Тграничение от психопатоподоб-ных форм поведения.

статье четко определены функции всех членов приемно-отборочной комиссиии обозначены основные критерии отграничения ЗПР от сходных состояний. Рабо­та, написанная в 1970 году, и по сей день не утратила научной и практической ценности.

ЗМДунаева. Зав. консультативно-диагностическим центром ИКПРАО.

С

оздание дифференцирован­ной сети специальных учреж­дений для аномальных детей позволило обеспечить своев­ременной лечебно-педагогической по­мощью и специальным обучением де­тей с различными видами аномального развития (глухих, слепых, умственно отсталых, детей с частичными дефекта­ми: слабовидящих, слабослышащих, с нарушениями опорно-двигательного аппарата, с тяжелыми нарушениями речи). Прогноз дальнейшего развития аномального ребенка во многом зави­сит от правильного решения вопроса о типе школы, в которой должен обучать­ся ребенок.

В целях своевременного оказания лечебно-педагогической помощи и правильного комплектования специ­альных школ необходима дальнейшая разработка диагностики, а также диф­ференциальной диагностики, т.е. на­хождения критериев отграничения

одних состояний от других, нередко внешне сходных, но имеющих разную природу возникновения дефекта и требующих разных условий для их преодоления. Последнее является осо­бенно важным в отношении детей с аномалиями развития, которые не но­сят грубо выраженного характера.

При анализе причин школьной не­успеваемости учащихся массовых школ выявляется группа детей с пер­вично сохранным интеллектом, но не справляющихся со школьной про­граммой. Комплексное клинико-фи-зиологическое и психолого-педагоги­ческое изучение и опыт эксперимен­тального обучения таких детей показали, что они нуждаются в специ­ально организованных условиях обу­чения и воспитания.

Эта работа является первой попыт­кой определения критериев диагнос­тики, методов обследования и отбора в специальные учреждения для детей

с временными задержками психичес­кого развития с целью оказания прак­тической помощи в работе приемных комиссий.

Временная задержка психическо­го, а иногда и физического развития, в одних случаях вызвана нарушением темпа созревания, что и является пер­вичной причиной, обусловливающей недоразвитие сложных психических функций и эмоционально-волевой сферы. В других случаях временные задержки психического развития вы­являются при стойких церебрастени-ях, характеризующихся резким сни­жением интеллектуальной деятельно­сти, что влечет за собой вторичную задержку психического развития.

КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ

ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, НЕ УСПЕВАЮЩИХ В МАССОВОЙ ШКОЛЕ

Клиническая картина задержки темпа психического развития харак­теризуется чертами инфантилизма в психическом и физическом состоя­нии детей. При отставании в росте у этих детей не наблюдается дисплас-тичности телосложения, мимика их выразительна, но мало дифференци-рованна; движения координирован­ные, быстрые, иногда порывистые, су­етливые при недостаточной точности и соразмерности. Для этих детей ха­рактерны инфантильные черты в по­ведении, что проявляется в отсут­ствии школьных интересов и преобла­дании игровых, в неумении фиксироваться на задании и выпол­нять его по инструкции. Эти дети час­то недопонимают школьную ситуа­цию, не умеют критически относиться к оценке педагога, регулировать свое поведение. Нередко черты инфанти­лизма сочетаются с раздражительнос­тью, повышенной возбудимостью, двигательным беспокойством, неусид­чивостью, а в некоторых случаях с вя­лостью и пассивностью. В школьном коллективе они легко возбуждаются, заражаются настроением наиболее недисциплинированных детей, подра­жают им. Особенностями инфантиль­ных детей являются живость эмоций, непосредственность реакций, склон­ность к фантазированию.

Интеллект у этих детей, как прави­ло, сохранен. Это проявляется в про­дуктивности игры, способности ос-мышлять задачи и счетные операции в игровой ситуации, в умении понять смысл литературного текста, сюжета картинки, в понимании переносного смысла метафор, в умении установить причинно-следственные связи при описании событий. Поступив в школу в семилетнем возрасте, эти дети не могут полностью включиться в учеб­ную деятельность из-за преобладания игровых интересов. Трудности в при­способлении их к школе проявляются в неумении организовать свое поведе­ние, затормозить непосредственные двигательные реакции, подчинить свою деятельность школьным требо­ваниям.

