Физическая реабилитация больных при ожогах и отморожениях

2.7.1. Ожоги

Повреждение тканей организма, возникающее в результа­те местного действия высокой температуры, а также химичес­ких веществ, электрического тока или ионизирующего излуче­ния, называют ожогами. На протяжении последних десятиле­тий масштабы поражения ожогами во всем мире непрерывно возрастают. По данным ВОЗ, термические поражения занима­ют третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, — второе место, уступая лишь транспорт­ным травмам. Это до некоторой степени объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспор­та, широким использованием токов высокого напряжения, аг­рессивных химических и взрывоопасных веществ. Следует под­черкнуть, что до 70% ожогов возникают в домашних условиях, а не на транспорте и производстве.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего проис­ходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть ко­торых определяется глубиной, площадью и локализациейпора­жения. Для характеристики глубины поражениятканей приня­та четырехстепенная классификация, согласно которой I сте­пень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением, болезненностью; IIстепень — в толще эпидермиса образуются пузыри с прозрачной жидкостью. Ожоги I и IIстепени отно­сятся кповерхностным. Лечение консервативное. Ожоги III

степени подразделяются на степени Ш А и IIIБ. При степени IIIА некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпи­дермиса, наблюдаются большие напряженные с жидким со­держимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги степени IIIБ характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, т.е. пора­жением всего росткового слоя, возникают пузыри с геморраги­ческим содержимым. Если образуется ожоговый струп (кор­ка), то он желтого, серого или коричневого цвета. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежа-щих тканей. Имеется коричневый или черный различной тол­щины и плотности ожоговый струп. Если такой струп располо­жен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он мо­жет сдавить глубоколежащие ткани.

При ожогах степени I—IIи IIIА возможна эпителизация, так как ростковый слой эпидермиса сохраняется, и потому они заживают через 1—3 недели. При глубоких ожогах степени IIIБ и IV самостоятельная эпителизация невозможна, чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение — аутодермопластику, пересаживая кожу со здорового участка тела на больное место. Лечение обычно продолжается 3—6 меся­цев.

Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения,' когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины. Вторым фактором, определяющим тяжесть пораже­ния при ожогах, является его площадь,обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела. Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст.У детей и ста­риков кожа более тонкая, аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее. Наряду с глубиной, возрастом и площадью на тяжесть ожогов влияют место расположения ожога и состояние здоровьяпострадавшего.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10—12% по­верхности тела, а при глубоких — до 5—6% поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различнь е наруше­ния деятельности органов и систем, совокупность которых при­нято рассматривать как ожоговую болезнь (ОБ) — патологичес-

кое состояние организма, развивающееся вследствие обшир­ных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройства­ми.

В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белково­го и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков при­водит к снижению защитных сил организма, накоплению ток­сических веществ и является одной из причин развития ожого­вого истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приво­дят к нарушению функции жизненно важных систем организ­ма: сердечно-сосудистой системы (явления токсического мио­кардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмо­ния, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образо­вание камней). Неполное восстановление после глубоких ожо­гов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к разви­тию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не зажива­ющих трофических язв.

В течении ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление. Ожо­говый шоквозникает при наличии глубоких ожогов на площа­ди более 15—20% поверхности тела. Продолжительность его — до 2 суток. В этот период возможны острые нарушения дея­тельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени, от которых погибают до 20% пострадавших. Ожоговая токсемияразвивается после выхода пострадавшего из состоя­ния ожогового шока. На первое место выходят явления инток­сикации (отравления) организма продуктами распада некроти-зированных тканей, а также поступающими в кровь токсинами бактерий, которые интенсивно размножаются на омертвевших тканях.

Основным клиническим проявлением этого периода явля­ется лихорадка, когда температура поднимается до 39°С и бо­лее. При этом наблюдаются изменения деятельности желудоч­но-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), цен­тральной нервной системы (спутанность сознания, бред, гал-

люцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клет­ки. Продолжительность периода ожоговой токсемии — от 2 до 14 дней. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать; глу­бокие поражения или неблагоприятный исход операции (лос­кут не прижился) могут вызвать ожоговую септикотоксемию,и наступает третий период ОБ.

Ожоговая септикотоксемия сопровождается развитием вос­паления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Общее состояние больных тяжелое: вялость, потеря веса, отсутствие аппетита; нередко — воспаление лег­ких и воспалительные очаги в различных органах и тканях (абс­цессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечно­го тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное обез­движенное положение больного сопровождается возникнове­нием пролежней, развитием контрактур крупных суставов, ат­рофией мышц, образованием стягивающих рубцов. Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения — кахексии,когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса. Продолжительность этого периода — от 1,5 месяца до 1 года. Применяется интен­сивное консервативное и оперативное лечение.

