Сведения об иностранном гражданине
АНКЕТА
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Кудря ( девичья - Шульгина, | |
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского | ||
| вступление в брак, 30.06.2004 год) | ||
| (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае | ||
| Анастасия (не изменяла) | ||
| изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) | ||
| Семеновна (не изменяла) | ||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 21.01.1981 год, республика Украина, | |
| Донецкая_область, город Макеевка | ||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели
| прежде) | гражданство Украины | |||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||
| 4. Пол | женский | |||||
| (мужской, женский) | ||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт гражданина Украины ВК 047217, | |||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||
| выдан 20 августа 2004 года Центрально-городским РО Макеевского ГУ УМВД Украины в Донецкой области | ||||||
| 6. Национальность | русская | |||||
| (указывается по желанию) | ||||||
| 7. Вероисповедание | православная | |||||
| (указывается по желанию) | ||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Краснодарский край, СТ «Лотос», | |||||
ул.Жасминовая, д.645 телефон 89180228064, электронная почта [email protected]_______________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории
| Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | Не родилась |
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) |
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
| Не имею |
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и |
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) |
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
| (членом семьи участника Государственной программы) | Не являюсь |
| (если да, то указывается номер | |
| свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) |
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки
· Макеевское педагогическое училище, специальность «Начальное обучение», получила квалификацию учителя начальных классов, НК 11281236, 26.06.1999 год. Украина, город Макеевка;
· Донецкий национальный университет, получила полное высшее образование по специальности «Язык и литература (русская)», квалификация специалиста по русской филологии, преподавателя НК № 31524667, 30.06.2007 год, Украина, город Донецк
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда | ||
| окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | Не имею | |
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||
| 14. Семейное положение | замужем, 1-НО № 240223, 30.06.2004 года Макеевский | |
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||
| городской отдел регистрации актов гражданского состояния Донецкого областного управления юстиции | ||
| номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) | ||
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| дочь | Кудря София Владимировна | 10.12.2004 год, Украина, Донецкая область, город Макеевка | Украина | Россия, Краснодарский край, СТ «Лотос», ул. Жасминовая, д.645 | Учащаяся 6-го класса МБОУ СОШ № 77 |
| дочь | Кудря Полина Владимировна | 21.11.2011 год, Украина, Донецкая область, город Макеевка | Украина | Россия, Краснодарский край, СТ «Лотос», ул. Жасминовая, д.645 | Воспитанница муниципального детского дошкольного учреждения №173 |
| муж | Кудря Владимир Анатольевич | 22.06.1977 год. Украина, Донецкая область, город Макеевка | Украина | Россия, Краснодарский край, СТ «Лотос», ул. Жасминовая, д.645 | ООО ЖБИ «Опытный» г.Краснодара |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу):
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 20.08.2002 | 31.08.2011 | Социальный педагог; заместитель директора по воспитательной работе; заместитель директора по учебной работе Макеевского учебно-реабилитационного центра «Радуга» Донецкой области | Украина, Донецкая область, город Макеевка |
| 01.09.2011 | 20.11.2015 | Заместитель директора по учебно-воспитательной работе, Макеевской общеобразовательной школы I-III ступеней № 18 Министерства образования и науки ДНР | Украина, Донецкая область, город Макеевка |
| 01.09.2015 | по настоящее время | учитель русского языка и литературы, Муниципальное образование город Краснодар муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение муниципального образования город Краснодар средняя общеобразовательная школа № 77 | Россия, Краснодарский край, город Краснодар, поселок Белозерный |
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | 233613988076, | |
| свидетельство серия 23 № 009591815, присвоен 29.01.2016 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №11 по Краснодарскому краю | ||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||
| учитель русского языка и литературы, Муниципальное образование город Краснодар муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение муниципального образования город Краснодар средняя общеобразовательная школа № 77 | ||
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации
| заработная плата на данном месте работы |
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого
| преступления за пределами Российской Федерации | Не имею | |
| (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | ||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Краснодарский край, | |
| СТ «Лотос», ул. Жасминовая, д.645 | ||
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Копии паспорта (1 шт.), копии свидетельств о рождении детей (2 шт.), копии дипломов об образовании (2 шт), копия свидетельства о браке (1 шт), копия приказа о приеме на работу, копия трудовой книжки, копия миграционной карты (1 шт), копия уведомления о регистрации по месту пребывания (1 шт) |
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, согласен.
| « | » | г. | ||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |