Сенсорная и акустико-мнестическая 4 страница

становится более сокращенным и менее произвольным за счет интериоризации некоторых операций.

Этот метод и ряд других, подобных ему, опираются на совместную работу и взаимодействие кинестетического, слухового, зрительного анализаторов и используют произ­вольный уровень речи (вербальная форма записи опера­ций, называние цифры, восприятие ее наименования на слух). Афферентации с этой системы анализаторов в про­цессе выполнения операций идут в ответ на эти стимулы и создают новую функциональную систему восприятия и уз­навания цифры. Таким образом, этот метод использует ряд опор на сохранные анализаторы с целью создания но­вой функциональной системы, а также на перевод дейст­вия на наиболее упроченные и непроизвольные уровни (двигательный образ и др.) и произвольную речь.

Метод реконструкции цифры включает приемы собст­венно реконструкции заданной цифры и получения из нее ряда других цифр. Например, дается цифра «3» и ряд эле­ментов (полукруги, круги, палочки и др.); задача — допол­нить заданную цифру сначала до любой цифры, а позже — до определенной, заданной. Эта система приемов завер­шается вербальным сравнительным анализом строения полученной и исходной цифры (общее описание конфигу­рации сравниваемых цифр, включающее выделение сход­ства и отличий, выделение существенного элемента в каж­дой цифре). Отработанные способы опознания цифры за­крепляются в таких упражнениях, как цифровой диктант близких и далеких по оптическому образу знаков, подчер­кивание общего и отличного в заданных цифрах, узнава­ние цифры методом ощупывания, называние и запись за­данного числа (цифры), включение отрабатываемых чисел в предметные счетные операции и другие действия с ними. Эти и ряд других методов используются не изолиро­ванно, а включаются в систему методов, направленных на восстановление обобщенного и дифференцированного устойчивого образа цифры (работа с конструктивными за­дачами — кубиками Кооса, кубом Линка, над любыми зри­тельными конструктивными заданиями, рисование про­странственно ориентированных схем, работа над понима­нием «правого» и «левого», над тонким зрительным анали­зом восприятия предметов и различных геометрических форм). Весьма полезны приемы по конструированию предметов (животных и др.) из составляющих их частей или по дополнению заданного предмета недостающей ча-

стью, сопровождающиеся ощупыванием каждой части предмета и предмета в целом.

Перечисленные методы направлены в основном на восстановление зрительных образов цифр и их наименова­ний путем опоры на сохранные кинестетические и слухо­вые афферентации при организующей роли речи. Нейропсихологический анализ этих методов свидетельствует о важной роли использования сохранных анализаторов — акустического, двигательного, кожно-кинестетического (ощупывание цифр), а также различных психофизиологи­ческих уровней организации счета — речевого, сенсомо-торного, семантического.

Метод конструкции цифры отличается от предыдущего (метода реконструкции) тем, что больному предлагаются различные элементы, из которых ему нужно сконструиро­вать цифру: либо по образцу, либо по речи — по слову-наи­менованию цифры, а впоследствии — по собственному выбору, т.е. по образу-представлению. В последнем случае задание состоит в том, чтобы из элементов, вырезанных из дерева, пластмассы, картона (фактура и форма которых должна хорошо ощущаться рукой), сконструировать циф­ру. После выполнения задания проводится контроль пра­вильности выполнения, сравнительный вербальный ана­лиз построенной цифры путем ответа на вопросы: на ка­кую другую цифру похожа / непохожа и почему?

Нередко дефекты оптического восприятия чисел со­провождаются амнезией на их наименования. В этих случаях в обучение следует включать опору на речь — использовать сохранившиеся в речевом опыте больных детские стихи и песни, в которых имеются наименования чисел: «Раз, два, три, четыре, пять, вышел зайчик погулять», «Раз, два, три, четыре, пять, я иду искать». Чтение стихов или пение песен сопровождается соответствующими обозначениями чисел. Весьма успешно используются даты общенародных праздников («1 Мая — великий наш праздник», «1 сентяб­ря—в школу, детвора», «8 Марта — день особый» и др.). Сохранившийся устный порядковый счет, проговаривае­мый с опорой на видимые числа, тоже способствует вос­становлению наименования числа.