Четвертый период ОБ — период выздоровления. Начина­ясь с момента заживления глубоких ожоговых ран при успеш­ном оперативном восстановлении кожного покрова, оно про­должается 2—4 месяца.

При образовании стягивающих рубцов на коже в дальней­шем применяются пластические операции.

Методика ЛФК при ожогах.ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади по­ражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кро­вотечения.

Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксе-мии: 1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы; 2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела; 5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрак­тур, атрофии мышц, стягивающих рубцов). Различная локали­зация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, мно­гообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комп­лексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие поло­жения при применении ЛГ при ОБ.

На начальных этапах развития ОБ особое внимание необ­ходимо уделить положению больного в постели (лечение по­ложением). Сначала сам пострадавший принимает позу, кото­рая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лече­ния положение (приведение руки к туловищу, сгибание в круп­ных суставах и т.п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приво­дящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведе­ния. При ожогах кисти после выполнения упражнений на раз­ведение пальцев необходима последующая их укладка.

Особую роль в профилактике развития контрактуры игра­ют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклон­ных плоскостях, с использованием гамачков для подвешива­ния конечностей и т.д. Если выполнение динамических специ­альных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специ­альных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофии. Для профилактики часто встречающегося при ОБ осложнения — пневмонии — обязательно выполнение статических и динами-

ческих дыхательных упражнений. В зависимости от локализа­ции ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмаль-ному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различ­ной интенсивности общеразвивающие упражнения для непора­женных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выпол­нение упражнений в теплой ванне (36—38° С) позволяет исполь­зовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способ­ствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред-и послеоперационные периоды. Задачи ЛФК в предоперацион­ном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем; улучшение кровооб­ращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного по­ложения тела на животе после операции. Применяются дыха­тельные, общеразвивающие и специальные упражнения (в за­висимости от локализации ожога). Задачи послеоперационного периода: 1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника); 2) улучше­ние деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систе­мы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления; 4) профи­лактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

После операции в занятия включают статические и дина­мические дыхательные упражнения и несложные общеразви­вающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах не­поврежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кож­ные поверхности которых обожжены. Однако движение в опе­рированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные транс­плантаты. В зоне операции после 6—7-го дня движения долж­ны быть вначале только пассивные или активные, требующие

небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после пол­ного формирования рубцов — и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов опре­деляет начало следующей стадии ОБ — периода выздоровле­ния. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии за­нимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кар-диореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механо- и трудотерапия, эле­менты спорта, подвижные игры.

Исходом ОБ может быть полное выздоровление или не­обратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в на­чальный период физические методы лечения назначают для обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур.

При ожогах I—II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (пояс­ничной — при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной — при ожоге верхних конечностей). Для обез­боливания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электро­световые ванны в течение 2—3 ч в сутки, дробно, проводят аэро­ионизацию отрицательно заряженными ионами. Ожоги паль­цев кисти, стопы или суставов лечат, используя парафино-мас-ляную повязку (1 часть витаминизированного рыбйего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.

Для рассасывания грубых рубцов и контрактур применяют

парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации, а так­же радоновые и сероводородные ванны.

Массаж. При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека приме­няется сегментарно-рефлекторный массаж. Локализация ожо­га на верхних конечностях требует массажа паравертебральных зон верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов (по­глаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пи­ление, сдвигание, вибрация), мышц спины, больших грудных и дельтовидных. С этой целью растираются межреберные про­межутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных кос­тей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях мас­сируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы, применяя ра­стирание гребней подвздошных костей, области крестца и та­зобедренных суставов, сотрясение таза. При локализации ожо­га на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его руб­цевания. После воздействия тепловых парафино-масляных ап­пликаций применяют: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах — редрессирующие движения. Продолжитель­ность процедуры — 5—20 мин ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж.

Отморожения

Отморожение — это повреждение тканей, вызванное их ох­лаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер, однако при длительном воздействии низких температур воз­можно общее охлаждение организма — замерзание. В услови­ях мирной жизни отморожения чаще наблюдаются в северных полярных регионах, где они составляют 1—2% от числа всех травм. В военное время частота Холодовых травм возрастает до 2—16% всех санитарных потерь. Особенно часто холодовая трав­ма встречается на море и может возникнуть не только при от-

рицательной температуре окружающей среды. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляется под влиянием ряда неблагоприятных факторов окружающей сре­ды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возник­новению и тяжести осложнения способствуют, кроме того, не­достаточно теплая или мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, а также ослабление организма вследствие голода, пере­утомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения. Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани, чаще наблюдается нарушение жизнедеятельности фун­кциональных систем при снижении температуры тела до 30— 35 °С, а при температуре 22—25 °С развиваются необратимые изменения и наступает смерть.

Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается то­нус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, ве-нулах и артериях; увеличению проницаемости сосудов, из-за чего усиливается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови. Итогом этих процес­сов является гипоксия тканей, а в дальнейшем — развитие ди­строфических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения).

По развитию патологического процесса во времени разли­чают 2 периода отморожения: скрытый, дореактивный,т.е. пе­риод экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические и клинические проявления мини­мальны, наблюдается побледнение участков кожи и потеря ее чувствительности; реактивный— наступающий после согрева­ния отмороженной части тела, в течение которого все измене­ния, свойственные отморожению, проявляются полностью. Уже в первые минуты согревания до появления видимых воспали­тельных'явлений возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести отморожения. Определить глуби­ну и тяжесть поражения, т.е. степень отморожения, его рас­пространенность по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. Явные признаки

некроза появляются лишь через неделю. В реактивном перио­де в зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения.

Отморожение I степенивозникает после относительно ко­роткой экспозиции холода, при которой не развивается значи­тельное понижение температуры тканей. При этой степени об­щее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после согревания больные жалуются на жгучие боли в области пора­жения холодом, ощущение зуда, чувства колотья, гиперстезию (повышенная чувствительность). Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает, особенно выражен отек на лице, ушах и крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность обычно уменьшаются через 5—8 дней, про­цесс заканчивается обширным нарушением поверхностных сло­ев эпидермиса. Выздоровление наступает через 7—10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, изменения пигментации кожи.

Отморожение II степенивызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2—3 су­ток после поражения, иногда позже, к концу первой недели. Отек значительный, охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, если не осложняется нагноением, протекает 2— 3 недели, рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса. В последующем, как и при I степени, сохраняется повышенная чувствительность.

Отморожение III степенисопровождается сильными боля­ми, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Теряется чувствительность в пораженной области. Кожа пора­женного участка остается холодной, принимает синюшную ок­раску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает, появляются четко ограниченные области потемневших некро-тизирующих тканей. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2—3 недели, под ним обнару­живается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Че­рез несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.

Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конеч­ности. Зона омертвения может распространяться на кисть и стопу, редко — на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или муми­фикации. Зона омертвления отграничивается обычно через 2— 4 недели.

Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. Пос­ле отморожений III степени образуется рубец, так как ростко­вый слой эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени ведут к ампу­тации конечностей в пределах пораженной костной ткани. Кли­ническая картина отморожений определяется возникшими ос­ложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возник­нуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфа­денит), артрит, остеомиелит, неврит, нефрит, пневмония, раз­личные расстройства чувствительности. В пораженных холо­дом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что при­водит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Задачи и методика лечебной физической культуры при от­морожении строятся по тем же принципам, что и при ожого­вой болезни. Занятия ЛФК направлены на профилактику ос­ложнений, улучшение кровообращения в отмороженных учас­тках тела с целью активизации регенеративных процессов, на подготовку больного к операции по пересадке тканей.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благо­приятен, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физкультуры яв­ляется подготовка больных к проведению операции, а после нее — к обучению пользованием протезами по методике, при­меняемой при ампутациях конечностей. У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюда­ются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмонии и другие осложнения. Поэтому методика лечебной

физкультуры должна строиться в соответствии с методиками, применяемыми при соответствующих заболеваниях.

Физиотерапия. Отогревание отмороженных участков дос­тигается смазыванием их спиртом, помещением в ванну на 20— 30 мин с постепенным повышением температуры воды с 20 до 37 °С. Согревание можно производить с помощью электросве­товой ванны и лампы соллюкс. При отморожении I и II степе­ни применяют ультразвук в непрерывном или импульсном ре­жиме, при выраженном болевом синдроме назначают электро­форез новокаина, дарсонвализацию области поражения непос­редственно или через повязку. Для предупреждения развития контрактур и рубцов при отморожении III и IV степени назна­чают парафиновые или грязевые аппликации и сероводород­ные ванны.

