Понятие о слухопротезировании

Слухопротезирование относится к техническому методу реабилитации пациентов с нарушениями слуха с использованием

Для усиления звуков, передаваемых в слуховую систему тугоухого человека, используются слуховые аппараты (СА).

При моноуральном слухопротезировании пациент носит СА только на одном ухе. При бинауральном - носит сразу два - на правом и на левом ухе.

. Однако при больших потерях слуха, когда у человека повреждена большая часть слуховых рецепторов (волосковых клеток), они не всегда справляются. В данной ситуации рекомендуются кохлеарные имплантаты.

Кохлеарная имплантация – это хирургическая операция по вживлению под кожу пациента имплантата, передающего электрические импульсы от речевого процессора в улитку.

Согласно письму Минздрава РФ от 15 июня 2000г. N 2510/6642-32 "О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных" основными показаниями к кохлеарной имплантации являются:

1. Двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия на частотах 0,5, 1 и 2 кГц более 95 дБ).

2. Пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц.

3. Отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес. (у детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен).

4. Отсутствие когнитивных проблем.

5. Отсутствие психологических проблем.

6. Отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний.

7. Наличие серьезной поддержки со стороны родителей и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду занятий имплантированного пациента с аудиологами и сурдопедагогами.

При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимально рекомендуемый возраст соответствует 12-18 месяцам (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки).

Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации у ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических, и социальных показателей).

Направление больных для проведения кохлеарной имплантации в федеральные медицинские учреждении осуществляют руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации и его структурные подразделения. Порядок направления граждан на кохлеарную имплантацию (вид высокотехнологичной медицинской помощи) установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 786н от 29 декабря 2008 года (приложение 7) «Порядок формирования государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета». (Приказ обновляется каждый год.)

Кохлеарная имплантация не восстанавливает слух полностью. Поскольку число стимулируемых электродом импланта точек слухового нерва неизмеримо меньше числа волосковых клеток в нормально функционирующей улитке, человек с имплантатом слышит сначала не те звуки, к которым мы привыкли. Воспринимаемые через имплант и речевой процессор звуки немного отличаются от звучания речи и окружающих звуков через слуховой аппарат, или при восприятии нормально слышащего уха. Сразу после включения речевого процессора пациентам бывает трудно понять, что за сигналы сейчас звучат.

Поэтому им требуется время для того, чтобы научиться слышать и различать речь и окружающие звуки при использовании системы кохлеарной имплантации. Требуется длительный период реабилитации и занятий по специальной программе, чтобы восстановить способность человека понимать обращенную к нему речь или научить ребенка говорить. Вместе с тем, сразу же после включения импланта человек получает возможность слышать звуки окружающего мира, что делает его жизнь более безопасной, а у ребенка вызывает интерес и становится стимулом к развитию.

Часто специалисты рекомендуют совмещать ношение речевого процессора и слухового аппарата на неоперированном ухе, следовательно, эти два устройства возможно оптимально настроить в совокупности друг с другом. Такие рекомендации направлены тем пациентам, у которых сохранено восприятие низких частот. Однако, после подключения речевого процессора многие дети отказываются носить слуховой аппарат на противоположном ухе. В таких случаях специалисты обычно не заставляют пациента или его родителей использовать аппарат.

Сама по себе кохлеарная имплантация не позволяет глухим детям сразу же после подключения речевого процессора различать звуковые сигналы и пользоваться речью в коммуникативных целях. Поэтому, после проведения первой настройки процессора ребенок нуждается в педагогической помощи по развитию слухового восприятия и развитию речи. В связи с чем, главная цель реабилитации маленьких детей с кохлеарным имплантом - научить ребенка воспринимать, различать, опознавать и распознавать окружающие звуки, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи.

Для этого послеоперационная реабилитация детей дошкольного возраста включает следующие компоненты:

1. Настройка речевого процессора кохлеарного импланта.

2. Развитие слухового восприятия и речи.

3. Общее развитие ребенка (невербальный интеллект, моторика, память, внимание и т.д.).

4. Психологическая помощь ребенку и его близким.

Через 3-4 недели после операции проводится подключение речевого процессора к кохлеарному импланту и первичная настройка речевого процессора. С этого момента пациент может слышать окружающие звуки. Речевой процессор после подключения настраивается для получения максимального эффекта у пользователя. Настройки проводит аудиолог, его работа направлена на формирование у человека полноценных слуховых ощущений.