Метод игры в «цифровое лото». Программа, реализую­щая метод, состоит из следующих операций: вслух произ­носятся цифры и числа; больной осуществляет: а) поиск услышанной цифры (с закрытыми глазами) путем ощупы­вания и выбора нужной цифры из трех данных ему; б) поиск

соответствующей клетки (соотнесение слухового образа цифры со зрительным). Сначала игра проводится на ма­лом объеме (одна карта) и каждый раз с выбором только из трех фишек, позже объем увеличивается.

Ту же роль выполняет метод работы с таблицей умно­жения в случае ее сохранности у больных и метод соотне­сения речевых формулировок, упроченных в прошлом опыте больного, с соответствующими изображениями чисел. На­пример, больной вместе с педагогом последовательно про­говаривает таблицу умножения числа 5: «Пять умножить на один будет пять, пять умножить на два будет десять ... пять умножить на пять будет двадцать пять...» Сначала фразы и арифметические записи соотносятся целиком (пятью пять — 5x5=25), а позже больные переводятся на поэлементное соотнесение фразы с соответствующими элементами арифметической записи: пятью (5) пять (5) = двадцать пять (25). На следующем этапе таблица умноже­ния (речевая ее форма) дается больному вразбивку, и он должен находить арифметические записи, соответствующие данной речевой формулировке. После отработки этой системы приемов можно переходить к другим приемам. Так, больной должен к задан ному арифметическому выра­жению умножения чисел (например, 2^Х2) найти нужное речевое обозначение («дважды два»). Эти приемы также сначала осуществляются последовательно, а затем враз­бивку.

Описанные методы направлены в основном на восста­новление восприятия оптического образа цифры и ее наи­менования с опорой на сохранные кинестетический и слу­ховой анализаторы и включением сохранных форм рече­вой деятельности. Вся работа ведется под контролем со­знания. Правильное последовательное использование этих средств при создании условий интериоризации за­данных способов опознания чисел позволяет восстано­вить обобщенное и дифференцированное восприятие оп­тической структуры числа.

Ниже мы остановимся на анализе методов и динамики восстановления счета в конкретном случае нарушения счета при поражении преимущественно затылочной обла­сти левого полушария мозга.

Анализ динамики и методов восстановления счета при оптической акалькулии

У больной Р, ист.б. № 34285, удалена опухоль tento-rium'a, киста подходила под кору нижней теменной доли. Нейропсихологическое исследование показало наличие височно-теменно-затылочного синдрома: акустико-мнестическая афазия, элементы семантической афазии, литеральная оптическая аграфия и алексия, теменно-затылочная акалькулия.

Дефекты оптического восприятия знаков (букв, цифр) проявлялись в заменах оптически сходных зна­ков, в дефектах восприятия их пространственной ориен­тации, а также в увеличении времени опознания знаков. Так, число 896 больная опознавала (читала) 9 секунд («восемьдесят шесть... нет, не то!., восемьдесят де­вять... восемьсот шестьдесят шесть... нет, может быть, восемьсот девяносто шесть, что ли? Но я не уверена»). Число 750 было прочитано как 739, число 5350 — как 585 и т.д. Число XI она прочитала как 51 (затем как IX), число XII — как 15 и т.д.

Счислительные операции нарушились вследствие распада знания таблицы умножения. Автоматизирован­ный процесс воспроизведения таблицы умножения был замещен произвольным актом. Так, операцию умноже­ния 3^Х7 она выполняла следующим образом: «Три ум­ножить на семь будет двадцать восемь... Нет, что я... три на семь равно... кажется... восемнадцать... Ой, я все забыла?!» Вычитание было нарушено из-за дефектов пространственных представлений и разрядного строе­ния числа. Задание от 45 отнять 18 она выполняла сле­дующим образом: «Так, сорок пять отнять десять... сна­чала будет тридцать пять, а теперь отнять семь». На во­прос педагога: «Почему семь? Откуда вы получили это число?» последовал ответ: «Ведь единицу-то мы уже отняли». Замечание педагога: «Но ведь это был один десяток» вызвало растерянность: «А как же мне быть дальше? (Пауза). Все-таки я думаю так: сорок пять ми­нус десять будет тридцать пять, тридцать пять отнять семь... нет, не знаю».