2.8. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
СПОРТСМЕНОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА_____________

Реабилитация спортсменов, в отличие от реабилитации обычных пострадавших, имеет ряд существенных особеннос­тей. Это различие заключается в том, что спортсмен, помимо возвращенной способности выполнять трудовые и бытовые обязанности, должен быть в состоянии переносить большие физические нагрузки современного спорта, предъявляющие огромные требования к стабильности суставов, их подвижнос­ти, силе мышц; т.е. имеется существенное различие между понятием здоров для обычного человека и здоров — для спорт­смена.

Травмы ОДА у спортсменов сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают на­рушения установившегося жизненного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разру­шению выработанных многолетней систематической трениров­кой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональ­ная способность организма и всех его систем, происходит фи-

зическая и психическая растренировка. Отрицательные эмоции^ связанные с травмой, невозможностью выступать в соревнова*¹ ниях, боязнь надолго утратить спортивную форму и работоспон собность угнетающе действуют на психику, еще в большей сте-¹ пени усугубляя процессы детренированности. Особенно небла­гоприятно сказывается прекращение занятий спортом на состо­янии высококвалифицированных спортсменов.

Приоритет в разработке системы реабилитации спортивной работоспособности после травм ОДА принадлежит в нашей стране Л.А. Ласской. Задачей реабилитации спортсменов яв­ляется восстановление психосоматического здоровья, общей и специальной работоспособности спортсменов после перенесен­ных заболеваний и травм. Сохраняя многие черты, свойствен-, ные реабилитации больных-неспортсменов и инвалидов, реа­билитация спортсменов в то же время остро специфична, прежде всего по конечным своим целям — восстановлению специфи­ческих двигательных качеств и навыков спортсменов, что тре­бует иных форм организации, средств и методов восстановле­ния.

В общем виде особенности реабилитации спортсменов яв­ляются следующими:

— раннее начало реабилитационных мероприятий;

— комплексность используемых методов и средств восста­
новления;

— своеобразные этапы реабилитации;

— система долгосрочного планирования, включающая реа­
билитационный прогноз и сроки восстановления паци­
ента;

— система точного дозирования, оперативного контроля и
коррекции физической нагрузки;

— экспертная оценка степени клинико-функционального со­
стояния спортсмена и его возможности возобновить нор­
мальный тренировочный процесс.

Рассмотрим принципиальные особенности реабилитации спортсменов:

1. Непременным условием эффективной реабилитации спортсмена является ее возможно более раннее начало (совпа­дение с началом подострой стадии болезни), т.е. активное воз-

действие различными лечебно-восстановительными средства­ми на организм спортсмена, пока еще не развились необрати­мые изменения. Раннее начало реабилитационных мероприя­тий можно рассматривать также как вторичную профилактику осложнений основного заболевания. Например, позднее нача­ло специальных упражнений лечебной гимнастики после пре­кращения иммобилизации может вызвать серьезные осложне­ния в виде развития стойкой рубцово-спаечной контрактуры сустава, тромбофлебические нарушения и т.д.

Особенностью реабилитации спортсменов является не толь­ко раннее начало, но и стремление с первых же дней после окончания острого периода болезни использовать наряду с тра­диционной лечебной гимнастикой (если позволяет состояние пациента) достаточно интенсивные общеразвивающие, а в ряде случаев специально-подготовительные и даже специальные упражнения тренировочной направленности. Именно раннее на­чало комплексной реабилитации — один из важнейших компо­нентов сокращения сроков реабилитации спортсменов.

2. Чрезвычайно важным в реабилитации спортсменов яв­ляется разнообразие используемых методов и средств восста­новления, объединяемых в виде комплексов. В процессе реа­билитации спортсменов участвует коллектив специалистов-ре-абилитаторов медицинского и педагогического профиля, ис­пользуются лечебно-восстановительные средства. Чем они раз­нообразнее, тем выше их эффективность, поскольку они дей­ствуют на различные механизмы регуляции организма спорт­смена (гуморальные, иммунные, нервные, функциональные) и тем больше вероятность «попадания в цель». Сюда входит широкий спектр физиотерапевтических и бальнеологических средств, различные модификации массажа (пневмо-, гидро-, вибромассаж, ручной классический, точечный, сегментарно-рефлекторный), ортопедические средства (в том числе специ­альные ортезы), различные методы тракции позвоночника, лазеро- и рефлексотерапия, баротерапия, психорегуляция и пр. Основным же стержнем реабилитации спортсменов является кинезо- и гидротерапия, значение которых постоянно увеличи­вается. На заключительном этапе реабилитации наряду с тра­диционными средствами лечебной физической культуры ис­пользуются разные группы физических упражнений, которые

ш

по своему объему, интенсивности и специфике приближаются к тренировочным.