Надо помнить, что кохлеарный имплант обеспечивает возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи — это значительно более сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы, выделять в них важные для узнавания признаки, узнавать изолированные слова и слова в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. поэтому с целью развития слухового восприятия и развитие устной речи проводятся занятия с педагогом, который обучает ребенка пользоваться своим появившимся слухом.

Основной процесс реабилитации должен обеспечиваться родителями в домашних условиях.

Ø обнаружение наличия—отсутствия звуков;

Ø обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые — разные);

Ø различение голоса человека и других неречевых бытовых сигналов;

Ø опознавание бытовых сигналов;

Ø определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота и др.);

Ø различие и опознавание отдельных звуков речи, (интонация, ритм), фонемных признаков (твердость—мягкость, место артикуляции и др.);

Ø опознавание изолированных слов, предложений;

Ø понимание слитной речи; понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.

У детей, потерявших слух до овладения речью, кроме того, проводятся занятия по развитию устной речи и языковых навыков.

Опыт применения кохлеарной имплантации показал, что те, кто потерял слух после того, как научился говорить (постлингвальная глухота), достаточно быстро восстанавливают способность понимать речь и даже могут разговаривать по телефону. Дети, которым имплант был установлен достаточно рано, в период развития речи, обучаются говорить и могут получать слуховое образование. Вместе с тем, эффективность импланта очень сильно зависит от множества факторов, включая заниженные или завышенные ожидания пациента и его желание добиться результата.

Сегодня кохлеарные импланты применяются как при слухопротезировании взрослых, так и детей, в независимости от того, родились ли они глухими, или потеря слуха наступила позже. Чем короче для пациента был период глухоты, тем успешнее пройдет операция. Но если слуховой нерв в течение долгого времени не подвергался стимуляции, он не сможет достаточно хорошо проводить звуковую информацию в мозг даже при помощи импланта. Мозгу также необходим опыт в распознавании звуков с раннего детства. Именно поэтому так важно в случае врожденной глухоты провести имплантацию до достижения ребенком пятилетнего возраста, а лучше всего — в возрасте трех лет, иначе время будет упущено безвозвратно.

Необходимыми условиями для возникновения устной речи детей после кохлеарной имплантации являются, прежде всего, звуковая и речевая среда, окружение ребенка звуками и говорящими людьми, вовлечение ребенка в совместную практическую деятельность со взрослыми и сверстниками. Насыщенность звуковой и речевой среды должна искусственно усиливаться. Неречевых и речевых сигналов, обращенных непосредственно к ребенку должно быть во много раз больше, чем при нормальном развитии слуховой функции. Кроме того, ребенок после кохлеарной имплантации должен видеть вокруг себя общающихся друг с другом людей; взрослые специально демонстрируют при нем обращение друг к другу при помощи звучащей речи, фиксируют внимание на разговорах по телефону, на результатах речевого воздействия и т. п.

Цель занятий до кохлеарной имплантации – максимальное слухоречевое развитие ребенка и подготовка к активным реабилитационным мероприятиям.

1. Выработка и поддержание условной двигательной реакции на звук.

Выявление условной двигательной реакции ребенка на речевые звуки различной частоты важно для адекватной настройки речевого процессора и для того, чтобы убедиться, что дети воспринимают весь диапазон речевых частот разговорной громкости, как основу развития их устной речи. Для этого необходимо у ребенка заранее выработать условно-двигательную реакцию на сигналы, которыми могут выступать (в зависимости от сохранных слуховых ощущений):

• Зрительно воспринимаемые сигналы (взмах флажком, хлопок в ладоши);

• Вибрационные ощущения (стук по столу, полу, стулу; звук барабана);

• Неречевые сигналы (дудка, гармонь, фортепиано);

• Речевые сигналы (слогосочетание «па-па-па», звук «А» и др.).

В ответ на эти сигналы надо учить ребенка реагировать, выполняя определенные действия: кидать шарик в коробку, нанизывать кольцо на пирамидку и т. д. При этом обращать зрительное внимание ребенка на издаваемый сигнал, а потом учить реагировать на него покачиванием головы (вперед – в случае наличия сигнала, в стороны – в случае его отсутствия).

Для поддержания активности ребенка рекомендуется смена ролей, так ребенку надо подавать сигнал, а взрослым выполнять предъявленные им требования ребенком - реагировать на звук определенным способом.

Как только ребенок научится реагировать на звучание слогов, произносимых у ушной раковины голосом разговорной громкости, рекомендуется увеличивать расстояние от уха ребенка на 5 – 10 – 20 – 50 см и т.д. Изменение расстояния индивидуально для каждого ребенка (в зависимости от сохранности слуховых возможностей и адекватности слухопротезирования). При этом расстояние для восприятия звуков сначала минимально (у ушной раковины), потом увеличивается до 6 метров, что соответствует нормативным требованиям.

2. Различение отдельных характеристик сигналов.

При обучении различению различных характеристик сигналов (звуковысотные характеристики, степень интенсивности звука, длительность звука, дискретность звукового сигнала, локализация звука в пространстве) предлагают использовать следующие упражнения.

Для различения звуковысотных характеристик предлагаются звуки различной частоты и их схематичное изображение; ребенок, услышав звук, должен показать на соответствующее ему схематичное изображение. Например, взрослый показывает ребенку две куклы: папа и мама. Папа говорит низким голосом: «Я папа», мама говорит высоким голосом: «Я мама». При этом взрослый говорит высоким и низким голосом за родителей, а ребенок должен показать, кто говорил, папа или мама.

При различении сигналов по степени интенсивности ребенку предлагаются звуки различной громкости и их схематичное изображение. Ребенок, услышав звук, должен показать на соответствующее ему схематичное изображение. Например, звук «А» обозначает плач большого зайца, а звук «а» - маленького зайчика. При этом ребенок устанавливает, что маленький зайчик плачет тихо: «а», а большой – громко «А».

Для различения звуков по длительности ребенку предлагаются низкочастотные и среднечастотные звуки речи («У», «А» и др.). Пока звучит сигнал, ребенок рисует линию или везет машинку; когда сигнала нет – машинка стоит, и линия больше не рисуется.

Для различения звуков по дискретности для восприятия ребенку предлагается разное количество неречевых и речевых звуков и их схематичных изображений, например: «Топ» (мишка топнул один раз) и «топ-топ-топ» (мишка побежал). При этом ребенок должен показывать на такое количество медвежьих следов, которое он слышит.

Для локализации звука в пространстве ребенку предлагаются различно локализованные сигналы (справа и слева, сверху и снизу, спереди и сзади) и их схематичные изображения. Упражнение начинается с того, что взрослые с различных сторон предъявляют ребенку неречевые сигналы. Дети показывают на схеме место локализации источника предъявленного ему звука в пространстве.

3. Развитие целенаправленности в подражательных действиях.

Развитие подражательной способности детей стимулирует развитие их речевого подражания; способствует формированию предметно-действенного общения ребенка со взрослым (умение общаться с помощью предметов, поддерживать контакт, участвовать в совместной деятельности). Целесообразно детям демонстрировать комплексы для подражания, а не отдельные действия и звуки. На данном этапе подражательные действия надо формировать у ребенка, как условный рефлекс. При этом рекомендуется использовать следующие формы подражания: эмоциональное заражение, копирование, символическое моделирование.

Для развития умения глухих детей подражать действиям взрослого использовать следующие игры и упражнения: фонетическая ритмика; "Ладушки", "Мы ногами топ-топ-топ", "Мы захлопали в ладоши", "Мы топаем ногами". При этом педагог, произнося слова, вначале сам производит необходимые действия, затем сопровождает свои слова действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает ими), а потом побуждает его к самостоятельному выполнению движений по словесному побуждению. Аналогично формируется связь между словами: "До свидания" (ребенок сначала машет рукой с помощью сурдопедагога, затем самостоятельно). "Дай ручку" (давать руку по просьбе взрослого - сначала с помощью, затем самостоятельно). "Ко-ко-ко" (стучать пальчиками по столу: "Курочки клюют зерна" - с помощью взрослого и самостоятельно). Далее в занятия включаются более сложные варианты игр и упражнений с которыми знакомят дошкольников по тому же алгоритму: выполнение движений и оречевление их с педагогом, потом совместный повтор, после чего дети переходят к их самостоятельному воспроизведению.

Таким образом, проведение занятий до кохлеарной имплантации способствует скорейшему развитию и восстановлению слухоречевого поведения детей после операции.