Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга

Среди существующих классификаций травм позвоночника наи­более функциональной представляется классификация F. Denis (1983), основанная на разработанной автором теории «трех колонн». Перед­няя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; сред­няя — _из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дис­ков и задней продольной связ­ки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мышечно-связочно-капсулярный ап­парат позвоночника (рис.6.1)

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоноч­ника по Denis определяются: 1) механизмом повреждения; 2) зо­ной повреждения (поврежденной колонной позвоночника); 3) ста­бильностью поврежденного сег­мента (стабильные и нестабиль­ные переломы позвоночника).

Понятие нестабильностивключает механический и невро­логический компоненты.Механи­ческая нестабильность характеризуется патологической подвижно­стью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уров­не пораженного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные перио­ды после травмы (динамическая или отсроченная нестабильность). Неврологическая нестабильность — это повреждение или возмож­ность повреждения спинного мозга и его корешков костными фраг­ментами поврежденных позвонков непосредственно во время трав­мы либо при ее неадекватном лечении.

Согласно классификации Denis, условно выделяют «малые» и «большие» переломы позвонков. «Малые» переломы включают изо­лированные повреждения задней позвоночной колонны — перело­мы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, межсус­тавной части дуги. «Малые» переломы механически и неврологически стабильны, за исключением «вдавленных в канал» переломов дуг (неврологическая нестабильность). К «большим» относят повреж­дения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих перед­нюю и среднюю колонны и их сочетания с повреждением элемен­тов задней колонны.

По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выделено четыре варианта повреждений, каждый из которых объединяет несколь­ко типов повреждений. Характеристика основных вариантов повреж­дений приведена в табл. 6.1 (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002).

Таблица 6.1

Варианты «больших» повреждений позвонков

(по классификации Denis, 1983)

Тип повреждения	Механизм повреждения	Зона повреждения	Стабильность/ нестабильность механи- неврологи­ческая ческая
Компрессион­ные переломы тел позвонков	Переднее и/или боковое сгиба­ние	Передняя колонна позвоночника	Всегда стабильны	Всегда стабильны
Взрывные переломы	Удар вдоль вертикальной оси позвоночни­ка	Средняя колон­на, возможно сочетание с повреждением передней колонны	Условно стабильны, возможна отсрочен­ная неста­бильность	Всегда нестабиль­ны
Повреждения по типу «рем­ней безопасно­сти» (Seat-belt)	Резкое сгибание с осевой тягой верхнего и ниж­него фрагмен­тов при фикси­рованном «центральном» отделе	Всегда повреж­даются элемен­ты задней и средней колонн, возможно по­вреждение пе­редней колон­ны	Всегда нестабиль­ны	Вертебро-спинальный конфликт отсутствует, но возмож­ны восходя­щие миело-патии
Переломовыви-хи позвонков	Комбинирован­ное действие сил: компресия, растяжение, ро­тация и сгиба­ние	Все три колонны	Нестабиль­ны	Нестабиль­ны

Оценку характера повреждения и выбор тактики лечения осу­ществляют вертебролог либо нейрохирург. Как видно из таблицы, компрессионные переломы механически и неврологически стабиль­ны и подлежат консервативному лечению, в том числе с использо­ванием современных ортезов. Оперативная тактика используется крайне редко, только при выраженной компрессии.

Наиболее часто неврологические осложнения сопровождают взрывные переломы, при взрывных переломах грудных позвонков компрессионные миелопатии наблюдаются в 70% случаев, пояснич­ных — в 20%. Отсутствие неврологической симптоматики в мо­мент травмы не исключает возможности ее возникновения в более поздние сроки. В зависимости от наличия либо отсутствия неврологи­ческой симптоматики оперативная тактика включает переднюю деком­прессию и стабилизацию позвоночника либо только стабилизацию.

Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприят­ным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным и меха­нически, и неврологически. Оперативное лечение предполагает де­компрессию СМ с его ревизией, реконструкцию и/или стабилизацию позвоночника. Использование современных погружных металлокон­струкций для стабилизации позвоночника позволяет сократить пери­од иммобилизации и начинать реабилитационную терапию в ран­ние сроки. Двигательные режимы и двигательные ограничения послеоперационного периода определяет лечащий врач (хирург).