Приемы смягчения и преодоления проблем поведения

Поведенческие проблемы в случае такого сложного нарушения развития как ранний детский аутизм требуют очень осторожного отношения к себе, особенно на этапе своего возникновения. Не­правильная реакция близких, которые, естественно, пытаются ус­транить нежелательный способ поведения малыша, часто лишь его усиливает и закрепляет или приводит к появлению новых «стран­ностей» у ребенка. Сложность заключается, прежде всего, в том, что все эти проблемы тесно связаны между собой, невозможно пытаться решить одну из них, не затрагивая остальные. Вполне закономерным является тот факт, что ослабление какой-то одной нежелательной поведенческой тенденции приводит к временному усилению другой (например, уменьшение страха может сопровож­даться увеличением активности ребенка в целом и, в том числе, учащением его агрессивных реакций и негативизма).

Кроме того, причины возникновения основных проблем пове­дения разнообразны. Одна и та же реакция малыша, вызывающая беспокойство у родителей и значительно осложняющая их взаимо­действие с ним, может являться и негативным приобретением, но может отражать и позитивную динамику его аффективного разви­тия (например, появление агрессии может свидетельствовать о за­рождении тенденции к преодолению страха или выступать в фор­ме первого самостоятельного контакта малыша с окружающими). Ниже мы постараемся рассмотреть наиболее характерные пове­денческие проблемы, их возможные причины, формы и наиболее адекватные способы обращения с ними»

Проблема формирования привязанности как основная проблема раннего возраста

Эта проблема может обнаруживаться в двух своих крайностях, встречающихся при разных вариантах аутистического развития: как сверхпривязанность, проявляющаяся на физическом и на эмоци­ональном уровне, и как несформированность привязанности, ее отсутствие.

Проблема выраженной сверхпривязанности может возникать у аутичных детей в разных формах, в зависимости от глубины нару­шения аффективного взаимодействия ребенка с окружением. В од­ном случае, ребенок не в состоянии перенести даже непродолжи­тельную разлуку с матерью, она является для него непременным условием существования. Эта симбиотическая связь складывается в младенческом возрасте и, в отличие от благополучного аффектив­ного развития, не превращается в скором времени в формирова­ние эмоциональной привязанности, а фиксируется в своем неиз­менном виде на многие годы. Во втором случае она выражена не

так жестко и скорее напоминает обостренный и затянувшийся тип привязанности, характерный для ребенка второго полугодия жиз­ни. Здесь уже наблюдается не только физическая зависимость от мамы (хотя присутствует и она), но и эмоциональная, когда ребе­нок постоянно нуждается в ее поддержке, одобрении, побужде­нии на какую-либо активность.

Характерно, что когда сверхпривязанность носит витальный характер, она более покорно принимается мамой и хотя, конеч­но, очень тревожит ее, редко заставляет принимать самостоятель­но какие-то радикальные попытки ее преодоления, несмотря на то, что ребенок становится старше. Вместе с тем, эта ситуация становится по-настоящему тяжелой для нее, возникает чувство обреченности: ребенок может не отпускать ее ни на минуту, все ее внимание должно быть уделено ему, не дает разговаривать с близ­кими, соседями, общаться с подругами, подходить к телефону. Даже при огромном терпении это может, естественно, вызывать моменты раздражения, расстройства, что усиливает, в свою оче­редь, беспокойство и тревогу ребенка и только закрепляет еще больше его потребность быть рядом с матерью.

Во втором случае, часто выглядящем как чрезмерная робость, боязливость ребенка, близкие, думая о будущем ребенка, пытаются найти возможность уберечь его от будущей нерешительности и не­самостоятельности и тренировать малыша на постепенное ослабле­ние его зависимости от матери. Например, отправляют ребенка на время погостить к бабушке или устраивают его в детское учрежде­ние. , Если там условия достаточно комфортные для него (прежде всего, мягкая, внимательная, терпеливая воспитательница; дозированностьпребывания), он может прижиться, хотя часто наблю­даемая у таких детей соматическая ослабленность и подверженность заболеваниям не дает обычно там долго удержаться. Если попытка адаптации к новому месту в отсутствии близкого вызывает стресс, возможен временный регресс психического развития, который, в частности, проявляется и в изменении характера привязанности, большем приближении ее к первому варианту» Крайне тяжело пере­живается такими детьми госпитализация без мамы; ее последствием могут быть усиление' страхов, потеря речи,углубление аутизма и даже отсутствие длительное время живой реакциина родных.