Несмотря на то, что возрастная ступень — школьный возраст — при­вела их к новому жизненному этапу — обучению в школе, мотивы, определя­ющие школьную деятельность как ве­дущую, у них еще не созрели. Поэто­му для них учебная деятельность не является главной и определяющей. Будучи двигательно расторможенны­ми, неусидчивыми, они устают от не­обходимости сидеть спокойно в тече­ние урока. Утомляемость приводит к еще большей расторможенности. Не­редко такие дети поют на уроках, иг­рают, рисуют. В школьной же деятель­ности они не могут дать длительного умственного напряжения, сконцент­рировать и направить произвольное внимание. Они оказываются доста­точно целенаправленными лишь при выполнении заданий, соответствую­щих более младшему возрасту.

Такие состояния могут быть обус­ловлены различными этиологически­ми факторами (внутриутробное пора­жение, легкие родовые травмы, хронические желудочно-кишечные заболевания). Эти вредности чаще приводят к негрубым морфологичес­ким изменениям мозговой ткани, вследствие чего нарушается трофика, т.е. питание развивающейся ткани, чем и определяется, по-видимому, за­держка в развитии той или иной моз­говой системы. Это особенно отража­ется на созревании наиболее молодых в эволюционном отношении мозговых систем.

КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ СО СТОЙКИМИ ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

Задержка психического развития при стойких церебрастенических со­стояниях носит вторичный характер. Стойкие церебрастенические состоя­ния во многих случаях приводят к вы­раженному нарушению интеллекту­альной деятельности.

Снижение психического тонуса, по­вышенная утомляемость, нарушение внимания, а иногда и памяти, возника­ющие в раннем дошкольном возрасте, тормозят развитие наиболее сложных форм психической деятельности, та­ких, как произвольное внимание, ак­тивное запоминание и т. д. В школьном возрасте задержка в развитии при сни­женной работоспособности обусловли­вает затруднения в обучении. Для таких детей характерны, например, резкие «провалы памяти», когда они могут вне­запно «забыть» подготовленный урок или названия хорошо знакомых пред­метов. Они часто не могут удержать «в уме» условие задачи, грамматическое правило, таблицу умножения, стихот­ворение. Встречаются и так называе­мые «ошибки внимания» (пропуски букв, недописки слов и персеверации).

Одна из характерных черт задержки развития при астенических состояниях — это нестойкость, лабильность всех проявлений, в силу чего задание одина­ковой сложности ребенок может вы­полнить по-разному в зависимости от его состояния и условий, в которых протекает деятельность. Такие наруше­ния интеллектуальной деятельности приводят к пробелам в школьных зна­ниях, к отсутствию системы знаний, что в дальнейшем создает педагогичес­кую запущенность.

Изменения со стороны эмоциональ­но-волевой сферы характеризуются повышенной возбудимостью, раздра­жительностью, двигательным беспо­койством, а в некоторых случаях вялос­тью и пассивностью.

Уже в дошкольном возрасте у детей формируются такие черты характера, как робость, внушаемость, обидчи­вость, плаксивость, неуверенность в се­бе, повышенная чувствительность. В школьном возрасте более отчетливо проявляется сниженный фон настрое-

ния со склонностью к немотивирован­ным колебаниям.

Осознание и переживание ребен­ком своих неудач создают постоянную травмирующую конфликтную ситуа­цию как в семье, так и в школе. В силу свойственной таким детям повышен­ной внушаемости, неуверенности в се­бе и впечатлительности у них легко возникают невротические реакции. В младшем возрасте у этих детей отмеча­ются тики, заикание, энурез; в подрост­ковом — различные формы патологи­ческого поведения в виде реакций про­теста (отказ от посещения школы, уход из дома).

По своему физическому состоянию они нередко отстают от возрастной нормы. При нормальном росте могут отставать в весе, отмечается бледность кожных покровов, «подглазины», веге­тативно-сосудистая неустойчивость, непереносимость шума, жары.

Астенические состояния могут быть обусловлены различными этиологичес­кими факторами (тяжелые инфекции или «цепочка инфекций», перенесен­ных в раннем детстве, черепно-мозго­вые травмы, длительные соматические заболевания, как, например, ревматизм, туберкулезная интоксикация и т.д.).

Различная степень выраженности астенических проявлений зависит от ряда причин: времени возникновения, этиологического фактора, психическо­го и соматического состояния ребенка до перенесенного им заболевания, со­циально-бытовых условий его жизни.

Наличие затруднений в обучении, обусловленных недоразвитием слож­ных форм произвольной деятельности при первично сохранном интеллекте, дает основание объединить в одну ка­тегорию инфантильных детей и детей с астеническими состояниями. Такие де­ти нуждаются в специальных условиях обучения и воспитания.

