Добове ЕКГ-моніторірування

Це додатковий метод обстеження пацієнтів з ІХС, який застосовується для виявлення змін на ЕКГ під час епізодів болю в грудях і діагностики безбольової ішемії міокарда (ББІМ) на тлі звичайної щоденної активності хворого. Методика дозволяє виявити ІХС з безсимптомним перебігом, тобто фіксувати ішемію міокарду без нападів стенокардії, або документувати клінічні ознаки ішемії міокарду за специфічними змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. Методика корисна також для ранньої діагностики супутніх порушень серцевого ритму. За наслідками повторного добового ЕКГ-моніторингу можна оцінити ефективність терапії ІХС різними препаратами, а також хірургічного лікування.

У діагностичному плані має значення тривалість ішемічних змін за даними холтерівського моніторування, особливо при ББІМ. Якщо загальна тривалість депресії сегменту ST досягає 60 хвилин, це можна розцінювати як один з показів до хірургічного лікування. Методом амбулаторного добового ЕКГ-моніторування вдається виявити вазоспастичну стенокардію і провести її диференціацію від ваготонічних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу. Вазоспастична стенокардія (стенокардія Принцметала) супроводжується, як правило, синусовою тахікардією та шлуночковими порушеннями ритму серця. Ці епізоди досить короткочасні, після їх закінчення сегмент ST повертається в початкове положення. Ваготонічні реакції спостерігаються вночі при брадикардії, тривалість їх зазвичай весь період сну з посиленням підйому ST до 3-5 годин ранку.

Ехокардіографія

ЕхоКГ у спокої сьогодні рутинний метод інструментального обстеження пацієнтів з підозрою на стабільну стенокардію в багатьох українських клініках. Вона має важливе значення для диференційної діагностики некоронарогенного болю в грудях, що виникають при стенозі аортального клапана та гіпертрофічній кардіоміопатії. Цей метод дуже цінний у пацієнтів з аускультативними шумами, правильно інтерпретувати які деколи не під силу навіть досвідченим фахівцям. Ультразвукове дослідження серця дає можливість в реальному масштабі часу аналізувати одночасно як морфологію, так і функцію серцево-судинних структур, особливо лівого шлуночку, параметри його роботи мають важливе значення в плані стратифікації ризику та вибору тактики ведення пацієнта з ІХС.

Коронарна артеріографія (КАГ)

КАГ - еталонний метод діагностики ІХС відповідно до Європейських рекомендацій (2006) - показана всім пацієнтам з важкою стабільною стенокардією ІІІ-ІV ФК. У цієї категорії хворих вірогідність наявності стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій найвища, при цьому медикаментозна терапія часто виявляється неадекватною і не забезпечує купірування симптоматики захворювання. Відповідно до нового Європейського документа зі стабільної стенокардії, КАГ показана всім хворим, що перенесли зупинку серця, реваскуляризаційні втручання на коронарних артеріях (якщо в ранньому періоді після реваскуляризації були присутні клінічні ознаки помірної або важкої стенокардії), а також всім пацієнтам з супутніми важкими шлуночковими аритміями.

Не дивлячись на інтенсивний розвиток неінвазивних методів дослідження, КАГ дозволяє найбільш об’єктивно вибрати спосіб лікування: медикаментозний або реваскуляризації міокарда. Ступінь звуження судини визначається зменшенням діаметру його просвіту в порівнянні з належним і виражається у відсотках. До теперішнього часу фахівці використовували візуальну оцінку, яка характеризувалася: нормальною коронарною артерією, зміненим контуром артерії без визначення ступеня стенозу, звуженням ≤ 50%, звуженням на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальне), 100% (оклюзія). Істотним вважається звуження артерії > 50%, гемодинамічно незначущим - звуження просвіту судини ≤ 50%.

Крім локалізації ураження та його ступеня, при КАГ можуть бути виявлені інші характеристики поразки артерії, такі як тромб, надрив (дисекція) або спазм. При призначенні КАГ необхідно оцінити не тільки доцільність, але і ризик цього втручання.

Абсолютних протипоказів для призначення КАГ в даний час не існує, відносними протипоказами до проведення КАГ є: хронічна ниркова недостатність, алергічні реакції на контрастну речовину та непереносимість йоду, виражені коагулопатії, важка анемія, неконтрольована артеріальна гіпертензія, висока вірогідність розвитку кровотеч та обмеження використання антикоагулянтів, інтоксикація глікозидами, гіпокаліємія, виникнення незворотніх порушень серцевого ритму, лихоманка і гострі інфекції, ендокардит, відсутність можливості застосувати реваскуляризацію, декомпенсована СН і набряк легень.

Основні завдання КАГ:

• уточнення діагнозу у разі недостатньої інформативності результатів неінвазивних методів обстеження;

• визначення можливості реваскулярзації міокарда і характеру втручання.

Покази до призначення хворому КАГ при стабільній стенокардії:

• важка стенокардія III-IV ФК, що зберігається при оптимальній антиангінальній терапії;

• ознаки вираженої ішемії міокарду за наслідками неінвазивних методів дослідження;

• наявність у хворого в анамнезі небезпечних шлуночкових порушень ритму;

• прогрес захворювання за даними динаміки неінвазивних тестів.

Таким чином, чим більш виражена клінічна симптоматика стенокардії, чим гірше прогноз захворювання за клінічними ознаками, тим більше є підстав для призначення хворому КАГ і рішення питання про реваскуляризацію міокарда.

Додаткові можливості неінвазивної та високоінформативної діагностики стабільної стенокардії дають методи комп’ютерної томографії і магнітно-резонансної артеріографії, проте вони розглядаються в Європейських рекомендаціях як додаткові і в наший країні ще не набули широкого поширення.