования и его нарушений необходимо знание анатомии и физиологии перечисленных органов.

Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой мощную мышечно-сухожильную пластинку, которая отделя­ет грудную полость от брюшной. Она имеет куполообразную форму, выпуклость которой обращена в сторону грудной по­лости и прикреплена к шести нижним ребрам, к задней поверх­ности мечевидного отростка и к поясничным позвонкам.

Через отверстия в ней из брюшной полости в грудную пере­ходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, аорта, нижняя полая вена, ствол симпатического нерва и другие органы.

Диафрагма и межреберные мышцы принимают активное участие при вдыхании воздуха. Сокращение мышечных пучков диафрагмы способствует уплощению и снижению ее купола, увеличению объема грудной полости, расширению легких и за­полнению их вдыхаемым воздухом.

Выдох наступает в результате рефлекторного сокращения поперечнополосатых межреберных мышц и мышц брюшного пресса. Такой выдох достаточен лишь для обычного дыхания и непригоден для фонаторного, особенно для дыхания во время пения, когда требуется тончайшая регулировка подскладочного давления и объема воздуха, проходящего между голосовыми складками. Этому помогает диафрагма в комплексе с, сохране­нием гладких мышц бронхов и трахеи.

Во время фонаторного вдоха диафрагма как бы коррегирует силу подскладочного давления и объема проходящего при вы­ходе через голосовую щель воздуха, при этом создается воз­можность извлечения различных по высоте и силе звуков. Такая способность позволяет отнести ее к системе органов голосового аппарата.

Легкие — один из важнейших органов дыхательной системы. По своей форме они напоминают половину конуса, вершина которого обращена кверху, а основание лежит на диафрагме.

Легкие имеют три поверхности:

наружную, или реберную, внутреннюю, или средостенную, и нижнюю, или диафрагмальную. Расширение грудной клетки наступает в результате сокра­щения вдыхательных межре­берных мышц, опущения и уплощения купола диафрагмы, что влечет за собой расшире­ние легких и заполнение их воздухом.

При сокращении выдыхательных межреберных мышц грудная клетка уменьшается 6 размерах, диафрагма расслабляется, объем легочной ткани уменьшается, так как наступает эвакуация воздуха из легких.

Газообмен осуществляется в легочных пузырьках или альвеолах. В их стенках имеется хорошо развитая сеть кровеносных сосудов.

В силу разности давления через альвеолярно-капиллярную перепонку в обе стороны проникают кислород, углекислота, а также другие вещества.

В связи с этим легкие являются не только органом дыхания, но и выделения, а также осуществляют регуляцию определенной для организма температуры.

Трахея представляет собой цилиндрическую трубку, состоящую из 16-20 гиалиновых хрящевых колец, имеющих форму открытой сзади подковы. Длина трахеи 11-13 см. Сзади она прилегает к пищеводу. Трахея является продолжением гортани книзу. Начинается она на уровне VII шейного позвонка, спуска­ется в грудную полость и на уровне IV-V грудных позвонков делится на правый и левый бронхи. Трахея участвует в прове­дении воздуха и голосообразовании. В ней происходит дальнейшее согревание вдыхаемого воздуха и очищение его от пыли.

Бронхи имеют строение, аналогичное трахее, состоят из «ластичной, легко растяжимой ткани. Правый бронх шире, короче, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Два Основных бронха делятся на бронхи первого, второго, третьего порядка и т. д. вплоть до мельчайших веточек — бронхиол (рис 1).

Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием. Таким образом бронхиальное дерево осуществляет проведение вдыхае­мого и выдыхаемого воздуха, а альвеолярное участвует в газообмене.

Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. По бокам она граничит с сосудисто-нервным пучком шеи, спереди покрыта мышцами, фасцией и частью щитовидной железы, позади нее находятся гортаноглотка и верхний отдел пищевода. Гортань подвижно соединена с подъязычной костью и вместе с ней подвешена к нижней челюсти и основанию черепа. В результате этого во время разговора, глотания и глубокого ды­хания гортань может подниматься и опускаться.

Уровень гортани взрослого человека соответствует IV-VI шейным позвонкам, у детей она находится несколько выше и по мере роста постепенно опускается.

Гортань является сложным анатомическим образованием, состоящим из хрящей, мышц, связок и нервов.

Хрящевой скелет гортани образован тремя непарными и тремя парными хрящами. К первым относятся перстневидный, щитовидный и надгортанник, ко вторым — черпаловидные, рожковидные и клиновидные. Последние две пары хрящей в функциональном отношении роли не играют.