Выявление этой категории детей требует комплексного динамического исследования.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ РАБОТЫ ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Для правильного отбора детей с вре­менной задержкой развития в специ­альные школы или классы следует со­блюдать ряд требований:

1. При направлении ребенка из
массовой школы в приемно-отбороч-
ную комиссию необходимо предста­
вить предварительные педагогичес­
кие наблюдения за ним в условиях
массовой школы, а иногда и детсада, и
медицинские данные о состоянии здо­
ровья. Работа детского психоневроло­
га в районной поликлинике организо­
вана таким образом, что он имеет про­
филактический день для работы в
школе, который может быть использо­
ван и для изучения неуспевающих
школьников.

2. В работе приемно-отборочных ко­
миссий необходимым является участие
врача — детского психоневролога, пе­
дагога и логопеда. Каждый из членов
комиссии обследует ребенка отдельно,
четко фиксируя результаты обследова­
ния в специальном журнале. Обсужде­
ние данных, полученных каждым чле­
ном комиссии, проводится коллектив­
но. Члены приемной комиссии должны
использовать все материалы, характе­
ризующие состояние ребенка (подроб­
ная педагогическая характеристика, от­
ражающая особенности затруднений в
обучении и поведении ребенка, харак­
тер его деятельности и лечебно-педаго­
гические мероприятия по оказанию по­
мощи ребенку, выписки из медицин­
ской карты об общем соматическом
состоянии ребенка, а также о состоя­
нии его зрения и слуха). При комплекс­
ном обследовании ребенка должны ис­
пользоваться все методы, направлен­
ные на раскрытие качественного
своеобразия той или иной недостаточ­
ности (клинические, психологические,
педагогические, а, по возможности, и
исследования ЭЭГ).

В диагностически неясных случаях необходимо организовать дальнейшие медицинские и педагогические наблю­дения за ребенком в условиях массовой школы.

3. Заключение медико-педагогичес­
кой комиссии подписывается всеми
членами комиссии. Один экземпляр на­
правляется в учреждение, где будет
обучаться ребенок, другой остается в
материалах комиссии.

4. Для проверки правильности отбо­
ра должна быть установлена связь меж­
ду врачами приемно-отборочной ко­
миссии и врачами тех учреждений, ку­
да направляются дети.

МЕТОДЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Клиническое изучение ребенка врач начинает с анамнеза. При сборе анамнеза следует обратить внимание на данные наследственности, учитывая при этом выраженные формы слабоу­мия и другие виды психических и сома­тических заболеваний у близких род­ственников (психические заболевания, наследственно дегенеративные болез­ни нервной системы, хромосомные аномалии, врожденные уродства, забо­левания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также хронический ал­коголизм, сифилис, туберкулез и т.д.). Важно учитывать также особенности темпа психического развития род­ственников, затруднения в обучении и их стойкость или обратимость. Неред­ко в семьях, где имеются дети с задерж­кой развития, аналогичные особеннос­ти наблюдались и у ближайших род­ственников. Далее врачу необходимо выяснить вредности, имевшие место во внутриутробном периоде, поскольку легкие формы интоксикаций, инфек­ций, травм и других заболеваний мате­ри во время беременности могут быть причиной задержки психического раз­вития. То же относится и к природовой патологии. Собирая данные о периоде новорожденное™ и развитии на пер­вом году жизни, следует обратить осо­бое внимание на желудочно-кишечные заболевания (диспепсия, дизентерия с последующей дистрофией), поскольку эти заболевания чаще всего дают нару­шения темпа психического развития. Кроме того, врач должен учитывать и другие болезни и травмы, которые пе­ренес ребенок, выяснить, не наблюдал­ся ли в процессе заболевания распад функций (ходьбы, речи и т.д.), владел или начал овладевать ребенок этими функциями, каков был характер посте­пенного их восстановления после вы­здоровления. В данных, относящихся к грудному возрасту, важно отметить сроки развития моторно-статических (держание головки, сидение, стояние, ходьба) и психических функций (фик­сирование взгляда на предметах, хвата­тельные движения, поворачивание го­ловки, реагирование на игрушки, узна­вание близких и реакция на чужих).

Если врач при изучении анамнеза обнаружил задержку в становлении двигательных или психических функ­ций, необходимо уточнить, как преодо­левалась эта задержка на последующих этапах жизни ребенка. В преддошколь-ном возрасте особое внимание должно быть обращено на развитие речи (появ­ление лепета, слов, формирование фра­зовой речи, темп обогащения словар­ного запаса, особенности произноси­тельной стороны речи и понимание обращенной речи). При выявлении за­держки речевого развития важно четко описать степень, форму, характер этой задержки и ход ее преодоления на по­следующих этапах развития.

