Горизонтальными линиями отчеркивается начало и конец смены, проставляется ФИО, дата и личная подпись специалиста, принимающего дежурство

№ п/п"	Дата поступления обращения (сигнала)	Время обращения (сигнала)	Причина обращения (сигнала)	От кого поступил сигнал (организация, Ф.И.О. ответственного лица, гражданина)	Сведения о детях	Домашний адрес	Предпринятые меры	Дата передачи сигнала
Ф.И.О.	Возраст

ФОРМА «КАРТА ВЫЗОВА

СКОРОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПРМОЩИ»

№ ___________

карты

Карта

вызова скорой социальной помощи

«_________»______________20 г.

1. Время принятия вызова______ время выезда на вызов ________________

прибытие на место_________________________________________________

окончание вызова ___________возвращение в отделение ________________

2. От кого поступило обращение (Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________

телефон вызывающего

3. Адрес вызова___________________________________________________

4. Ф.И.О клиента _____________________________ возраст___________

5.Причина вызова ______________________________________________________________________________________

6. Специалист, принявший вызов_____________________________________

7.Бригада скорой социальной помощи:

юрист____________________________________________________________

специалист по социальной работе _____________________________________

психолог__________________________________________________________

социальный педагог_________________________________________________

сотрудник КДН и ЗП ________________________________________________

медицинский работник______________________________________________

другие специалисты_________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Уточнённые сведения о клиенте

8.1Ф.И.О.__________________________________________________________

8.2 Возраст____________ Место жительство____________________________

__________________________________________________________________

8.3 Место учёбы (работы)____________________________________________

8.4 Контактный телефон_____________________________________________

8.5 Ф.И.О. и дата рождения родителей:

Отец________________________________________________________________

Мать________________________________________________________________

8.6 Адрес фактического проживания и контактные телефоны родителей:

Отец________________________________________________________________

Мать________________________________________________________________

9. Уточнение причины вызова _________________________

______________________________

10. Причина обращения (установление истинной причины вызова):

⁮ Суицид.

⁮ Семейная проблематика.

⁮ Обращения, требующие защиты прав ребёнка.

⁮ Отношения со сверстниками.

⁮ Проблемы взаимопонимания полов.

⁮ Беременность/аборт.

⁮ Проблемы сексуальной сферы.

⁮ Здоровье детей и подростков.

⁮ Переживание травмы.

⁮ Учебные проблемы.

⁮ Проблемы социальной адаптации.

⁮ Проблемы принятия себя.

⁮ Юридические вопросы защиты прав детей.

11. Период установления причины обращения

__________________________________________________

12. Анамнез:______________________________________________________________

_________

________________________________________

13. Отказ от скорой социальной помощи, госпитализации

Я_________________________________________________________________

(Ф.И.О. клиента либо законного представителя, близкого родственника)

отказываюсь от (указать)____________________________________________

(меня, моего ребёнка, моего близкого родственника Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях моего отказа___________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать возможные последствия отказа от скорой социальной помощи, мед. вмешательства, госпитализации)

«______»__________________________ 201 г. в ______ часов

Подпись специалиста ___________/Ф.И.О.______________________

Подпись клиента либо _________________/Ф.И.О.__________________

законного представителя, близкого родственника

14. Анализ информации:____________________________________________

__________________________________________________________________

Специалист по социальной работе ____________________Психолог__________________________________________Юрист________________________Другие специалисты________________________________________________________

____________________

15.Заключение:_____________________________________________________________
__________

16. Рекомендации:__________________________________________________________

___________________

Специалисты бригады Скорой социальной помощи:

юрист

Ф.И.О._____________________________ Подпись _____________________

психолог

Ф.И.О._____________________________ Подпись _____________________

Специалист по социальной работе

Ф.И.О._____________________________ Подпись _____________________

ФОРМА «СЛУЖЕБНОЕ

СООБЩЕНИЕ»

СЛУЖЕБНОЕ СООБЩЕНИЕ

Председателю комиссии по

делам несовершеннолетних и защите

их прав


(полное название органа власти, учреждения, выявившего случай)
доводит до Вашего сведения, что выявлен факт возможного:
-нарушения прав и законных интересов ребёнка (детей);
-жестокого обращения;
-насилия;
-другое

Ф.И.О. ребёнка (детей), возраст
по адресу:
Обнаружено, что







	Предполагаемая степень угрозы жизни ребенка (примерная оценка специалиста):
	-высокая,
	-средняя,
	-низкая.

Ответственное лицо
	(подпись)	(Ф.И.О)
«__»_________ 200_г

ФОРМА « ОЦЕНКА

БЕЗОПАСНОСТИ РЕБЁНКА»

§ Оценка безопасности – выявление угроз безопасности и защитных факторов; результат - план безопасности;

По ниже приведённому перечню оценивается актуальность опасности для жизни и здоровья ребенка по уровням: высокая опасность, средняя опасность, низкая опасность.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ

оценки безопасности

Оценка актуальной опасности для жизни и (или) здоровья ребенка на момент посещения:

-Ребенок нуждается в неотложной медицинской помощи (имеет повреждения или обострения заболевания или находится в состоянии истощения и т.п.).

-Ребенок до 3-х лет находится без надлежащего ухода, что угрожает его физическому здоровью.

-Ребенок остается голодным непрерывно в течение длительного времени, например в возрасте:

до 3 лет – несколько часов

до 6 лет - 24 часа и более

до 12 лет – более 3-х суток

-Ребенок маленького возраста в течение длительного времени находится дома без надзора взрослых, например:

-Ребенок младшего возраста находится на улице без взрослых в условиях, опасных для его жизни и здоровья или с угрозой высокого риска несчастного случая (например, в холодное время; рядом с водоемами; городским транспортом и т.п.)

-Ребенок, имеющий серьезные соматические или психические расстройства, нуждающийся в получении медицинской помощи, не получает ее, что может в ближайшее время привести к нарушению физического или психического здоровья

-Другой фактор высокого актуального риска для жизни или здоровья ребенка.

Оценка актуальной опасности для жизни и здоровья ребёнка	Ребёнок нуждается в неотложной мед.помощь	Ребёнок остаётся голодным непрерывно в течение длительного времени	Ребёнок маленького возраста находится без присмотра взрослых в возрасте	Ребёнок до 3-х лет находится без надлежащего ухода	Ребенок маленького возраста в течение длительного времени находится дома без надзора взрослых	Другой фактор высокого актуального риска для жизни или здоровья ребенка