Основой скелета гортани, т.е. ее фундаментом, является перстневидный хрящ. Широкая часть этого хряща (печатка) направлена кзади, а узкая (дуга) — кпереди. С возрастом перстневидный хрящ увеличивается, особенно его печатка.

Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок (щитов), расположенных под углом одна к другой. В месте их соединения образуется гребень, особенно выраженный в верхней части у ' некоторых мужчин. Этот гребень называется адамово яблоко, или кадык. У детей и женщин кадык не выражен. Щитовидный хрящ у мальчиков и у взрослых мужчин несколько крупнее, чем у девочек и женщин.

Перстневидный и щитовидный хрящи соединены между со­бой широкой связкой (широкоподъязычная мембрана) конической формы.

Надгортанник имеет форму лепестка. Нижней, более узкой частью он прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща. Верхний его край свободен и обращен в гортаноглотку.

Черпаловидные хрящи напоминают трехгранную пирамиду, основание которой посредством сустава соединено с верхним краем печатки перстневидного хряща. Благодаря этому суставу черпаловидные хрящи имеют возможность перемещаться как, по своей оси, так и в стороны. От основания хрящей отходят два отростка. Один, более длинный, обращен кпереди и называется голосовым потому, что к нему прикрепляется задний конец голосовой складки. Меньший по размеру отросток направлен кнаружи и несколько кзади. Он называется мышечным, так как служит местом прикрепления мышц, суживающих и расширяющих голосовую щель.

Рожковидные хрящи находятся на вершинах черпаловидных хрящей. Несколько латерально, в толще черпалонадгортанных складок, расположены клиновидные хрящи.

Мышцы гортани подразделяются на наружные и внутренние. К первым относятся парные мышцы, соединяющие гортань с другими частями скелета. Это грудиноподъязычные, щитоподъязычные и грудинощитовидные. При своем сокращении эти мышцы поднимают и опускают гортань или фиксируют её в определенном положении.

Внутренние мышцы гортани по своей функции делятся на четыре группы (рис. 2, 3).

Мышцей, расширяющей голосовую щель, является задняя перстнечерпаловидная. При параличе этой мышцы наступает стеноз гортани, требующий наложения трахеостомы.

Мышцы, суживающие голосовую щель, — антагонисты предыдущей мышцы. Это боковая перстнечерпаловидная, косая черпаловидная и поперечная черпаловидная (единственная непарная).

Натягивающей голосовые складки является парная передняя перстнещитовидная мышца, при сокращении которой щито­видный хрящ наклоняется кпереди. Благодаря действию этой мышцы щитовидный хрящ смещается вперед и несколько назад — вниз, что и вызывает натяжение голосовых складок. В голосообразовании принимает важное участие внутренняя часть щиточерпаловидной мышцы и называется голосовой мышцей (m. vocalis). В виде тонкой мышечной ленты она заложена в голосовой складке. Передний конец ее прикреплен к задней поверхности пластинки щитовидного хряща, а задний — к голосовому отростку черпаловидного хряща. Волокна этой мышцы идут в трех направлениях: в горизонтальном, вертикальном и косом. Это обеспечивает сокращение отдельных участков го­лосовой складки, а также изменяет ее форму и натяжение, что имеет большое значение в процессе голосообразования. Все эти изменения можно видеть при непрямой ларингоскопии и электронной стробоскопии.

К мышцам, опускающим надгортанник, относятся черпалонадгортанная и щитонадгортанная мышцы.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает фор­му песочных часов, наиболее узкая часть соответствует месту нахождения голосовых складок.

Вестибулярные складки, образованные дубликатурой слизистой оболочки, содержат небольшое количество мышечных волокон. Под ними находятся голосовые складки, имеющие белый, перламутровый оттенок. Они вместе с частью черпаловидных хрящей образуют голосовую щель, при вдохе имеющую треугольную форму.

Длина голосовых складок индивидуальна. Так, у мужчин она 18-20 мм, у женщин 16-18 мм, у детей еще короче. Ширина голосовой щели также индивидуальная и зависит от формы, размеров и степени подвижности черпаловидных хрящей.

Область голосовых складок соответствует среднему отделу гортани. Под голосовыми складками находится нижний отдел гортани (подскладочное пространство), который переходит в трахею. Выше голосовых складок расположены верхний отдел или преддверие гортани.

Слизистая оболочка гортани на большом протяжении выст­лана цилиндрическим мерцательным эпителием. Исключением являются голосовые складки, межчерпаловидное пространство, верхняя часть черпалонадгортанных складок и гортанная поверхность черпаловидных хрящей, где имеется многослойный плоский эпителий.