Игра является основным видом дея­тельности ребенка-дошкольника, в ко­торой формируются все стороны его личности, поэтому необходимо выяс­нить, насколько активно ребенок вклю­чался в игру, заинтересовывался ею, возникал ли у него игровой замысел, умел ли он подчиняться правилам игры, какую брал на себя роль и как мог ее выполнять в процессе игры, понимал ли условные обозначения в процессе игровой деятельности. Для детей с за­держкой психического развития харак­терны продуктивность в игровой дея­тельности, рисовании,лепке.

Помимо особенностей игровой дея­тельности необходимо выявить и об­щие особенности поведения ребенка. Следует учесть, как ребенок усваивал элементы грамоты в старшей группе детского сада. Дети с задержкой темпа психического развития обычно не вы­деляются особенностями своего пове­дения в дошкольном возрасте. Однако тщательное педагогическое наблюде­ние уже в старшем дошкольном возрас­те может обнаружить некоторые осо­бенности в развитии таких детей.

Особенно большое внимание при сборе анамнеза врач должен уделить характеристике школьного возраста. К началу школьного возраста у нормаль­ного ребенка уже развиваются более сложные формы психической деятель­ности: произвольное внимание, актив­ное запоминание, абстрактное мышле­ние, осознанные формы поведения, ко­гда ребенок с помощью внутренней речи может обдумать создавшуюся си­туацию и действовать адекватно ей. Этот уровень развития позволяет ре-

бенку обучаться по определенной про­грамме, выполнять указания учителя, следовать его речевым инструкциям и выполнять сложные формы деятельно­сти. Дети с задержкой развития не до­стигают такого уровня к началу школь­ного обучения, поэтому необходимо обратить особое внимание на то, когда и в чем выявились трудности в обуче­нии, в какой степени они зависели от отсутствия интереса, от неспособности к целенаправленной деятельности, от особенностей поведения. В анамнести­ческих сведениях следует отразить ус­ловия, в которых рос ребенок (культур­но-бытовой и материальный уровень семьи, наблюдение за ребенком и т.д.).

Тщательно собранный анамнез в со­поставлении с данными клинических, психолого-педагогических и физиологи­ческих исследований оказывает сущест­венную помощь в понимании этиопато-генеза и особенностей структуры при тех или иных отклонениях в развитии.

При обследовании ребенка в прием-но-отборочной комиссии врач должен учитывать уровень его физического развития и особенности соматического состояния. У детей с нарушением тем­па развития нередко отмечается за­держка физического развития, что де­лает их похожими на детей более млад­шего возраста. Иногда это отставание в физическом развитии сочетается с со­матической ослабленностью.

Поскольку у детей с задержкой раз­вития может наблюдаться неврологи­ческая микросимптоматика, врач дол­жен проводить тонкое неврологичес­кое исследование состояния черепно-мозговых нервов, двигатель­ной сферы, отмечать наличие симпто­мов, указывающих на поражение под­корковых узлов (гипомимия, некоторая скованность и бедность движений, из­менение тонуса мышц, легкие атетоид-ные, хореиформные и тикообразные гиперкинезы). В процессе исследова­ния следует обратить особое внимание на нарушение произвольных движе­ний (ограничение объема и темпа дви­жений, недостаточная их дифференци-рованность, нередко сопровождающие их содружественные движения, двига­тельные персеверации, истощаемость двигательных функций). Эти особенно­сти могут легче проявиться в более сложных и тонких движениях, как, на-

пример, движения в воображаемой си­туации. У детей с задержкой в развитии могут наблюдаться трудности в форми­ровании сложных двигательных навы­ков, требующих речевой регуляции движений и их последующей смены.

Психопатологическое исследование целесообразно проводить совместно с педагогом-дефектологом. Наблюдение за ребенком в процессе обследования должно быть целенаправленным. Надо обращать особое внимание на то, как ребенок принял задание, достаточно ли он устойчив в своей деятельности, про­являет ли интерес к ней, как преодоле­вает трудности, какова его реакция на успех и неудачу.

При исследовании должны выяв­ляться особенности поведения, отра­жающие уровень развития его личнос­ти (учет ситуации, критичность к себе и окружающим, способность оценить свою деятельность, отношение к оцен­ке результатов его деятельности педа­гогом) . Обследование должно осущест­вляться с учетом возраста, психофизи­ческого состояния и индивидуальных особенностей ребенка.