Проблема заключается в том, что ребенок не должен переска­кивать в своем развитии такой необходимый этап эмоционального созревания, как формирование привязанности. Даже в случае,когда этот период затягивается и приобретает болезненные формы, то­ропить его нельзя. Индивидуальные механизмы адаптации ребенка кменее стабильным условиям жизни вызревают внутри его эмо­ционального взаимодействия с матерью после ина фоне доста­точно интенсивной проработки складывающихся аффективных сте-

реотипов их совместной жизни. Аутичному ребенку для этого нуж­но много времени. Поэтому попытки категоричного прерывания сверхпривязанности не могут являться действенным приемом ее ослабления. Этому может помочь лишь терпеливое и постепенное эмоциональное детализирование близким взрослым имеющихся общих с малышом бытовых занятий, игр, способов контакта. Ре­бенок должен накопить достаточный положительный опыт соуча­стия в этих взаимодействиях. Для этого необходимы постоянные эмоциональные комментарии мамы, обозначающие их, и посте­пенное выделение в них собственных переживаний ребенка, его роли в общих делах, подчеркивание его достижений и проявлений самостоятельности. Так маме, вместо того чтобы сражаться с ре­бенком, пытаясь оставить его на непродолжительное время в ком­нате, пока она сделает необходимые дела на кухне, можно увле­кать его с собой, объясняя смысл происходящего: «Пойдем, по­смотрим, не кипит ли чайник, и суп нам надо помешать... А потом я буду хлеб резать, а ты всем ложечки разложишь...»

В одиночку матери очень трудно пережить и «перерасти» вместе с ребенком мучающее их обоих состояние сверхпривязанности. Для этого необходимо, конечно, понимание того, что происходит, близкими и их поддержка, а не порицание маминых «ошибок воспитания». Кроме этого, нужна и реальная помощь в организации более разнообразных форм общения и развития взаимодействия в диаде мать-ребенок (на­пример, дать возможность маме регулярно рассказывать папе в при­сутствии ребенка, что они делали сегодня, чем порадовал ее малыш, как они ждали папу, что ему приготовили и т.д.).

• Противоположная проблема — отсутствие привязанности или ее невыраженность.

Известно, что в других случаях ребенок не демонстрирует при­знаков привязанности. Он может оставаться индифферентным, когда мама уходит из комнаты, может уйти сам далеко от близко­го, полезть на руки к незнакомому человеку. Карабкаясь по мате­ри, как по неодушевленному предмету, он не заглядывает в ее лицо, не пытается ее обнять, а приваливается спиной (так же, как и ко всем остальным).

Для того чтобы привязанность появилась, как мы знаем по за­кономерностям протекания раннего нормального развития, долж­ны быть ее предшественники — прежде всего, сосредоточение на лице матери, на ее голосе, ее узнавание, выделение среди других, требование ее присутствия, предпочтение ее рук.

На наиболее быстрое включение в общение с близкими ориенти­рован метод холдинг-терапии (М.М.Либлинг, 1995, 1997). Процеду­ра этого проводимого ежедневно метода коррекции заключается в том, что мать ребенка берет его на руки, повернув к себе лицом, обнимает и удерживает, несмотря на его возможные отчаянные попытки выр-

ваться. Вместе с сидящим рядом отцом, который поддерживает маму, а при необходимости и сам держит ребенка, они заверяют его, что эта ситуация для него не опасна: они его любят, хотят быть с ним подольше вместе, просят не уходить от них и взглянуть им в глаза. Эта длительная, на первых порах тяжелая и часто драматически протека­ющая процедура позволяет и ребенку и его родителям пережить, часто первый раз в жизни, то ощущение близости, которое возника­ет между матерью и младенцем в минуты общения и основывается на обилии тактильного контакта, остром прямом взгляде и общем рас­слаблении. При выполнении этой процедуры обязательным является комментирование родителями всех тех эмоциональных состояний, которые они при этом испытывают сами, которые переживает ребе­нок, объяснение, почему они не хотят его отпустить («мы очень по тебе соскучились», «нам так с тобой хорошо»). В дальнейшем при правильном течении холдинга (что может быть обеспечено в боль­шей степени при курировании его специалистом, знающим и прак­тикующим этот метод) эти комментарии превращаются в рассказы о самом ребенке, а превалирующие вначале холдинга сопротивление ребенка и попытки вырваться уступают место играм, занятиям с ним.