Кровоснабжение гортани обеспечивается за счет верхней, средней и нижней гортанных артерий. Отток лимфы осуществляется к лимфатическим узлам, находящимся вдоль внутренней яремной вены.

Иннервируется гортань двумя нервами — верхнегортанным и нижнегортанным, которые отходят от блуждающего нерва. Верхнегортанный нерв делится на внутреннюю и наружную ветви. Первая, более мощная, осуществляет чувствительную иннервацию, вторая — двигательную. Нижнегортанный нерв снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани, кроме передней перстнещитовидной, которая иннервируется от верхнегортанного нерва.

Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, защитную и голосообразовательную. Мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение голосовых складок при дыхании и в процессе голосообразования. Гортань не только является проводником воздуха в бронхи и легкие, но и принимает активное участие в дыхательной функции. Для проведения воздуха необходимо зияние голосовой щели. При спокойном дыхании последняя имеет вид равнобедренного треугольника; при этом вдох сопровождается некоторым расхождением голосовых складок, а выдох — их сближением (рис. 4, 5). Регуляция вдоха и выдоха происходит рефлекторно.

Защитная функция гортани складывается из двух моментов. Первый заключается в том, что проходящий через гортань воздух несколько согревается, увлажняется и в известной мере нейтрализуется, например, при вдыхании вредных газообразных паров. Кроме того, вдыхаемый воздух очищается от мелких частиц, которые оседают на увлажненной слизистой оболочке. Второй момент характеризуется тем, что гортань играет большую роль в защите нижних дыхательных путей от случайного попадания (аспирации) в них инородных тел и частиц пищи. При каждом глотательном движении гортань поднимается кверху, так что ее верхний уровень оказывается выше пищевого комка, и он как бы обходит ее, проходя по бокам через грушевидные синусы, корень языка надавливает на надгортанник, который при этом опускается и закрывает вход в гортань, голосовые складки в этот момент плотно смыкаются.

Все эти движения гортани происходят рефлекторно в результате раздражения центра, заложенного в продолговатом мозгу на дне IV желудочка.

Защитными механизмами гортани служат три рефлексогенные зоны. Первая заложена в слизистой оболочке гортанной поверхности надгортанника, вторая — в голосовых складках и третья — в подскладочном пространстве.

В ряде случаев при попадании инородных тел наступает раздражение рефлексогенных участков, что может привести к спазму голосовой щели или же появлению рефлекторного кашля. При этом с кашлем могут выбрасываться наружу по­сторонние примеси (предметы), вдыхаемые с воздухом.

Голосообразовательная функция гортани в большинстве случаев является произвольным актом, реже — непроизвольным. Голосовая, или фонаторная, функция присуща не только человеку, но и всем животным, которые дышат легкими. У человека она имеет особое значение, так как связана с речевой функцией. Голос представляет собой совокупность звуков, образующихся при помощи голосового аппарата, и, как правило, является произвольным процессом, который подчинен человеческому сознанию. Реже голос может быть и рефлекторным, когда звук воспроизводится без осмысленного желания, например крик от неожиданной боли или испуга.

Механизм голосообразования весьма сложен. В нем принимает комплексное участие весь дыхательный аппарат, начиная от легких и кончая носом.

Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, в отличие от которого голосовые складки могут менять свою длину, форму и т.д. Глотка, носоглотка, рот, нос и его придаточные пазухи в совокупности представляют собой резонатор, а легкие, бронхи и трахея — дыхательные меха.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных го­лосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и получается звук, который, однако, нельзя считать полноценным, так как он очень слаб и примитивен. Индивидуальную силу и тембр голос приобретает в так называемой надставной трубке, в которую входят гортан­ные желудочки, глотка, полости рта, носа и придаточных пазух, составляющие верхний резонатор. Нижним резонатором явля­ются легкие и бронхи.

Возникающий в гортани звук характеризуется следующими признаками:

1) высотой голоса, которая зависит от частоты колебаний голосовых складок и регулируется их напряжением.Она является важнейшим средством передачи смысловой и эмоциональной информации при речевом общении людей;

2) громкостью голоса, или его силой, которая регулируется произвольно и зависит от степени смыкания и амплитуды колебания голосовых складок. Сила голоса измеряется в децибелах;

3) тембром, или окраской звука, что является существенной характеристикой качества голоса. Тембр зависит от формы ко­лебаний голосовых складок, числа и выраженности обертонов в определенном звуке, которые и придают голосу индивидуаль­ную окраску. Тембр голоса может иметь возрастные особенности и зависит от того, что к основному тону примешиваются различные обертоны. Кроме того, тембр может изменяться от состояния надставной трубки;

4) диапазоном, т. е. количеством тонов, которое дает голос. С возрастом диапазон постепенно увеличивается. Певческий голос взрослого в среднем дает две октавы звуков.

Детские голоса бывают дискантовые (высокие) и альтовые (низкие). При мутации альт может превратиться в баритон или бас, а сопрано – в меццо-сопрано. Мужские голоса по числу колебаний в секунду делятся на высокие – теноровые (объем голоса 128-512 гц), средние – баритональные (96-426 гц) и низкие – басовые (80-340 гц). У женщин различают сопрано (256-1024 гц), меццо – сопрано (216-864 гц) и контральто (170-680гц).

Регистром голоса называют ряд звуков, сходных по механизму образования и характеру звучания. Различают грудной, головной и смешанный регистр.

Грудной получил свое название потому, что при нем резо­нирует преимущественно грудная клетка. В грудной регистр входят звуки низкие и средние по высоте.

Головной регистр характеризуется головным резонансом, при котором, если положить руку на темя, ощущается вибрация черепа. В головной регистр входят высокие звуки.

Смешанный регистр богаче обертонами, чем фальцет, но беднее, чем грудной голос. В него входят средние звуки.

Возникающие в гортани периодические звуковые колебания могут преобразовываться в звуки речи.

Таким образом, в гортани образуется основной звук, речь же формируется в надставной трубке. В связи с этим следует отметить, что гортань участвует и в речевой функции.

Образование гласных и согласных звуков, т.е оформление звуков в слова, связано с функцией полости рта и глотки, принимающих участие в работе артикуляционного аппарата

Определенному звуку свойственно особое положение резонаторных полостей — мягкого неба, языка, губ, носа и пр., так как звук, образуемый в гортани, получает определенную окраску того или иного согласного звука

В связи с этим необходимы знания основных анатомо-физиологических особенностей ротовой полости, глотки, носа и его придаточных пазух

Ротовая полость служит для приема пищи, образования звуков и для дыхания. С боков она ограничена щеками, сверху — твердым и отчасти мягким небом, снизу — языком и мышечно-перепончатой стенкой, идущей от нижней челюсти к подъязычной кости.

Полость рта делится на преддверие рта (пространство, ограниченное спереди и с боков губами и щеками, сзади — зубами и деснами) Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским эпителием, содержащим большое количество слизистых желез.

Мягкое небо является продолжением твердого. Оно образует подвижную перегородку между полостью рта и глотки.

Зубы укреплены в ячейках верхней и нижней челюстей.

Язык — массивный мышечный орган Сложно переплетенная система мышц языка и разнообразие точек их прикрепления обеспечивают изменение формы, положения и напряжения языка, что имеет значение в процессе произношения звуков речи

Глотка — это место перекреста пищеварительного и дыхательного тракта. Она представляет собой полость, ограниченную мышечными стенками, покрытыми фасциями снаружи и сли­зистой оболочкой изнутри.

Глотка начинается от основания черепа и доходит до уровня VI—VII шейного позвонка. Сверху и кпереди она переходит в полость носа, в среднем своем отделе — в полость рта, внизу — в пищевод и граничит с гортанью (рис 6). Длина глотки около 12 — 14 см

Задняя стенка глотки тонким слоем рыхлой соединительной ткани прикрепляется к предпозвоночной фасции и через нее к телам шести верхних шейных позвонков Боковые стенки глотки граничат с окологлоточным пространством и находящимся в нем сосудистонервным пучком Передняя стенка глотки на большом протяжении отсутствует

Глотка делится на три отдела, верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка).

Носоглотка сообщается с полостью носа через хоаны и с барабанной полостью через слуховую трубу. Передняя ее стенка занята хоанами, книзу носоглотка переходит в ротоглотку. Границей между этими отделами является мысленное продолжение твердого нёба кзади. На верхнезадней стенке носоглотки име­ется скопление лимфоидной ткани — носоглоточная миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоиды) чаще бывает у детей в возрасте 2-3 лет.

Латерально на уровне задних концов нижних носовых ра­ковин находятся глоточные отверстия слуховых труб, окруженные лимфоидной тканью (трубные миндалины).

Ротоглотка спереди посредством зева сообщается с ротовой полостью. Сверху зев ограничивается мягким нёбом с язычком, снизу — корнем языка, а с боков — нёбными дужками (рис. 7).

Нёбные миндалины представляютсобой крупное скопление лимфоидной ткани. Расположены они в тонзиллярных нишах между передними и задними нёбными дужками. По форме напоминают миндальный орех.

Гортаноглотка находится на уровне IV-VI шейного позвонка. Сверху она ограничивается верхним краем надгортанника и корнем языка, по бокам — грушевидными ямками, которые переходят в начальный отдел пищевода.

У корня языка имеется крупное образование лимфоидной ткани, которое называется язычной миндалиной. Скопление лимфоидной ткани в области нёбных, носоглоточной, трубных, язычной миндалин на задней и боковых стенках глотки образует лимфоидно-глоточное кольцо.

Стенки ротовой и гортанной частей глотки состоят из слизистого и мышечного слоев. Мышечный слой образован из циркулярно расположенных сжимателей глотки и продольно иду­щих мышц, поднимающих ее.

Кровоснабжают глотку сосуды, отходящие от наружной сон-вой артерии. Вены глотки образуют глоточное сплетение. Лим­фатические сосуды создают густую сеть в толще слизистой обо­лочки глотки, особенно богато развитую в области лимфоидного глоточного кольца и в задней стенке гортани, в области перехода гортаноглотки в пищевод.

Иннервируют глотку в -основном глоточные ветви блуждающего, языкоглоточного нервов, ветви тройничного нерва и верхнего шейного симпатического узла.

Физиология глотки. Глотка принимает участие в акте глотания, дыхания, выполняет вкусовую, защитную, дыхательную функции. Одновременно она служит резонатором для голоса.

При глотании и произношении некоторых звуков мягкое нёбо приподнимается и плотно отделяет носоглотку от ротоглотки. Это оказывает влияние на тембр голоса и исключает возможность попадания пищевого комка в носоглотку и нос, что иногда бывает при параличах мягкого нёба. Одновременно при продвижении пищевого комка происходит замыкание гортани.

Благодаря наличию вкусовых нервных окончаний в слизистой оболочке мягкого нёба и корня языка глотка выполняет вкусовую функцию.

Защитная функция проявляется в виде рефлекторного сокращения мышц глотки при резких термических и химических раздражениях или же при попадании инородных тел. Защитную роль оказывают и здоровые нёбные миндалины, так как их фолликулярным образованиям присуще продуцирование лимфоцитов и обезвреживание токсико-аллергических продуктов, проникающих в кровь.

Глотка участвует в акте дыхания. Патологические изменения в ней, например, опухоли, нередко ведут к нарушению дыхания.

Значительное участие глотка принимает в голосовой и речевой функциях и является важным вспомогательным органом при формировании звука. В целом она представляет собой часть надставной трубки с подвижными мышечными стенками и относится к так называемым мягким резонаторам,

Носоглотка (верхний отдел глотки) обладает более широким диапазоном резонирования и является как бы звуковым фильтром, где усиливаются и окончательно формируются тембровые особенности голоса.

При наличии в носоглотке опухоли или аденоидов резко нарушается дыхание и изменяется тембр голоса, теряется его яркость и легкость звучания, он становится нечистым, появляется закрытая гнусавость.

Доказано, что мягкое нёбо имеет функциональную рефлекторную связь с гортанью и играет большую роль в оформлении звука. Подъем мягкого нёба, напряжение дужек и опускание корня языка обусловливают широкое открытие глотки, что улучшает мощность звука.

Глотка вместе с полостью рта являются органами, где формируются гласные и согласные звуки, имеющие тембровые особенности.

Анатомия носовой полости и ее придаточных пазух. Носовая полость находится между передней третью основания черепа, глазницами и ротовой полостью.

Спереди она открывается ноздрями, сзади сообщается с носоглоткой посредством хоан.

Перегородкой, стоящей в сагиттальной плоскости, носовая полость делится на две половины, каждая из которых имеет внутреннюю, наружную, верхнюю и нижнюю стенки.

Внутренней стенкой является носовая перегородка, образованная впереди хрящом, а в задних отделах — костями, в задненижнем отделе — сошником, а в задневерхнем — перпендикулярной пластинкой решетчатой кости.

Наружная стенка носа имеет в составе своего скелета носо­вые кости, лобный отросток верхней челюсти, слезную кость, перпендикулярную пластинку нёбной кости и часть крыловидного отростка основной кости.

На наружной стенке прикрепляются три носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя). Часть полости носа, расположенная между перегородкой и носовыми раковинами, называется общим носовым ходом. Кроме того, существует еще три носовых хода (для каждой половины носа): нижний, средний и верхний

В слизистой оболочке полости носа различают дыхательную и обонятельную области. Обонятельная включает свободные медиальные поверхности верхнего отдела средней раковины и прилежащей части носовой перегородки. Остальная часть относится к дыхательной области.