В процессе наблюдения за игровой деятельностью ребенка также могут быть получены ценные данные для диа­гностики. Для этой цели необходим на­бор разнообразных игрушек, который может быть использован как экспери­ментальный материал. Целесообразно предоставить ребенку возможность са­мому выбрать ту или иную игрушку; в процессе наблюдения фиксировать, побуждает ли его игрушка к возникно­вению игрового замысла, воображае­мой ситуации и т.д. При анализе игро­вой деятельности важно учитывать, что дети с временной задержкой развития продуктивны в игре, сопровождают ее адекватными высказываниями, вносят элементы фантазии. Игра детей-олиго­френов носит однообразный, стерео­типный характер и нередко сводится лишь к манипулированию игрушками.

При психопатологическом исследо­вании целесообразно использовать и некоторые экспериментально-психо­логические приемы. Наблюдение над процессом осмышления картинок яв­ляется ценным методом исследования познавательной деятельности ребенка. Для суждения об уровне познаватель­ной деятельности можно предъявить и

серии картинок, в которых изображена последовательность определенных со­бытий. Методика предъявлений состо­ит в том, что перед ребенком картинки раскладываются в беспорядке, а он дол­жен их разложить в определенной по­следовательности, объединив единым сюжетом, и составить рассказ. Предъ­явление картинок ребенку с задержкой развития вызывает живую эмоцио­нальную реакцию, при описании их он вносит эмоционально окрашенные эле­менты своего опыта, что отвлекает его от решения поставленной перед ним задачи. Однако если направить и фик­сировать его внимание, то уже такой вид помощи оказывается эффектив­ным. Если этой помощи недостаточно, экспериментатор сам раскладывает картинки в нужной последовательнос­ти и предлагает ребенку лишь соста­вить по ним рассказ. После этого вновь предлагается разложить аналогичную по трудности серию картинок. Дети с задержкой развития могут использо­вать опыт, полученный при выполне­нии предыдущей серии. Небольшая по-. мощь, направленная на организацию деятельности, позволяет им понять смысл легких литературных текстов. Это является важным дифференциаль­но-диагностическим критерием при от­граничении их от детей-олигофренов.

Одним из методов исследования процесса абстракции и обобщения яв­ляется метод классификации. Эта мето­дика позволяет выяснить, на основе ка­ких признаков ребенок способен объ­единить предметы в определенные группы, может ли он, устанавливая обобщенные связи между предметами, подводить их под общие понятия (жи­вотные, растения), или же он объединя­ет их лишь на основе наглядных свойств (цвет, форма, величина), или на основе соотнесения их к конкретной ситуации. Для этой цели ребенку дается набор картинок с изображением от­дельных предметов и предлагается раз­ложить их на группы, исходя из прин­ципа «что к чему подходит» по наиболее существенному признаку. Картинки подбираются так, чтобы из них можно было бы образовать различные обоб­щенные группы. Необходимо при этом подборе учесть и возможность объеди­нения их по ситуационному признаку.

Дети с задержкой развития обычно

понимают инструкцию и охотно начи­нают выполнять задание. В процессе работы выявляются недостаточная це­ленаправленность и эмоциональные высказывания по поводу отдельных картинок. При самостоятельном вы­полнении задания могут быть три уров­ня обобщения: конкретное, ситуацион­ное и понятийное, но, в отличие от оли­гофренов, дети с задержкой развития, используя помощь, могут изменить принцип объединения картинок. При выполнении ими одного из вариантов классификации, а именно: задание на исключение четвертого лишнего — вы­является та же закономерность.

Для дифференциально-диагности­ческих целей, а также для понимания особенностей той или иной недоста­точности нужно изучать работоспособ­ность ребенка. При любых заданиях врач должен пронаблюдать, насколько ребенок способен фиксироваться на задании, удерживать инструкцию и ру­ководствоваться ею. Необходимо учесть, что нередко такие дети присту­пают к выполнению задания без доста­точной предварительной ориентиров­ки в нем. Важно отметить, как быстро наступает утомление или пресыщение, и как меняется характер деятельности ребенка. Врач совместно с педагогом должен проанализировать состояние школьных навыков и выявить механиз­мы, которые лежат в основе затрудне­ний при обучении письму, чтению и счету. Так, например, затруднения в чтении и письме могут быть обусловле­ны нарушением слухового восприятия, недостатками произношения, слабос­тью зрительного анализатора, про­странственных представлений. Однако известно, что чтение по догадке и ошибки в письме типа пропусков, недо­писок, перестановок, удваивания букв, слов, слогов, как в письме под диктов­ку, так и при списывании, могут встре­чаться также и у детей с задержкой развития. В этих случаях они обуслов­лены нарушением способности к целе­направленной деятельности при отсут­ствии школьных интересов.