И сам аутичный ребенок и его родители восполняют таким об­разом дефицит ранних форм общения и узнавания друг друга, ро­дители приобретают действенный способ острой помощи ребенку в случае тяжелого дискомфорта, страха, перевозбуждения, при­учают ребенка к рукам, отчего он испытывает явное удовольствие, провоцируют усиление вокализаций ребенка и появление слов в экстремальной для него ситуации с последующим их закреплени­ем. Появляется привязанность к близкому, стремление исследо­вать его лицо, способность эмоционально заражаться от него, по­нимать его эмоции и доходчиво выражать свои.

Надо отметить, что процедура холдинга может играть положи­тельную роль и при преодолении симбиотической привязанности ребенка, о которой речь шла выше. С одной стороны, она предпо­лагает активное включение в общение другого, помимо мамы, лица. С другой стороны, она ускоряет процесс перехода чисто физичес­кой связи малыша с матерью в эмоциональную.

Вместе с тем, следует помнить, что холдинг-терапия — очень сложная, несмотря на свою кажущуюся простоту, процедура, име­ющая достаточно много противопоказаний [8]. Поэтому для фор­мирования привязанности малыша к себе мама может использо­вать и более длительный, но не менее надежный прием установле­ния и постепенного развития с ним эмоционального контакта, заинтересовывая его собой, стараясь привлечь его внимание к сво­ему лицу, голосу, прикосновению, сочетая это с эмоциональным комментарием, включаться с малышом в поток переживаний и пытаться создавать устойчивый совместный жизненный стереотип.

Страхи

Возникновение первых конкретных страхов и состояний тревоги и в норме связано с ранним возрастом. На первом году жизни наиболее характерны страхи громкого звука, резкого приближе­ния объекта к лицу, неожиданного изменения положения тела, «чужого лица». Наибольшее их количество отмечается на втором — третьем годах жизни, и это закономерное явление в ходе благопо­лучно протекающего аффективного развития.

Отличие страхов при эмоциональных нарушениях заключается не столько в их содержании (хотя традиционно в клинических ис­следованиях говорится об их часто неадекватном характере), сколько в их интенсивности и прочной фиксации. Однажды возникнув, каждый страх живет и остается актуальным для ребенка на протя­жении многих лет. Страхи, которые иногда производят впечатле­ние нелепых, беспричинных (например, собственной босой нож­ки, высунувшейся из-под одеяла, или зонтика, или капли воды на подбородке, или дырки на колготках и др.), становятся более понятными, если вспомнить, насколько аутичный ребенок может быть чувствителен к нарушению завершенной формы, насколько он может быть сензитивен к различным сенсорным ощущениям.

Причина страха действительно не всегда ясна; когда ребенок начинает говорить о том, что его пугает — это уже большой шаг вперед на пути освоения и начала преодоления опасной, травми­рующей ситуации. Чаще, особенно когда ребенок маленький, только по его поведению — особой напряженности, крику, искаженному страхом лицу, замиранию или внезапному отшатыванию, закры­ванию глаз и ушей ручками — можно понять, что что-то здесь его испугало или вызывает очень большой дискомфорт. Может прояв­ляться и другая тенденция, особенно характерная для детей более старшего возраста, когда ребенок тянется к пугающему его объек­ту и он превращается в предмет его особого интереса (например, урчащие трубы в ванной или батареи, подвальные окна, в кото­рые он стремится заглянуть и т.д.).

Появление страха не всегда является показателем ухудшения состояния ребенка, в ряде случаев это может свидетельствовать, напротив, о положительной динамике его психического развития: о появлении более адекватного восприятия окружающего, о боль­шей включенности в него, о возникновении чувства самосохране­ния. Если же усиление страхов сопровождается рядом каких-то витальных расстройств малыша — нарушением сна, усилением избирательности в еде, потерей имевшихся навыков — это_э безус­ловно, является тревожным знаком нарастания аффективного неблагополучия, обострения его состояния.

