Значение ранней диагностики нарушений развития

Глава 7. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ

Возникающие на ранних возрастных ступенях психологические новообразования имеют непреходящее, абсолютное значение для всестороннего развития индивида.

А. В. Запорожец

Основные понятия

§ 1. Влияние патологии на психическое развитие в раннем детстве. Проблемы дифференциальной диагностики.

§ 2. Показатели нервно-психического развития. Уровни развития на каждом возрастном этапе. Метод контроля поведения ребенка. Психодиагностика умственного развития. Этапы психопатологического обследования. Наблюдение за эмоционально-волевыми проявлениями. Общие принципы построения комплексной ранней диагностики развития.

ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

Ранняя диагностика отклонений в развитии относится к периодам новорожденности, младенчества и раннего детства, то есть к возрасту от рождения до 3 лет. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное формирование и созревание основных морфологических структур мозга, что обусловливает сензитивность психики в плане развития ряда важнейших психических функций и особенную ее чувствительность к внешнему воздействию. В то же время иммунные и адаптационные механизмы организма ребенка еще слабы и неустойчивы, поэтому многие биологические вредные воздействия, например детские инфекции или черепно-мозговые травмы, могут вызывать серьезные отклонения в общем и психическом развитии.

Значение и актуальность проблемы ранней диагностикиобусловливаются и рядом социально-педагогических факторов:

· педагогической неграмотностью родителей и отсутствием координированной системы психолого-медико-педагогического сопровождения детей до трех лет с отклонениями в развитии;

· недостаточной разработанностью психолого-педагогических вопросов аномального развития и коррекции в раннем возрасте;

крайне недостаточным числом специалистов для работы с детьми этого возраста.

Тенденции постоянного увеличения числа новорожденных детей с недостатками развития (США — около 40%, Россия — 85—95%) выдвигают проблему раннего выявления и ранней коррекции нарушений в развитии на передний план и в теории, и в практике психодиагностики.

Начало проявления и длительность сензитивных периодов в психическом развитии определяются не возрастом, а степенью физиологической зрелости нервных структур соответствующих функций. Неравномерность их созревания при патологии выражена гораздо сильнее, чем в норме, и в зависимости от дефекта это созревание задерживается в различной степени.

Изменяются и сроки, и порядок соотношения созревания отдельных функций и входящих в них функциональных систем. В случае полного выпадения одного из простых звеньев сложной системы, например речи, ее формирование возможно только с использованием обходных путей, при частичном дефекте возможна опора на вспомогательные пути, но в любом случае нельзя рассчитывать на спонтанное развитие ВПФ при нарушении их простых составляющих.

Наиболее важным фактором развития при разных его нарушениях в раннем возрасте, по мнению В. И. Лубовского, является, возможно, более частая, сильная (в пределах оптимума) и длительная, но неистощающая стимуляция функций, а также, возможно, более постоянное и полное подкрепление реакций детей на внешнюю стимуляцию. Это означает, что помощь детям в возрасте 1—2 лет должна оказываться преимущественно в условиях семьи, так как именно постоянное взаимодействие близкого взрослого (особенно матери) является основным условием стимуляции развития ребенка. Однако около 1 % новорожденных сегодня становится сиротами уже в первые дни жизни вследствие отказа от них матерей в роддомах, а в целом по стране в Домах ребенка воспитывается более 20 тыс. детей, две трети которых имеют отклонения в развитии. Около 60% из них — дети с тяжелой хронической патологией, преимущественно ЦНС, почти 55% отстают в физическом развитии, и лишь 4,7% квалифицируются как практически здоровые.

Известно, что у всех аномальных детей в раннем возрасте резко ограничен социальный опыт и имеется недостаточность двух ключевых факторов развития: общения с другими людьми (взрослыми и детьми) и предметной деятельности. Замедление созревания ЦНС и формирования психофизических функций, отставание становления доминантности одного из полушарий наблюдаются при всех отклонениях в развитии.

Если те или иные интеллектуальные или эмоциональные качества не получили должного развития в раннем возрасте, то позже наверстать упущенное трудно, а подчас и невозможно, констатирует А. В. Запорожец. Отсутствие или несвоевременность специальной психолого-педагогической поддержки и коррекции усугубляет и расширяет состояние аномальности.

В раннем возрасте необходим особый подход к диагностике развития, и наибольшее значение имеет медицинская диагностика в целях выявления повреждений сенсорных органов, опорно-двигательного аппарата, ЦНС.

Важно, что проявления отклонений в развитии, не связанные с сенсорными дефектами, нельзя оценивать однозначно: как и неврологические симптомы, они малоспецифичны, малодифференцированны и могут входить в различные симптомокомплексы. Именно поэтому в раннем возрасте значительно затруднена дифференциальная диагностика общего недоразвития речи, легкой степени умственной отсталости и задержек психического развития. Психолого-педагогическая симптоматика этих отклонений для данного возрастного периода пока разработана недостаточно.

§ 2. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗВИТИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ДЕТСТВЕ

В комплексной диагностике развития в раннем возрасте нас интересуют, прежде всего, показатели нервно-психического развития.

Для детей первых трех лет жизни они разработаны в нашей стране в 20—30-х гг. XX в. в клинике проф. Н. М. Щелованова, в дальнейшем многократно перерабатывались и дополнялись (1-й год жизни — Э. Л. Фрухт; 2-й год жизни — К. Л. Печора; 3-й год — Г. В. Пантюхина) под руководством проф. Н. М. Аксариной.

В 70-е гг. XX в. эти авторы впервые в нашей стране разработали методы диагностики развития детей в поликлинике, в Доме ребенка, яслях.

Развитие ребенка оценивают методом диагностики, в некоторых случаях — с помощью наблюдения, а также методом опроса родителей. Каждый тест включает в себя указание возраста проверки, название линии развития и проверяемого показателя, описание материала для проверки, воздействия взрослого (экспериментатора) и поведения ребенка, свидетельствующего о выполнении задания.

Диагностику развития детей 1-го года жизни проводят ежемесячно, что объясняется гетерохронностью и быстрым темпом развития на этом этапе.

Внутри каждого возрастного периода выделяются ведущие линии развития, и именно их характеристики диагностируются прежде всего. Накаждом этапеимеются три уровня развития:

1. то, что развивается сейчас, то есть ведущее;

2. то, что развивалось раньше и создавало предпосылки для развития, а сегодня закрепляется, например, соответственно хватательные движения и манипулирование;

3. то, что сейчас только появляется, а развитие получит позже, то есть предпосылки будущего, более сложного.

Диагностика проводится по показателям, соответствующим возрасту, если же они отсутствуют, проверяются показатели предыдущего возрастного периода. В результате выделяется фактический уровень развития по каждой линии.

Начало формы

Особенно важно увидеть показатели отставания в первые три месяца жизни, так как они с большой точностью прогнозируют задержку формирования основных функций к 12 месяцам и даже в дошкольном возрасте. На протяжении всего раннего детства важно знать, по какой линии наблюдается наибольшая глубина отставания или наибольшее опережение, так как это является прогнозом на отдаленное будущее.

Метод контроля поведения ребенка— составная часть диагностики его нервно-психического здоровья. Ежедневное и многократное в течение дня наблюдение с фиксацией всех изменений осуществляет, как правило, мать, а в Доме ребенка — воспитатель группы. При наблюдении важно отслеживать эмоциональное состояние и настроение, особенности засыпания и сна, аппетита и пищевого поведения, характер бодрствования, взаимоотношения со взрослыми и детьми, отрицательные привычки, другие индивидуальные особенности ребенка.

Одним из важных показателей интеллектуального развития на первом году жизни является обучаемость. На эффективность обучения указывает то, что ребенок первого полугодия жизни может сначала воспринимать и воспроизводить, затем воспринимать, запоминать и воспроизводить, а в последней четверти 1-го года — воспринимать, понимать, запоминать и воспроизводить.

В психодиагностике умственного развитияЕ. А. Стребелева предлагает учитывать специальные параметры поведения и деятельности ребенка в процессе выполнения им диагностических заданий. В основе этих заданий — предметно-манипулятивные действия и определенные виды помощи. Методика разработана для детей второго — третьего года жизни и показывает реальные достижения ребенка, сложившиеся в ходе воспитания и обучения. Основными параметрами оценки познавательной деятельности детей раннего возраста предлагается считать принятие задания, способы его выполнения, обучаемость в процессе обследования, отношение к результату своей деятельности (прил. 5).

Принятие задачи — это согласие ребенка выполнять предложенное задание (независимо от качества самого выполнения). При этом ребенок может проявлять интерес либо к игрушкам, либо к общению с взрослым.

Способы выполнения задания: самостоятельное выполнение, выполнение при помощи взрослого (то есть возможно диагностическое обучение), самостоятельное после обучения.

Адекватность действий определяют как их соответствие условиям данного задания, диктуемым характером материала и требованиями инструкции. Наиболее примитивные способы — действие силой или хаотичное, без учета свойств предметов. Неадекватное выполнение во всех случаях означает значительное нарушение умственного развития ребенка.

Обучаемость определяется только в пределах заданий, рекомендуемых для детей данного возраста. В процессе обследования ребенку предлагаются следующие виды помощи: выполнение действия по подражанию, выполнение задания по подражанию с использованием указательных жестов, с речевой инструкцией.

На уровне элементарного подражания ребенок может усвоить от взрослого способ выполнения, действуя одновременно с ним. Количество показов способа не должно превышать трех, а речь взрослого должна служить указателем цели данного задания и оценивать результативность действий ребенка.

Обучаемость, то есть переход от неадекватных действий к адекватным, свидетельствует о потенциальных возможностях ребенка. Отсутствие обучаемости в некоторых случаях может быть связано с грубым снижением интеллекта или с нарушениями эмоционально-волевой сферы.

Отношение к деятельности и ее результату для нормально развивающихся детей характеризуется прежде всего заинтересованностью и эмоциональными реакциями. При нарушениях интеллектуального развития, как правило, имеется безразличное отношение и к деятельности, и к результату.

Для того чтобы задачи диагностики детей раннего возраста решались максимально успешно, требуется особая тактика обследования. У психолога не должно быть сомнения в том, что ему удалось наладить с ребенком доброжелательный контакт и что ребенок достаточно заинтересован в участии в эксперименте. Особое внимание акцентируется на общем фоне настроения ребенка и на создании отношений доверия между ним и исследователем.

При анализе результатов обследования основное внимание уделяется оценке возможностей ребенка в плане принятия помощи, то есть его обучаемости. Задания предлагаются с учетом постепенного возрастания уровня трудности от наиболее простых до более усложненных. Отдельные задания дублируются, то есть даются несколько заданий аналогичной трудности. Это делается для того, чтобы исключить некоторые привнесенные факторы, например необходимость приложения определенного мышечного усилия, что для отдельных детей может стать непреодолимым препятствием (разбор и складывание матрешки).

Задания предполагают простое перемещение предметов в пространстве, в ходе которого выявляются пространственные зависимости, соотнесение предметов по форме, величине, цвету. Основными методиками являются «Доски Сегена» (2—3 формы), складывание пирамидки (из шариков, колечек), разборка и складывание матрешки (двухсоставной, трехсоставной), парные и разрезные картинки.

Особым этапом в диагностике являются задания на выяснение уровня развития зрительного соотнесения. При этом надо учитывать тот факт, что сенсорные нарушения всегда влияют на психическое развитие, поэтому при необходимости следует провести обследование слуха и зрения.

При подозрениях на отклонения в развитии у ребенка раннего возраста как необходимая составляющая комплексной диагностики выделяетсяпсихопатологическое обследование,включающее два основных этапа.

Этап симптоматологической диагностики предполагает выделение и описание симптомов нарушений сна, влечений, психомоторики, эмоционального реагирования, поведенческие отклонения, нарушения речи, расстройства общения и познавательной деятельности и др. (прил. 6).