Слизистая оболочка дыхательной области покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, волоски которого совершают движения кзади, т.е. в сторону хоан. Пещеристая ткань весьма лабильна и под влиянием механических, термических и психических воздействий легко набухает, что сопровождается нарушением носового дыхания.

В слизистой оболочке передненижней части носовой перегородки имеется участок с поверхностно развитой сетью кровеносных сосудов. Этот участок называется кровоточивой зоной, так как часто является местом носовых кровотечений.

Кровоснабжение носа осуществляется ветвями наружной и внутренней челюстных артерий.

Нервы носовой полости чувствительные, секреторные и обонятельные. Обонятельные нервные волокна проходят через подслизистый слой и через ситовидную пластинку идут к обонятельной луковице. Обонятельный корковый анализатор заложен в височной доле мозга.

Носовая полость имеет ряд придаточных пазух. Все они парные. Это верхнечелюстная (гайморова), лобная, основная и клетки решетчатого лабиринта. Все пазухи в норме содержат воздух. Стенки их выстланы тонкой слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки носа.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле верхнечелюстной кости и является самой большой. С носовой полостью верхнечелюстная пазуха сообщается узким каналом, который открывается в средний носовой ход.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи находятся в зачаточном состоянии и достигают полного развития к концу прорезывания постоянных зубов.

Лобная пазуха расположена в лобной кости. Сообщение ее с полостью носа происходит через лобно-носовой канал, который открывается в передней части среднего носового хода. Развитие лобных пазух, которые отсутствуют у детей, происходит постепенно и заканчивается к 25 годам. У некоторых лиц пазухи могут отсутствовать.

Решетчатый лабиринт состоит из нескольких весьма различных по величине и форме воздухоносных клеток, которые ограничены сверху ситовидной пластинкой решетчатой кости от передней челюстной ямки. Посредством тонкой пластинки он отделен от глазницы, а кзади клетки доходит до передней стенки основной пазухи.

Основная пазуха находится в теле основной кости и проецируется над хоанами и сводом носоглотки. Костной перегородкой она делится на две части, каждая из которых сообщается через выводное отверстие с левой и правой половиной носа. Это отверстие довольно широкое, но прикрыто задними клетками решетчатого лабиринта, из-за чего труднодоступно для зондирования. Открывается устье основной пазухи в верхний носовой ход. Развитие основных пазух полностью заканчивается к 12 годам жизни (рис. 8).

Физиология носа и его придаточных пазух. Через нос в нормальных условиях проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Носовая полость выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции. Для голосообразования основное значение имеет дыхательная и резонаторная функции.

Длительное нарушение носового дыхания вызывает ряд хронических заболеваний внутренних органов, способствует развитию фарингитов, ларингитов и трахеобронхитов.

Полость носа и ее придаточные пазухи, в норме содержащие воздух, служат неподвижными резонаторами для голоса усиливают его звук и дают ему определенный тембр и звучность Полость носа остается открытой со стороны глотки при произнесении носовых согласных м и н и некоторых гласных. Если во время фонации нос не обелен от носоглотки небной занавеской, то звуки получают носовой оттенок, т.е. развивается открытая гнусавость. Если нос заложен (острый ринит, полипы носа, искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит и пр.), голос приобретает глухой оттенок — закрытая гнусавость.

Итак, голосовой аппарат человека представляет собой сложную систему, действием которой и определяется звукообразование.

В голосообразовании принимают участие легкие, бронхи, трахея, гортань и совокупность резонаторов, к которым относятся глотка, ротовая полость, нос и его придаточные пазухи.

Все функции голосового аппарата находятся в непосредственной зависимости между собой и подчинены регулирующему влиянию коры головного мозга.

Рекомендуемая литература

1. Грачева М. С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. – М., 1956.

2. Нейман Л. В. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи. – М., 1977.

3. Преображенский Б. С. и др. Болезни уха, носа и

горла. – М., 1968.

4. Тарасов Д. И. и др. Скорая и неотложная помощь

в оториноларингологии. – М., 1977.

5. Фельдман А. И., Вульфсон С. И. Болезни уха и верхних дыхательных путей в детском возрасте. – М., 1957.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Функциональные нарушения голоса. С первых дней жизни голос ребенка приобретает эмоциональную окраску—это плач, когда он плохо себя чувствует, ощущает боль, голод и т.п. С 3-б месяцев наступает период гуления, т.е. дети начинают произносить звуковые сочетания. К, 9 месяцам и несколько поз­же появляются первые слова. В этот период голос своей эмо­циональной окраской помогает ребенку выражать желания.