Для каждого вида заболеваний или травм с учетом стадий­ности патологического процесса характерны определенные со­четания лечебно-восстановительных средств, которые комби­нируются таким образом, что взаимно усиливают, дополняют действие друг друга на организм спортсмена. Например, при постиммобилизационных контрактурах суставов эффективность специальных упражнений лечебной гимнастики возрастает пос­ле предварительного выполнения тепловых процедур (парафи-но-озокеритовых аппликаций) или применения подводного душа-массажа.

Средства МР

Средства СР Средства СТ

Рис. 19. Этапы реабилитации спортсменов 186

3. Заболевания и травмы у спортсменов протекают стадий­но. Соответственно стадиям заболевания (острая, подострая, ремиссия, выздоровление) определяются задачи реабилитации и производится подбор средств восстановления. Это позволяет выделить этапы реабилитации (рис. 19): медицинской (МР), спортивной (СР), вслед за которым идет начальный этап спортивной тренировки (СТ).

Этап МР характеризуется стиханием патологического про­цесса, развитием реституции, регенерации, компенсации, им­мунитета. Например, при травмах к концу этапа МР заверша­ется восстановление анатомической целостности поврежденных структур (сращение переломов костей, разрывов мышц, связок и пр.). Задачами этого этапа является ускорение саногенеза, адаптация спортсмена к бытовым нагрузкам и в то же время поддержание общей, а в ряде случаев — его специальной рабо­тоспособности. Поэтому наряду с физиотерапией, массажем, ортопедическими средствами и традиционной ЛФК в реабили­тации спортсменов широко используют интенсивные общераз-вивающие, а в ряде случаев специальные упражнения трениро­вочной направленности. Например, велосипедист в раннем пе­риоде после операции остеосинтеза ключицы, если позволяет его состояние, приступает к тренировкам на велоэргометре. Гимнаст с травмой ноги при надежной иммобилизации и стра­ховке может выполнять отдельные упражнения на гимнасти­ческих снарядах и т.д. К концу этапа МР спортсмен должен быть полностью адаптирован к бытовым и несложным про­фессиональным нагрузкам. В случае совместимости характера заболевания или травмы с занятиями спортом экспертным со­ветом врачей-реабилитаторов принимается решение о переходе к этапу СР. В иных случаях продолжается реабилитация про­фессиональная (для лиц тяжелого физического труда).

Этап СР характеризуется отдельными функциональными нарушениями, остаточными явлениями перенесенной болезни или травмы (снижение функциональных показателей кардио-респираторной системы, остаточная контрактура, нарушение координации движений и пр.). Задачами этапа СР является полная ликвидация этих функциональных нарушений, восста­новление общей и частично специальной работоспособности спортсмена. Специальными средствами этого этапа служат физические упражнения различной направленности.

На начальном отрезке этапа СР широко используются уп­ражнения, развивающие гибкость и силу здоровых частей тела. Они должны быть достаточно велики по объему и интенсивно­сти, чтобы вызвать заметные сдвиги в вегетативной сфере и стимулировать рост общей работоспособности спортсмена. Максимальная частота пульса на лике нагрузки должна быть

не менее 150—180 уд/мин. Длительность выполнения физи­ческих упражнений в течение дня должна быть, как правило, не менее 3—4 ч. Вторую группу упражнений составляют цикли­ческие локомоции(ходьба, бег, плавание, бег на лыжах, на конь­ках, гребля, езда на велосипеде), работа на специальных трена­жерах для пловцов, гребцов, лыжников.

Использование циклических локомоции позволяет доволь­но быстро восстановить общую работоспособность спортсме­нов. Эти простые по координации упражнения вначале выпол­няются в умеренном темпе, не требуют значительных мышеч­ных усилий, малотравматичны. При травмах и заболеваниях ОДА они вместе с тем способствуют восстановлению функции его поврежденного звена. Универсальными видами цикличес­ких локомоции являются плавание, ходьба, бег, упражнения на велосипеде (велоэргометре), необходимые, как правило, всем категориям спортсменов-реконвалесцентов. Для спортсменов соответствующих специализаций с увеличением объема и тем­па они постепенно переходят в тренировочные занятия.