Восстановительное обучение в таких случаях ведется в направлении исправления дефектов оптического и оптико-пространственного восприятия. Обучение больной на­чалось с восстановления дифференцированного зритель­ного восприятия чисел, так как улучшение процесса вос-

приятия конфигурации цифры должно являться основой восстановления процесса опознания числа и его называ­ния. Сначала работа велась над распознаванием чисел, да­леких по своей оптической конфигурации. С этой целью больная обучалась выполнению последовательных серий операций, которые в конечном итоге приводили ее к пра­вильному ответу. Больной устно предлагалось число из первого десятка, которое она должна была «написать» в воздухе рукой, после этого она записывала его в тетрадь, находила такое же число среди других чисел, написанных на картонных карточках. После этих операций ей предла­галось выбрать наощупь (с закрытыми глазами) отрабаты­ваемое число из 3-4 данных ей чисел и назвать его. Приве­дем пример.

Выписка из протокола

Педагог. Закройте глаза. Представьте себе, как пи­шется число три, как оно выглядит. Быстро «напишите» его в воздухе рукой.

Больная. Вот... (пишет правильно). Рука пишет сама, а я ничего не соображаю.

Педагог. Еще раз напишите. Так. Теперь быстро на­пишите в тетради это же число три.

Больная. Я забыла, как пишется три.

Педагог. Закройте глаза, снова быстро напишите число в воздухе.

Больная. А-а, так. (Быстро и правильно пишет число 3). Вот... это три, три. И вот три. (Больная успешно отли­чила его от чисел 2, 7,4, 6, записанных на карточках, ле­жавших в стопке).

Педагог. Теперь что нужно делать?

Больная. Найти число наощупь. Вот. (Подает нуж­ную карточку, выбрав ее из тех же чисел 2, 7, 4, 6, дале­ких по своему написанию от числа 3).

Педагог. Посмотрите, правильно ли выполнили за­дание.

Больная. (Смотрит на цифру). Правильно.

После этого число 3 подвергается вербальному ана­лизу: отмечается, что главное в нем — это две полукруг­лые части, соединяющиеся только в одной точке. Полу­круглые линии можно заменить ломаными, но количест­во частей и соединение их в одной точке остаются неиз­менными элементами этой цифры. Затем больной дает­ся тот же ряд чисел, но с включением в него нескольких

стилизованных «троек» (3, S). Больная должна опознать все «тройки» и объяснить, в чем сходство и в чем разли­чие.

Педагог. Найдите число 3 среди этих чисел.

Больная. Вот (3), вот (), вот... нет, а эти я не знаю.

Затем больной дается натуральный ряд чисел от 1 до 10 с пропущенной тройкой. Она находит место пропу­щенного числа и правильно его называет, находит его, ощупывает, записывает красным цветом в написанном ряду цифр.

Вся эта последовательная серия операций выполняет­ся больной применительно и к другим числам первого де­сятка, в опознании которых она затрудняется. После от­работки оптического восприятия отдельных чисел был применен метод вербального сравнительного анализа близких по своей структуре цифр. Сначала цифры срав­нивались по парам: 2и8;3и8;9и6;4и 1; 1и7и т.д. Затем несколько цифр сопоставлялись с одной цифрой, близ­кой им по графическому изображению. Например, дается цифра 8 и задание найти похожие и непохожие на вось­мерку цифры. Выполнение задания: похожие — 8 (3, 5, 2, 6), непохожие — 8(4, 1). В следующем задании даются две цифры.

Педагог. Вот две цифры — 2 и 8. Расскажите, что у них общего. Для этого медленно начинайте писать чис­ло 2. (Больная медленно срисовывает число, и как толь­ко она изобразила изогнутую линию, педагог ее останав­ливает).

Педагог. Теперь напишите число 8.

Больная начинает писать, и опять педагог останав­ливает ее, как только выведена такая же линия.

Так, с помощью медленного срисовывания чисел выделялась главная, общая часть двух отрабатывае­мых цифр. Затем красным карандашом больная дописа­ла недостающие части этих двух цифр, обозначив тем самым разницу в элементах их оптической структуры.