У детей младшего дошкольного возраста часто наблюдаются небольшие уплотнения на свободном крае голосовых складок — «узелки крикунов». В основе данного заболевания лежат голосовое перенапряжение и длительная травматизация голосовых складок. Предрасполагающим моментом для появления «узелков крикунов» могут быть острые воспаления верхних дыхательных путей и коревой ларингит, а также и то, что многие дети в этом возрасте подолгу кричат. Крик в грудном возрасте, выражающий недовольство, сопровождается твердой атакой, в результате происходит перенапряжение голосовых складок.

При появлении у дошкольника охриплости, продолжающейся несколько дней, необходимо ограничить голосовую нагрузку и исключить все невротизирующие и травмирующие ребенка факторы, стараться, чтобы дети меньше раздражались, плакали. В более старшем возрасте в этот период нельзя петь и читать вслух.

В начальной стадии болезни эти миры чаще всего помогают. При большей длительности заболевания необходимо лечение у врача-оториноларинголога. Проводить занятия с логопедом не рекомендуется, так как в этом возрасте они не будут иметь желаемого результата.

В детском саду дети начинают петь, что чрезвычайно благотворно действует на формирование личности ребенка, а также на его эмоциональную сферу. Они быстро запоминают мелодию, любят петь. Музыкальные занятия способствуют, гармоничному развитию ребёнка. У маленьких детей голосовой аппарат и голосовая мышца еще не полностью сформированы, слабо развиты дыхательный аппарат к резонаторная функция. Музы­кальные работники в преподаватели пения должны знать о возрастных особенностях детского голоса и учитывать их.

Одним из часто встречающихся нарушений голоса дошкольников является дисфония, при которой голос становится слабым, быстро истощаемым, иногда хриплым. Часто у детей это является результатом пения недетского репертуара в несвойственном ребенку диапазоне.

Известно, что голосовая мышца формируется к 10-12 годам, так как к этому времени, кроме перстне-черпаловндных мышц, включаются и голосовые (с 14-15 лет). В детских садах необходимо строго следить за голосовой нагрузкой, не следует перегружать выступлениями, а самое главное — не форсировать голос ребенка.

Обладающие музыкальными способностями дети, имеющие в предмутационном периоде правильные навыки певческого голосообразования, при спокойно протекающей мутации могут продолжать петь, но обязательно под наблюдением врача-фониатра и соблюдая определенные правила гигиены голоса.

Голос мальчиков в период мутации. К 13-14 годам под влиянием усиленной деятельности эндокринных желез начинается бурный рост организма, а также период полового созревания. В большинстве случаев этот процесс протекает неравномерно.

Главный голосообразующин орган — гортань в период му­тации увеличивается в поперечном и продольном направлениях. Голосовые складки также увеличиваются по длине в полтора-два раза, вследствие чего голос может опускаться на октаву.

В предмутационном периоде мальчики трудно справляются с верхними звуками своего диапазона, появляется усталость, однако как разговорный, так и певческий голос еще сохраняет свое детское звучание.

Мутация наступает постепенно. На протяжении этого вре­мени в голосе мальчиков происходит много характерных изме­нений. Так, например, в 7-8 лет он чисто детский, регистр его фальцетный. Уже к 9-10 годам с ростом голосовой мышцы к фальцетному регистру примешивается микстовый.

В период остро протекающей мутации, во время наиболее бурного роста всего организма некоторые дети жалуются на часто срывающийся при обычном разговоре голос. Отмечается резкое утомление голоса, частые срывы, неожиданные переходы от низких звуков к высоким.

В этих случаях особенно необходим щадящий режим, наблюдение врача-фойнатра за мальчиками в период мутации необходимо. Фонопедические упражнения при остро протекающей мутации проводить не рекомендуется. Необходимы покой, ограничение голосовой нагрузки. К этому периода мутации все эти изменения исчезают и устанавливается нормальный мужской голос

Голос девочек в период мутации. У девочек мутация проходит незаметно, мутационные изменения голоса не резко выражены. Девочки в этот период временя больше утомляются, жалуются на неприятные ощущения. В таких случаях необхо­димо обратиться к врачу-фопиатру. Однако в большинстве случаев мутация у девочек протекает спокойно.

Длительность смены голоса у девочек, так же как н у мальчиков, очень индивидуальна. Рекомендовать какие либо фонопедические упражнения не следует, систематическое диспансерное наблюдение у врача-фониатра является основным в этот период для детей.

Органические нарушения голоса. Заболевания гортани— папилломатоз и рубцовый стеноз — отрицательно влияют на формирование а развитие голоса ребенка и его речь. Многократные хирургические вмешательства, общая астенизация, ношение трахеотомической трубки, длительное пребывание в больнице отражаются на формировании личности ребенка.