Третью группу составляют силовые упражнениядля мышц зоны повреждения. Любая серьезная травма или заболевание ОДА сопровождается рефлекторным развитием дистрофичес­ких изменений мышечной ткани, уменьшением ее массы, сни­жением силовых возможностей, что порождает в мышечном ансамбле так называемое слабое звено, не выдерживающее интенсивных физических нагрузок. Кроме того, мышцы явля­ются стабилизаторами позвоночных двигательных сегментов и суставов конечностей. Особенно велико значение мышц-ста­билизаторов при нестабильности суставов. Все вышесказанное заставляет уделять значительное внимание восстановлению мышц. При этом используется преимущественно аналитичес­кий метод тренировки мышц, позволяющий точно дозировать физическую нагрузку и избегать травм.

Четвертую группу составляют имитационные упражнения.Сохраняя внешний рисунок соревновательных упражнений, они в то же время выполняются без выраженных усилий и в уме­ренном темпе, что делает их нетравматичными. Выполняя имитационные упражнения, спортсмен приобретает необходи­мую психическую устойчивость, восстанавливает специфичес­кие двигательные навыки, что особенно важно для видов спорта

со сложной координацией. Имитационные упражнения выпол­няются не только в зале ЛФК, но и в бассейне. Наиболее слож­ными являются специально-подготовительные (специально-вспомогательные) и специальные упражнения. В основном это касается видов спорта скоростно-силовой и сложнокоордина-ционной направленности, игровых видов и единоборств. При освоении указанных упражнений используются известные в спортивной педагогике приемы: метод подводящих упражне­ний, расчлененный метод, приемы облегчения при выполне­нии специальных упражнений в полной координации.

Сложные по координации и усилиям специальные упраж­нения расчленяются на несколько более простых и разучива­ются спортсменом постепенно. Лишь при полном клинико-функциональном восстановлении специальное упражнение выполняется в полной координации, например, тяжелоатлет с травмой ноги вначале выполняет жим штанги руками лежа на спине или сидя, затем — стоя, снимая штангу с подставки. Бо­лее сложное упражнение — разножка — выполняется на за­ключительной стадии, вначале с одним грифом штанги и с уме­ренной скоростью. Величина отягощения возрастает строго по­степенно. Наконец, при полном клинико-функциональном вос­становлении атлет выполняет специальное упражнение (тол­чок штанги) уже в полной координации и с высокой скорос­тью. Простые по координации специальные упражнения могут выполняться с облегчением, например, частичным снятием весовой нагрузки. Так, спортсмен с остаточными явлениями травмы может приступить к бегу, используя специальную под­весную систему, смонтированную в манеже или над тредба­ном.

Обычные условия облегчения при выполнении специаль­но-подготовительных и специальных упражнений создаются в бассейне благодаря особым свойствам водной среды. С одной стороны, при достаточной степени погружения в воду почти полностью снимается его масса и таким образом резко умень­шается удельная нагрузка на суставные хрящи и межпозвонко­вые диски позвоночника, с другой — резко гасится скорость выполнения прыжковых и ударных упражнений, что делает их нетравматичными.

Таким образом, на протяжении периода СР соотношение

различных групп физических упражнений существенно меня­ется от общеразвивающих и циклических локомоций на началь­ном отрезке к имитационным, специально-подготовительным и специальным на заключительном. Значение средств МР в период СР, как правило, невелико. Широко применяется мас­саж, а при перегрузочных синовитах, миозитах, тендинитах — средства физиотерапии и фиксирующие повязки. К концу эта­па СР удается полностью ликвидировать остаточные функции нарушения и подготовить атлета-к начальным тренировочным нагрузкам. Полное восстановление спортивной работоспособ­ности завершается в рамках этапа СТ, для чего при заболева­ниях и травмах средней и большой тяжести требуется, как пра­вило, несколько недель. Весь этот период спортсмен должен находиться под контролем уже врача команды, тренировка же носит индивидуальный характер (помимо временного ограни­чения объема и интенсивности физической нагрузки могут быть также временно исключены отдельные специальные упражне­ния и, наоборот, включены специальные упражнения из арсе­нала этапа СР).

В рамках этапа СТ вполне оправданно использование от­дельных средств МР.