Параллельно с приемами и упражнениями по восста­новлению оптических образов чисел шла специальная ра­бота по восстановлению их называния. В работе с этой бо­льной оказалось достаточным применение метода выделе­ния названия числа при порядковом счете. Эти упражнения проводятся следующим образом.

Педагог. Разложите подряд числа от 1 до 10. (Боль­ная правильно выполнила задание). Называйте их тоже подряд. (Больная правильно назвала все числа). Теперь называйте их по парам.

Вольная. Один, два.

Педагог. Стоп. Назовите первую цифру.

Больная. Один.

Педагог. Вторая как называется?

Больная. Один, два.

Педагог. Первую цифру назовите про себя, а вторую громко.

Больная. (Шепотом произнесла слово «один»). Два, два, два. Два и один. А это один, два... нет, один. Два. Два и один.

В последующих упражнениях отрабатываемые на­звания закреплялись.

Педагог. Что у человека имеется по одному? Нос, например, один?

Больная. Да, один нос, один рот, один лоб, один го­лова, один тело, одно тело. Два... две руки, две ноги, два глаза, два уха.

Педагог. Смотрите на картинку, внимательно меня слушайте и повторяйте за мной. (Больная читает стихо­творение и сопровождает чтение иллюстрациями):

«Есть один нос. Это раз.

Есть и парочка глаз, как у вас.

Раз и два.

А на курточке смотри:

Пуговицы пришиты три.

Раз, два, три.

Ну, а пальцев пять

Я могу сосчитать.

Раз, два, три, четыре, пять» и т.д.

Подобные стихотворения заучивались, а вместе с ними всплывали и наименования чисел. Затем больной предлагали упражнения, в которых от нее требовалось на­рисовать в тетради любые предметы по одному, по два, по три и так далее, в зависимости от отрабатываемых чисел. Нарисованное количество предметов должно было быть обозначено числом и его наименованием (например, 3 — три). Уже на четвертом занятии больная узнавала и назы­вала все числа в пределах первого десятка. Оставались за­труднения лишь в различении оптически близких чисел — «8» и «3».

Выписка из протокола

Педагог предлагает больной найти названные им числа — два, восемь, пять, три, четыре, один, пять, шесть и т.д. Больная выполнила задание безошибочно. Несколько удлиненное время поисков было при выборе числа 2 — больная колебалась, какую цифру взять — 2 или 8. Затем больной предлагались числа, которые она должна была назвать. Больная правильно назвала все числа, допустив лишь одну ошибку:

3567285396 10

+ + + + + + + 5 + 9...6 +

После относительного восстановления у больной узна­вания и называния чисел в пределах первого десятка рабо­та с числами других десятков не представляла особых труд­ностей. Больная научилась этому в течение 5 — 7 последу­ющих занятий.

Выписка из протокола

Больной было предложено составить (из карточек с написанными на них цифрами) заданные педагогом в устной форме числа. Больная относительно хорошо справилась с заданием.

12182219183339 4071

+ + + + + + 36..39 + + и т.д.

После восстановления умения узнавания и называния числа можно было переходить к специальной работе над восстановлением осознания разрядного строения числа. Этот дефект у больной проявлялся в основном при чтении сложных чисел и особенно чисел с нулями. Для больной не представляло особых трудностей понимание состава чисел первого класса — класса единиц. Грубые ошибки появля­лись при оценке чисел, состоящих из разрядов первого и второго классов: больная разбиралась в разрядах единиц, десятков, сотен, знала их место и соотношение, но разря­ды второго класса — тысячи, десятки тысяч и сотни тысяч — были недоступны ее пониманию.

Выписка из протокола

Больной дается число 385. Оно называется педаго­гом. От больной требуется указать место единиц, десят­ков и сотен. Больная правильно выполнила это задание.

Затем больной дается число 12465 и то же задание. Бо­льная не смогла ни назвать число, ни найти по названию нужные разряды.

Больная. Единицы я вот знаю — это в конце... а поче­му здесь единицы снова (2 единицы тысяч)... я не пони­маю, что вы говорите.