Исследование навыков счета долж­но быть направлено на анализ тех за­труднений, которые возникли у ребен­ка в процессе обучения. При этом надо выяснить, знает ли ребенок натураль­ный ряд чисел и доступны ли ему такие

операции, как: 1) прямой счет, 2) обрат­ный счет, 3) умение определить количе­ство предметов после их пересчета, 4) счет от одного до любого заданного числа, умение определить предыдущее и последующее числа, правильно опре­делить, какое из двух названных чисел больше или меньше и т.д.

Ценные данные могут быть получе­ны при анализе характера решения ре­бенком предложенной ему задачи. Ре­бенку прочитывается условие задачи и предлагается пересказать содержание. Характер ошибок при воспроизведе­нии условия задач у детей с задержкой развития: допускают искажения чисел, отдельных слов и иногда даже предмет­ного содержания задачи, однако смысл задачи при этом сохраняется. Дети-олигофрены без специального обуче­ния не могут установить смысловых связей между отдельными элементами задачи.

После выяснения того, как ребенок самостоятельно решает задачи и в чем испытывает трудности, ему предлага­ются различные виды помощи: наводя­щие вопросы, дополнительные объяс­нения, решения в облегченных услови­ях (например, переход от решения задачи устно к письменному решению, к решению с опорой на наглядные по­собия или предметы и, наконец, по­дробное объяснение и показ способа решения данной ему задачи с последу­ющим предложением самостоятельно решить аналогичную задачу).

Если дети с задержкой развития мо­гут усвоить решение нетрудной задачи с помощью педагога, а затем использо­вать усвоенные приемы при решении других задач, то у детей-олигофренов затруднено как усвоение задачи, так и возможность переноса решения на другие задачи.

Если ребенок с помощью педагога решил задачу, то, чтобы проверить, на­сколько осознанным является процесс его решения, целесообразно предло­жить ему придумать самостоятельно аналогичную задачу или же составить задачу с другими предметами на пред­ложенные действия и т.д. Полученные результаты могут быть ценным диффе­ренциально-диагностическим призна­ком при отграничении детей с задерж­кой развития от детей-олигофренов, поскольку последних крайне затрудня-

ет требование изменить конкретное содержание или же придумать задачу на другое действие.

При оценке данных обследования детей с временной задержкой развития надо опираться, главным образом, на возможность ребенка использовать по­мощь, понять объяснение и применять указанные ему приемы при решении измененных вариантов задач.

Для детей с задержкой развития ха­рактерны некоторые особенности пове­дения: непосредственность, недостаточ­ный учет ситуации, неумение критичес­ки оценить результаты своей работы, неспособность к длительной целенап­равленной деятельности и отсутствие интереса к выполняемой работе. Это не­обходимо учесть и отразить при психо­патологическом исследовании.

Так как в приемных комиссиях перед врачом будет стоять задача не только от­граничения детей с задержкой развития от детей-олигофренов, но и распознава­ние вторичной задержки развития в свя­зи с локальными дефектами, необходи­мо путем экспериментальных проб вы­яснить наличие или отсутствие локальных дефектов. Для исследования зрительного восприятия детям предъяв­ляются картинки с изображением от­дельных предметов в прямом и перевер­нутом виде, в пунктирном и перечеркну­том изображении, а также изображения врисованных предметов. Для исследова­ния пространственных представлений экспериментатор должен выявить, на­сколько правильно ребенок ориентиру­ется в расположении частей собственно­го тела (имеются ли понятия справа, сле­ва, снизу, сверху, сзади, спереди). В процессе исследования целесообразно использовать пробы Хеда (испытуемому предлагается проделывать те же движе­ния, которые выполняет эксперимента­тор). Можно предложить таким детям построить отдельные геометрические фигуры из палочек, а также использо­вать ряд экспериментальных приемов, направленных на исследование про­странственных представлений (коробка форм, кубики Кооса и т.д.).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

При постановке диагноза «задержка психического развития» необходимо учитывать, что ребенок находится в

процессе созревания и всякий неблаго­приятный фактор может нарушить темп этого созревания. Одной из отно­сительно легких форм этого нарушения является задержка темпа развития, ко­торая носит название психофизическо­го инфантилизма. В этих случаях врач должен диагностировать не текущий болезненный процесс, а нарушение хо­да развития, обусловленное поражени­ем на самых ранних этапах онтогенеза.