4. Первостепенное значение имеют вопросы долгосрочного планирования реабилитационных мероприятий,так как реаби­литационный прогноз и сроки восстановления в профессиональ­ном спорте весьма существенны: с ними связано формирова­ние спортивных команд. Перспективное долгосрочное плани­рование должно дать ответ на вопрос, сможет ли пациент пос­ле болезни или травмы вернуться в спорт и, если сможет, че­рез какой срок. Перспективное планирование охватывает все этапы реабилитации (МР, СР, СТ). На каждом из них опреде­ляются задачи, средства и сроки, что позволяет врачу-реабили-татору определить и общую длительность реабилитации при конкретном виде патологии.

Практическим выражением идей перспективного планиро­вания являются лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) при наиболее важных заболеваниях и травмах у спортсменов. Сравнение хода реабилитации конкретного спортсмена с ЛРП при данной патологии позволяет реабилитатору в ряде случаев выявить отставание темпа восстановления, проанализировать

его причины и скорректировать ход реабилитации. Вместе с тем ЛРП помогают улучшить организационно-экономическую деятельность центров реабилитации спортсменов и служат ори­ентиром для составления индивидуальных программ их реаби­литации. При этом используются различные каналы информа­ции: 1) специфика заболевания или травмы, 2) стадия болезни, 3) биомеханические особенности зоны повреждения и вида спорта, 4) анамнестические данные, 5) индивидуальные осо­бенности спортсмена (возраст, пол, профессия, психологичес­кие особенности и пр.), 6) спортивная конъюнктура (специали­зация, квалификация, роль в спортивной команде, календарь предстоящих соревнований и пр.).

5. Система точного дозирования, оперативного контроля и коррекции физических нагрузокиспользуется в основном, на­чиная с этапа СР, когда общие и специальные физические на­грузки достигают значительного объема и интенсивности. В это время процессы саногенеза еще не завершены полностью, в частности, зона повреждения опорно-двигательного аппарата обладает еще повышенной реактивностью, сохраняются отдель­ные функциональные нарушения в работе других органов и систем. Бессистемное неконтролируемое использование физи­ческих нагрузок почти неизбежно приводит к различным ос­ложнениям. Особенно опасно бесконтрольное использование различных тренажеров, все более широко внедряющихся в прак­тику. В то же время длительное применение явно заниженных физических нагрузок без их увеличения и усложнения специ­альных упражнений, хотя и безопасно, но не дает тренирую­щего эффекта.

Оперативное планирование позволяет успешно решать воп­росы подбора адекватной физической нагрузки, ее контроля, коррекции и быстрого выведения спортсмена на тренирующий режим, исключая при этом риск серьезных осложнений. С этой целью для каждого пациента составляется индивидуальный план-программа физической нагрузки с учетом специфики и стадии заболевания и травмы, функционального состояния, специфики избранного вида спорта и спортивной конъюнкту­ры. При определении специфики и первоначальной дозировки специальных упражнений реабилитатор, опираясь не только на общеклинические и инструментально-функциональные мето-

ды диагностики (гониометрию, тонусометрию, динамометрию, электромиографию и пр.), но также на ручные и двигательные тесты. При заболеваниях внутренних органов особую инфор­мационную ценность имеют тесты со ступенчато повышающей­ся физической нагрузкой и одновременным исследованием ЭКГ, состава мочи, крови, секреции желудка и т.д. Учет этих показателей позволяет реабилитатору с большой точностью определить возможность выполнения пациентом специальных упражнений, практически исключив при этом осложнения.

При ручном тестировании определяется устойчивость (ста­бильность) суставов, возможность развивать мышечные уси­лия без боли. Двигательные тесты позволяют определить не только принципиальную возможность выполнения специаль­ного упражнения, но и получить некоторые количественные характеристики. При выполнении упражнений с использова­нием тренажеров необходимо сопоставить индивидуальный максимум амплитуды работающего сустава с рабочей ампли­тудой специального упражнения. Например, при упражнении на велоэргометре рабочая амплитуда в коленном суставе со­ставляет 75° (сгибание) и 175° (разгибание). Ясно, что если у данного пациента сохраняется остаточная контрактура и сгиба­ние в коленном суставе достигает только 85°, а разгибание — лишь 160—165°, то попытка тренироваться на велоэргометре вызовет травмирование коленного сустава. При «разболтанно­сти» коленного сустава во фронтальной плоскости неоправдан­но назначение имитации конькового хода или движений сла­ломиста на соответствующих тренажерах и т.д.