Осознание разрядной структуры записи числа восста­навливалось у больной с трудом в течение всего периода обучения. Однако к концу обучения больная уже понима­ла значение нуля в числе, знала разряды второго класса и могла правильно написать и прочитать любое число, со­стоящее из двух классов. Однако полного понимания внутреннего соотношения классов и разрядов между со­бой у больной не было. Полученные ею в обучении знания были несколько формальны.

Обучение началось с восстановления понимания взаи­моотношений разрядов внутри первого класса. Для этого больная выполняла серию операций, позволяющих по­нять внутренний состав числа. Больной давалось число из первого десятка. Она должна была положить к нему соот­ветствующее число палочек. Затем ей давалось двузначное число в пределах второго десятка. Она должна была его за­менить нужным количеством палочек. 10 палочек — деся­ток — заменялся пуговицей и т.д. Эти операции помогли больной осознать, что каждый следующий разряд в 10 раз больше предыдущего.

Затем проводились занятия с помощью разрядного строения числа. Все отрабатываемые числа больная дол­жна была вписать в схему — каждое число на свое место. В начале обучения здесь возникли трудности: больная могла все число вписать на место какого-либо одного разряда. Тогда была использована опосредованная система записи: заданное число, замещавшееся соответствующими пред­метами — пуговицы (десятки) + палочки (единицы) или трехзначное число — спичечные коробки (сотни) + пуго­вицы (десятки) + палочки (единицы), так и зарисовыва­лось в схему, а затем подписывалось нужное число.

Параллельное включение в работу обычных, привыч­ных для больной арифметических операций с числами — деления, умножения, сложения, вычитания — помогало осознанию разрядного строения числа. Операции с числа­ми к этому периоду обучения стали протекать со значите­льно меньшим количеством ошибок без специальной ра-

боты над их восстановлением. Очень полезными для вос­становления понимания разрядного строения чисел и опе­раций с ними оказались упражнения, выполняемые с опо­рой на реальные деньги. С помощью этих упражнений бо­льная хорошо усвоила значение разрядов, например, что медные деньги — это единицы, серебро — десятки, рубли (до 10 рублей) — сотни.

Больной давались для решения задачи, близкие к реа­льной жизненной ситуации. Например, ей предлагалось сосчитать общую стоимость покупок, якобы сделанных ею в продовольственном магазине: «Один килограмм крупы стоит 35 копеек. Вы купили 0,5 кг этой крупы. 1 кг масла стоит 3 р. 60 коп., вы купили 200 г. Сколько денег вы потра­тили? У вас было 3 рубля. Сколько денег у вас осталось?» и т.д. Подобные задачи включались в программу обучения преимущественно в конце занятий и проходили на фоне уже восстановленных знаний о числе и операциях с ним. Однако небесполезным было использование этого рода упражнений и в середине обучения: прежний опыт и зна­комая ситуация нередко помогают восстановлению преж­них счетных навыков. К концу обучения больная относи­тельно легко справлялась со всеми необходимыми опера­циями с числами.

Выписка из протокола

Больной предъявлялись числа для их называния. Она правильно назвала все числа.

522105102682144

+ + + + ++ + и т. д .

Затем больной было предложено составить числа из отдельных цифр, записанных на карточках. Она и это задание выполнила лишь с двумя ошибками.

9682105191014510579696

+ + 103 + + + 79966 и т.д.

Задание, в котором от больной требовалось раз­бить числа 138,10520 по разрядам, она тоже выполнила правильно: «138 = 1 сотня, 3 десятка, 8 единиц. 10520 -10 тысяч, 5 сотен, 2 десятка, единиц нет — нуль». За 2 месяца обучения больная научилась различать в зрительном восприятии близкие по оптической структуре числа. Были преодолены и ошибки называния чисел. Для больной стали доступными также счетные операции с чис­лами. Однако процесс опознания числа и его называния, а

также счетные операции протекали медленно, больная не­редко прибегала к развернутой форме деятельности.

Описанный случай восстановления функции счета мо­жет служить иллюстрацией к методам восстановления сче­та при легко выраженной теменно-затылочной акалькулии с преимущественными оптическими расстройствами.

Сенсорная и акустико-мнестическая