Постановка диагноза требует от врача обобщения всех полученных в процессе исследования данных. Опре­деляющим является анализ психопато­логических симптомов. В первую оче­редь следует определить уровень раз­вития познавательной деятельности, т.е. показать отсутствие первичного интеллектуального дефекта. Для этой цели используются результаты экспе­риментально-психологических иссле­дований.

При исследовании познавательной деятельности детей с задержкой разви­тия необходимо выявить потенциаль­ные возможности ребенка, т.е. умение использовать помощь при решении смысловых задач, умение решать зада­чи в условиях игровой ситуации, учиты­вать, что особенности познавательной деятельности у этих детей сочетаются с инфантильными чертами поведения. При вторичной задержке развития, связанной с астеническими состояния­ми, полноценный интеллект сочетается с нарушениями работоспособности и вторичным недоразвитием наиболее сложных форм деятельности.

При анализе эмоционально-волевой сферы следует прежде всего опреде­лить уровень развития личности ребен­ка, т.е. его способность к целенаправ­ленной деятельности, умение регули­ровать свое поведение, анализировать и понимать ситуацию, наличие элемен­тов критического отношения к себе и окружающим. У детей с задержкой темпа развития эти сложные психичес­кие процессы недоразвиты, что являет­ся ведущим и определяет клиническую картину в целом.

При вторичной задержке развития, обусловленной церебрастеническими состояниями, ведущими являются функционально-динамические нару­шения всей психической деятельности. При сохранности интеллектуальной и

аффективной сферы имеет место нару­шение динамики психических процес­сов с самого раннего детства, что неиз­бежно тормозит формирование наибо­лее сложных видов психической деятельности.

Итак, выявление ведущих психопа­тологических симптомов и их сопо­ставление с другими клиническими проявлениями дают основания как для диагноза, так и для понимания качест­венного своеобразия структуры той или иной недостаточности. Анамнести­ческие данные, соматическое и невро­логическое состояние ребенка, резуль­таты ЭЭГ и других лабораторных ис­следований позволяют раскрыть этиологию, ведущие патогенетические и патофизиологические механизмы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В приемную комиссию для отбора детей в специальные классы или школы направляют неуспевающих школьни­ков массовой школы с различными ви­дами отклонений в развитии. Задача приемной комиссии — выделить из всей группы школьников детей с вре­менной задержкой психического раз­вития. Для решения этой задачи необ­ходимо уметь отграничивать времен­ные задержки психического развития от легких форм олигофрении, от ло­кальных дефектов и от педагогической запущенности.

Отграничение от легких формолигофрении

Врачу необходимо учитывать, что олигофрения — это тот вид аномалии развития, при котором первичное недо­развитие всей познавательной деятель­ности носит тотальный характер. Для олигофрении является характерным первичное недоразвитие всей познава­тельной деятельности и особенно мыш­ления. Одна из характерных черт олиго­френии — это выраженная инертность всей психической деятельности. У де­тей-олигофренов при эксперименталь­но-психологическом исследовании вы­является недоразвитие словесно-логиче­ских форм мышления. Они оказываются неспособными использовать помощь. Дети же с временной задержкой разви­тия, даже в тех случаях, когда они демон­стрируют низкий уровень решения той

или иной задачи, все же способны ис­пользовать помощь и переносить экспе­риментально усвоенный метод решения на выполнение сходных заданий. У них, как правило, не выявляется инертности психических процессов.

Дети с выраженной формой астении в силу своей школьной неуспеваемости нередко также дают повод для смеше­ния их с детьми-олигофренами. В этих случаях врач с целью дифференциаль­ной диагностики должен использовать данные, полученные при изучении эти­ологии этих состояний. В анамнезе этих детей имеются указания на перенесен­ную закрытую травму черепа, что не ха­рактерно для олигофрении. При цереб­ральной астении, в противоположность олигофрении, не отмечается выражен­ной задержки в развитии речи и мото­рики. По физическому развитию дети-астеники отличаются от детей-олиго­френов отсутствием выраженных диспластических признаков.

В неврологическом статусе у детей-астеников отмечается легкая остаточная неврологическая симптоматика гипер-тензионного характера, которая носит нестойкий лабильный динамический ха­рактер. У детей-олигофренов, в противо­положность этому, неврологическая симптоматика выражена более грубо и носит устойчивый характер. При иссле­довании корковых функций у астеников нередко отмечаются псевдоафазичес-кие, псевдооптические и другие времен­ные агнозии, что совершенно не харак­терно для олигофрении.