Многочисленные страхи и тревожность ребенка с эмоциональ­ными нарушениями, конечно, очень осложняют его жизнь и жизнь

всей его семьи. Возникая в обычных бытовых ситуациях, они пре­вращают в пытку многие режимные моменты, необходимые про­цедуры ухода за малышом. Таковы уже упомянутые выше страхи горшка, умывания, стрижки ногтей и волос, одевания (связан­ные, например, с всовыванием головы в горловину свитера или натягиванием шапки), страх отпустить от себя маму, нарастание тревожности при изменении каких-то деталей привычной жизни. Из-за возникших и моментально закрепившихся страхов часто ста­новится невозможно выйти на улицу, так как, попадая в подъезд, ребенок пугается, например, батареи или лифта, можно встретить собак или голубей, которых он панически боится; нельзя зайти в магазин в связи с тем, что он не переносит скопления народа; проехать в метро, где страх вызывает эскалатор и неожиданно выс­какивающий из тоннеля поезд; пригласить гостей в дом или самим выбраться в гости, так как пугают незнакомые люди и чужое мес­то; переехать летом на дачу, потому что прочно фиксировался страх летающих насекомых; вызвать врача и многое-многое другое.

С этими страхами живет вся семья. Хорошо зная и чувствуя сво­его ребенка, близкие стараются по возможности оградить его от заведомо пугающих ситуаций, однако понятно, что от всего не убережешь. Тем более, когда страх может вызвать просто все но­вое, непривычное, нестабильное. Часто мама, зная, что ребенок должен испугаться, пытается заранее убедить его: «Не бойся», или сама напрягается в ожидании неизбежной тяжелой реакции малы­ша, когда они подходят к «опасному» месту или объекту. Это на­пряжение, неуверенность близкого моментально передаются ре­бенку и подкрепляют его страх или тревогу.

Папы иногда занимают более «мужественную» позицию и пы­таются преодолеть страхи достаточно радикальными методами, часто вспоминая опыт своего детства. Например, считают возмож­ным затащить малыша на горку при том, что он боится высоты; оставить его засыпать в темноте; насильно усадить на горшок; вклю­чить в присутствии ребенка пылесос. Конечно, на определенном этапе эмоционального развития такая «тренировка» нужна, но малыш должен быть к ней готов. Развитие механизма освоения не­стабильных, незнакомых ситуаций, преодоления опасности ста­новится возможным лишь с опорой на достаточно разработанный уютный и надежный жизненный стереотип в целом.

У аутичного ребенка такой опоры нет, ее и нужно строить близ­кому взрослому, в первую очередь, а не начинать «бороться» с каким-то конкретным страхом. Надо сказать, что даже при наблю­даемых спонтанных попытках ребенка овладеть опасной ситуаци­ей, когда он называет пугающий его объект или тянет мать, чтобы на него посмотреть, справиться со своим страхом он еще не может. Этот интерес к пугающему объекту превращается в форму ауто-

стимуляции, выглядит часто как особое влечение ребенка.

Обязательным условием смягчения уже имеющихся страхов и профилактики возникновения новых является создание и поддер­жка щадящего сенсорного режима жизни малыша, поднятие его эмоционального тонуса, избегание, по возможности, ситуаций (кроме жизненно необходимых), провоцирующих его острые страхи и тревожность. Вместе с тем, помочь ему пережить неизбежные изменения уже устоявшегося жизненного стереотипа можно лишь их постепенным включением в общий поток проработанных и про­говоренных с ребенком положительных деталей его аффективного опыта. Действенным способом такой проработки является сочине­ние взрослым подробных историй про малыша и их рисование.

Агрессия

Агрессия представляет собой одну из наиболее частых проблем поведения, возникающих достаточно рано у ребенка с нарушени­ями эмоционального развития.

