Информационная карта участника областного конкурса
«Учитель года - 2016»
| 1.Общие сведения | |
| Город / район | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
| Место рождения | |
| Адреса в интернет (сайт, блог и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами | |
| 2.Работа | |
| Название образовательной организации (по уставу) | |
| Должность (по штатному расписанию) | |
| Преподаваемые предметы | |
| Квалификационная категория | |
| Почётные звания и награды (наименования и даты получения) | |
| Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
| Педагогический стаж работы в данной образовательной организации (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
| Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) | |
| Преподавательская деятельность по совместительству (укажите, где и в каком качестве) | |
| Классное руководство | |
| 3.Образование | |
| Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет) Специальность, квалификация по диплому | |
| Наличие ученой степени | |
| Название диссертационной работы | |
| Дополнительное образование (указать какое) | |
| Стажировки (указать какие, где за последние три года) | |
| Курсы профессиональной переподготовки (за последние 3 года) | |
| Курсы повышения квалификации (за последние 3 года) | |
| Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги) |
| 4.Общественная деятельность | |
| Участие в общественных организациях (укажите название, направление деятельности и дату вступления) | |
| Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
| Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, годы работы, должность) | |
| Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
| Являетесь ли членом Архангельской межрегиональной организации профессионального союза работников народного образования и науки Российской Федерации | |
| 5.Семья | |
| Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию) | |
| Дети (укажите имя и возраст детей) | |
| 6.Досуг | |
| Хобби | |
| Спорт, которым увлекаетесь | |
| Чем Вы можете «блеснуть» на сцене? | |
| 7.Контакты | |
| Рабочий адрес | |
| Домашний адрес | |
| Рабочий телефон | |
| Домашний телефон | |
| Мобильный телефон | |
| Факс | |
| Рабочая электронная почта | |
| Личная электронная почта | |
| Адрес личного сайта в интернет | |
| Адрес школьного сайта в интернет | |
| 8. Документы | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| ИНН | |
| Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
| 9. Личные банковские реквизиты | |
| Наименование банка | |
| Корреспондентский счет банка | |
| БИК банка | |
| ИНН банка | |
| Расчетный счет банка | |
| Лицевой счет получателя |
| 10.Профессиональные ценности | |
| Ваше заветное желание | |
| Ваши кумиры в профессии | |
| Ваше педагогическое кредо | |
| Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие Вам | |
| Какими инновациями можете поделиться с коллегами? | |
| 11.Приложения | |
| Подборка фотографий: - цветная (портрет 9 x 12); - жанровая цветная фотография (с урока или внеклассного мероприятия). Фотографии предоставляются в бумажном варианте и в электронной копии на компакт-диске в формате *.jpg с разрешением 300 точек на дюйм без уменьшения исходного размера. | |
| Интересные сведения об участниках, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) | |
| Не публиковавшиеся ранее авторские статьи и разработки участника, которые он хотел бы опубликовать в средствах массовой информации |
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
_______________________________/____________________________________/
Дата_____________