Папилломатозом гортани чаще всего болеют дети в возрасте 2-4 лет, т. е. в период формирования речи. У них из-за перенесенных операций, нарушения дыхания через естественные пути, отсутствия голоса, возможна задержка интеллектуального развития, наблюдаются и явления аномалии характера. В более позднем возрасте (6-8 лет) риск задержки интеллектуального развития значительно меньше.

Однако у тех и у других в силу заболевания и трудности нормального общения наблюдаются отклонения в поведении. Как правило, эти дети сторонятся своих сверстников, на вопросы учителей отвечают письменно, не участвуют в общественной жизни. Для них характерны соматическая ослабленность, быстрая истощаемость, сниженная память, рассеянность. В школе наблюдается плохая работоспособность, они хуже запоминают и усваивают лексико-грамматические структуры, слабее в усвоении математики Наряду с замкнутостью у этих детей может наблюдаться повышенная возбудимость, явления моторной расторможенности и плаксивость. Длительность и тяжесть заболеваний гортани накладывают отпечаток и на формирование эмоционально-волевой сферы, которая нормализуется только после завершения хирургического лечения, восстановления дыхательной функции, проведения коррекции голоса и возвращения этих детей в коллектив здоровых сверстников.

Дети, перенесшие несколько хирургических вмешательств, часто протекающих с осложнениями, при длительном (до 3 лет) ношении трахеотомической трубки ослаблены и физически Они неуравновешенны, раздражительны, капризны. Установить контакт с ними трудно, к занятиям по восстановлению голоса они относятся безразлично или формально

Приступая к занятиям по восстановлению голоса, логопеду рекомендуется заниматься несколько раз в день (в условиях стационара), но не более 8-10 минут подряд. При амбулаторных занятиях детям родители должны помогать выполнять необходимые упражнения. Упражнения в домашних условиях должны проводиться по нескольку раз в день с учетом физических возможностей ребенка.

Дети с лучшими результатами хирургического летания (меньше операций, срок канюленосителъства короче) менее травмированы отсутствием голоса. Они добродушны, но недисциплинированны. Несмотря на неустойчивое внимание, они усваивают логопедические упражнения, на занятиях активны.

Однако встречаются дети и без значительных отклонений в эноционально-психической сфере. Они контактны, дисциплинированны, критически относятся к своему заболеванию, быстро и хорошо усваивают упражнения для восстановления голоса. Следует отметить, что, кроме индивидуально-врожденных особенностей нервно-психической сферы ребенка, доминирующее значение имеют факторы, связанные с формой и течением болезни.

При органическом заболевании гортани при длительном ношении трахеотомической трубки у детей может образоваться фарингеальный голос (так называемая «квакающая» речь), так как на большой срок выключаются естественные дыхательные пути, вдох и выдох идут через трубку, в ротоглоточную область выдыхаемая струя воздуха не попадает, фарингеальный голос образуется при смыкании мягкого нёба с задней стенкой глотки и артикуляции. Подсвязочное и внутреротовое давление не создается, а без него не может быть голоса и звуков речи. Дети, владеющие фарингеальным голосом, нуждаются в логопедических занятиях, как в предоперационном, так и в после-операционном периоде. У этих детей часто наблюдается сложная дислалия: ламбдацизм, сигматизм шипящих и свистящих, ротацизм.

Характер дыхания у детей с органическими заболеваниями гортани отличается рядом особенностей, связанных с основным заболеванием: дыхание поверхностное, ключичное, почти полностью отсутствует диафрагмальное. Наблюдается укорочение вдоха и выдоха, что является основой нарушения фонационного дыхания.

При органических заболеваниях гортани наблюдаются два вида голосового нарушения — афония и дисфония.

Афония— полное отсутствие голоса. Доступно общение только шепотом различной степени четкости. Голос отсутствует при плаче в кашле.

Дисфония—нарушение высоты, силы и тембра голоса раз­личной степени выраженности. Изменения голоса находятся в прямой зависимости от функций голосовых складок и координации дыхательного аппарата с ротоносоглоточным резонатором Тембр голоса ребенка зависит также от его физического и эмоционального состояния.

Встречаются дети (и подростки), владеющие ложносвязочным голосом, который образуется при отсутствии голосовых складок или их значительных патологических изменениях. При этом вестибулярные складки компенсаторно осуществляют роль голосовых складок. При фонации, сближаясь, они издают хриплый, монотонный звук, прикрывая голосовые складки.