Причины агрессивных проявлений и формы их выражения мо­гут быть разнообразны. Для раннего возраста особенно характер­на генерализованная агрессия, возникающая на фоне возбужде­ния ребенка, провоцируемая слишком сильными эмоциональ­ными переживаниями (в том числе и положительными). Эта тен­денция может наблюдаться и при вполне благополучном аффек­тивном развитии, когда, например, расшалившийся малыш на­чинает все раскидывать, разбрасывать, растаптывать или неожи­данно может подбежать и стукнуть или укусить маму или, чрез­мерно возбудившись от шумной возни с другими детьми, уда­рить находящегося рядом ребенка, бросить в него чем-нибудь. В случае трудностей аффективного развития, когда наблюдается особая легкость пресыщения, исходно положительное впечатле­ние быстро перерастает в отрицательное, данная тенденция вы­ражена особенно сильно.

Другая частая причина агрессии — протестная реакция. Так же, как и аутостимуляция, она выполняет в этом случае функцию за­щиты. Аутичный ребенок протестует, прежде всего, против пре­вышения доступного ему уровня взаимодействия с окружающими и нарушения стереотипных условий его существования. При этом агрессивные действия ребенка могут быть направлены как на близ­кого человека, так и на самого себя (он может биться головой, стучать себя по голове, кусать руку). Характерно, что при симбиотической привязанности малыша к матери физическая агрессия по отношению к ней чаще проявляется, когда для ребенка возни­кает угроза потери ощущения стабильности, надежности, обеспе­чиваемого матерью (например, когда она очень расстроена, пла­чет или раздражена).

И в случае моментально наступающего пресыщения малыша в принципе приятным, но слишком сильным для него впечатлени­ем, и в случае непереносимости дискомфортного переживания очень важна профилактика возникновения частых агрессивных срывов. Для этого следует учитывать степень выносливости ребен­ка, соблюдать дозированность взаимодействия с ним, не пытаться резко менять освоенный им стереотип этого взаимодействия.

Агрессия может проявляться и как влечение: стремление схва­тить за волосы, вдавиться подбородком в плечо взрослого. Спра­виться с влечением очень трудно. Попытки переключить ребенка на какое-то другое впечатление обычно безуспешны. Запретить же ему подобные действия путем окрика, наказания не только мало­эффективны, но и приводят к усилению влечения, либо возник­новению самоагрессии. Вместе с тем, игнорировать такое поведе­ние тоже невозможно. Достаточно действенным приемом является крепкое объятие малыша в ответ на его импульсивные агрессив­ные действия, прижатие его к себе, обилие тактильного контакта.

Однако, как мы уже говорили, агрессивные тенденции могут быть не только негативным проявлением, отражением дискомфор­та, страха, чрезмерного возбуждения малыша, но и показателем положительной динамики его аффективного развития, повыше­ния его психического тонуса. Например, увеличение речевой и двигательной активности ребенка, зарождение самостоятельных попыток контакта с окружающими могут сопровождаться появле­нием или временным усилением генерализованной агрессии.

Негативизм

При благополучном аффективном развитии ребенок, как изве­стно, переживает этап особого расцвета негативизма в период вхож­дения его в «кризис трех лет», содержание которого — отстаива­ние собственного «Я». Наблюдаемые у аутичного ребенка анало­гичного возраста проявления негативизма качественно отличают­ся. Чаще всего они отражают не протест против подавления его самостоятельности, а все то же постоянное стремление сохранить неизменность окружающего и своих форм взаимодействия с ним.

Отказ малыша от выполнения каких-то бытовых требований близких, естественно возникающих при попытке формирования его основных навыков (самостоятельной еды, одевания, приуче­ния к туалету и т.д.), связан не только с его реальными трудно­стями произвольного сосредоточения и подражания, но и с часто возникающим сильнейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях. Поэтому взрослый должен быть осо­бенно терпеливым и осторожным в поиске подходящего момента для обучения ребенка, в оказании ему помощи, в заражении его своей уверенностью, что он справляется.

Часто причиной возникновения негативизма является особая зависимость малыша от непосредственных влияний окружающего сенсорного поля: ему трудно оторваться от какого-то захватываю­щего впечатления, оборвать незавершенное действие и т. п. Возни­кающие в подобных ситуациях проблемы характерны для опреде­ленного этапа нормального онтогенеза в районе годовалого возра­ста. Конечно, в случае рассматриваемых трудностей развития они выражены сильнее, но справляться с ними можно тем же путем продуманной организации окружающего, созданием и поддержа­нием специального аффективного режима воспитания.