При исследовании познавательной деятельности отчетливо выступает от­личие детей-астеников от умственно отсталых. Задания, равнозначные по степени трудности, могут решаться та­кими детьми по-разному, в зависимос­ти от их состояния — от правильного решения задачи до ее решения на очень низком уровне. При сохранности структуры мышления и при отсутствии локальных выпадений отчетливо выяв­ляется нарушение динамики психичес­ких процессов, в противоположность олигофрении, где нарушена сама структура мышления.

тграничение от психопатоподоб-ных форм поведения.

Известные трудности выявляются при отграничении детей с нарушением

темпа развития от тех детей, у которых трудности в обучении обусловлены пси-хопатоподобными формами поведения. Однако и здесь можно наметить некото­рые дифференциально-диагностичес­кие критерии. Так, при изучении этио­логии детей с психопатоподобными формами поведения чаще речь идет о грубом внутриутробном поражении или о поражении ЦНС в постнатальном пе­риоде. По анамнестическим данным у этих детей в противоположность детям с нарушением темпа развития не отмеча­ется задержка развития, но отмечаются нарушения эмоционально-волевой сфе­ры (повышенная плаксивость, плохой сон, раздражительность, капризы). В физическом статусе у детей с психопа-топодобным поведением более отчетли­во выступает остаточная неврологичес­кая симптоматика. При ЭЭГ отмечается патологическая кривая, заинтересован­ность подкорковых структур мозга. При психопатологическом исследовании вы­являются нарушения эмоционально-во­левой сферы в сочетании с повышенны­ми влечениями, что нехарактерно для детей с задержкой темпа развития.

Отграничение от локальных дефектов

Вторичные задержки развития, обус­ловленные локальными дефектами (ту­гоухость, слабовидение), не представля­ют особенного труда для диагностики. В этих случаях прежде всего нужно вы­явить наличие основного дефекта. По­этому необходимо, чтобы при исследо­вании ребенка в приемно-отборочной комиссии психоневрологи имели за­ключение отоларинголога и окулиста.

Однако следует отметить, что дети со значительным нарушением зритель­ной афферентации врожденного ха­рактера или возникшей с самого ран­него детства имеют также некоторые инфантильные черты. Это обусловлено как обеднением аффективного опыта ребенка в силу сниженного зрения, так и своеобразными условиями воспита­ния (чрезмерная опека, ограничение контакта с детьми).

Несмотря на некоторую инфантиль­ность, характер задержки психического развития в этих случаях должен опреде­ляться, исходя из основного дефекта. Для обучения такие дети должны на­правляться в школы для слабовидящих.

У детей с остаточными явлениями афазии или алалии, возникающими с раннего детства, также могут встре­чаться отдельные инфантильные чер­ты. В этих случаях ведущее значение приобретает логопедическое обследо­вание. Сопоставление данных психопа­тологического обследования с данными логопедического, выявление ведущего синдрома должно решить вопрос о ха­рактере нарушений и о типе учрежде­ния, куда следует направить ребенка.

Отграничение от педагогической запущенности

При дифференциальном диагнозе между задержкой психического разви­тия и педагогической запущенностью следует учесть, что у 90% детей с задер­жанным темпом развития имеет место также и педагогическая запущенность. У ребенка, задержанного в психичес­ком развитии, выявляется невысокий уровень общего развития, недостаточ­ный запас сведений об окружающем, ограниченный крут интересов и сни­женный, по сравнению с возрастной нормой, уровень обобщения и словес­но-логического мышления.

У детей же с педагогической запу­щенностью, возникающей, например, вследствие продолжительной болезни или неблагоприятных социально-быто­вых условий (отсутствие надзора, кон­фликты в семье), выявляется отстава­ние лишь в школьных навыках.

МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИЕМНО-ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ

Медико-педагогическое заключение должно включать краткую историю раз­вития ребенка. В ней должны найти свое отражение все этапы проведенного об­следования (анамнез, соматическое со­стояние, психопатологические данные, результаты экспериментально-психоло­гического исследования, а также данные лабораторных исследований).

Специальным разделом заключения должен быть диагноз, его обоснование и дифференциальный диагноз.

Медико-педагогическое заключение должно содержать краткое обобщение педагогических данных, четкое описа­ние имеющихся у ребенка затруднений в обучении и анализ причин, лежащих в основе этих затруднений.