Непременным предварительным условием назначения ряда специальных упражнений является выполнение количествен­ных двигательных тестов. Так, после оперативного лечения повреждений коленного сустава спортсмен может приступить к медленному бегу без риска осложнений, если отсутствуют воспалительные явления или дегенерация суставного хряща и успешно выполнен тест на длительную ходьбу (дистанция не менее 5—6 км, скорость — не менее 7—8 км/ч). Определив прин­ципиальную возможность выполнения того или иного специ­ального упражнения, реабилитолог планирует его дозировку. В фазе полной ремиссии возможен прямой подбор нагрузки (мощность, величина дополнительного отягощения, количество

повторений и другие параметры), а при остаточных явлениях воспаления (стадия неполной ремиссии) назначается, как пра­вило, минимальная дозировка упражнений.

Для каждого занятия, обычно на срок от 1—2 до 3—4 дней, составляется перечень специальных упражнений с указанием всех параметров физической нагрузки. Руководствуясь этим планом-программой, методист ЛФК предлагает пациенту вы­полнять указанные упражнения в определенной последователь­ности, контролирует правильность их выполнения и заносит результаты в специальный протокол. Если спортсмен не мо­жет выполнять задание из-за усталости или болей, методист уменьшает физическую нагрузку или отменяет ее. При очеред­ном осмотре реабилитатор сопоставляет состояние пациента с протоколом выполненной им физической нагрузки. При ослож­нениях, плохой переносимости нагрузки она уменьшается или даже временно отменяется. Такое решение принимается при появлении признаков воспаления, ухудшении клинико-функ-циональных показателей (появление эритроцитов и белка в моче, аритмии по данным ЭКГ, резкой тахикардии или арте­риальной гипертензии и пр.). Резервные возможности пациен­та позволяют увеличивать вначале объем, затем интенсивность физических упражнений, усложнять их. При отсутствии ослож­нений спортсмен быстро выводится на режим тренирующей на­грузки.

Таким образом процесс физической тренировки становится управляемым, возможные осложнения быстро выявляются и купируются коррекцией нагрузки и специальными методами лечения.

6. Непременным условием эффективности системы PC яв­ляется экспертная оценка готовностик тренировочно-соревно­вательным нагрузкам. Квалифицированная экспертиза преду­преждает осложнения и рецидивы заболеваний у спортсменов, недостаточно подготовленных к началу спортивной трениров­ки. В состав экспертной комиссии входят врачи-специалисты и педагоги, участвовавшие в реабилитации спортсменов. Заключи­тельная экспертиза проводится после завершения этапа СР. При вынесении вердикта принимаются во внимание различные фак­торы (анамнестические данные, клинико-функциональные по­казатели, в том числе ручные и двигательные тесты, спортив­ная конъюнктура), которые сопоставляются со специфически-

ми требованиями, предъявляемыми организму спортсмена за­нятиями спортом.

Немаловажное значение имеют данные анамнеза. Указа­ния на перенесенные заболевания и травмы, частоту и количе­ство обострений хронических заболеваний, осложнения при лечении основного заболевания влияют на принятие эксперт­ного решения. Тщательной оценке подлежат клинико-функци-ональные показатели спортсмена. Помимо общеклинических учитываются функциональные показатели (пневмотахометрия, ЭМГ, гониометрия, динамометрия, РН-метрия, тонусометрия и пр.). Ручные тесты помогают оценить силовые возможности отдельных мышечных групп, устойчивость суставов. Двигатель­ные тесты, в основу которых положены физические упражне­ния, наиболее информативны: они наилучшим способом выяв­ляют силовые и амплитудные возможности, координацию дви­жений спортсмена при нагрузках, приближенных к трениро­вочным. Для правильной оценки двигательных тестов их ре­зультаты сравнивают с нормативными (или сравниваюг резуль­таты травмированной и симметричной конечностей).

Подлежат оценке также возраст, пол, социальный статус спортсмена и спортивная конъюнктура (специализация, квали­фикация, спортивный стаж, роль пациента в команде, кален­дарь предстоящих соревнований и пр.). Все полученные дан­ные сопоставляются с предстоящими спортсмену спортивны­ми нагрузками. Оценке подлежат координационная и эмоцио­нальная сложность, объем, мощность нагрузок, режим мышеч­ной деятельности и другие параметры. Для спортсменов с по­следствиями травм опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговых травм важно оценить конкретное воздействие специ­фических спортивных нагрузок на тот или иной сустав, отдел позвоночного столба и др.

Сопоставляя все вышеназванные факторы, экспертная ко­миссия выносит свое решение:

— о возобновлении спортивной тренировки (возможно с не­
которым ограничением);

— сроках возможного участия в соревнованиях;

— продолжении реабилитации;

— спортивной переориентации;

— переход на оздоровительную физическую культуру.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