Этап синдромологической и нозологической (по возможности)диагностики включает диагностику синдромов, патологических и болезненных процессов. Результатом этого этапа является постановка диагноза: задержки психического развития, олигофрении, ранней детской шизофрении, состояния «шизотипического диатеза», раннего детского аутизма, эпилепсии, симптомокомплексов расстройств привязанности, сепарационных и депривационных состояний и т.д.

Психопатологическое обследование должно квалифицировать психическое развитие в целом как своевременное, опережающее, равномерно задержанное, с изолированными задержками, выраженное отставание, грубое отставание, диссоциированное развитие, с периодами регресса.

Сначала психопатологом (или подготовленным психологом) отмечаются общие реакции ребенка на процедуру обследования: заинтересованность в контакте, степень ее выраженности, наличие скованности и страхов, способы вовлечения ребенка в контакт и его реакции на них, время, необходимое для достижения контакта, и условия, способствующие ему. При затруднении или неустановлении контакта по возможности объясняется, чем это обусловлено: снижением интеллекта, резким негативизмом, выраженной двигательной расторможенностью и т.п.

Далее анализируется спонтанное поведение ребенка в ситуации установленного или неустановленного контакта: предпочтительные формы деятельности, уровень внимания и целенаправленности, двигательное поведение, преобладающие эмоциональные реакции, речь и ее особенности, характерные целостные поведенческие феномены и т.д.

Отдельно проводится анализ поведения ребенка при определенных предлагаемых формах деятельности и ситуациях: при предъявлении возрастных заданий на определение уровня развития познавательной деятельности и моторики; реакции на успех и неудачу, похвалу и порицание, принятие корригирующей помощи взрослого, способность к обучению; характер общения с другими детьми (при наблюдении в группе) и взрослыми.

Обязательно отмечается динамика психического статуса ребенка в процессе обследования: уровень общей активности, работоспособность и целенаправленность, состояние внимания, двигательной и эмоциональной сфер, степень устойчивости коммуникативных связей.

Задания, направленные на диагностику познавательной сферы, могут быть использованы и для диагностики эмоционально-волевых проявлений ребенка. В наблюдении за ребенкомв процессе выполнения им диагностических заданий обращают внимание на следующие показатели:

общий фон настроения (адекватный, депрессивный, тревожный, эйфоричный и т.д.), активность, наличие познавательных интересов, проявления возбудимости, расторможенности;

· контактность, желание сотрудничать со взрослым: поверхностность, легкость и связанная с этим неполноценность контакта чаще всего характерны для детей с интеллектуальным дефектом; дети с невротическими проблемами — повышенной тревожностью, тормозимостью, реакциями страха, пониженной адаптацией — как правило, испытывают затруднения в установлении контакта; уход от контакта — один из ведущих симптомов в поведении аутичных детей;

· эмоциональное реагирование на поощрение и одобрение:положительные реакции в этой ситуации наблюдаются в норме уже в возрасте 1 — 1,5 лет; при выраженном снижении интеллекта дети относятся к одобрению равнодушно; невротизированные дети наряду с проявлениями радости резко повышают результативность выполнения заданий благодаря уменьшению эмоционального напряжения;

· эмоциональное реагирование на замечания и требования: реакция ребенка на замечание, исправление им своего поведения в соответствии с замечанием, необходимость более строгих мер для коррекции поведения;

· реагирование на трудности и неуспех деятельности: в норме с 2,5—3 лет дети способны самостоятельно обнаружить ошибочность собственных действий, при этом определенные аспекты наглядно-действенной ситуации фиксируются в элементарных речевых высказываниях типа «а как же?», «неправильно», «ой!» и. т. п. Обнаружив ошибку, дети сосредоточиваются на выполнении заданий и, исправляя ошибки, стараются достичь желаемого результата, обращаясь по мере необходимости за помощью к взрослому.

Программу ранней комплексной диагностики уровня развитияребенка от рождения до 3 лет предлагают Л. И. Аксенова, А. А. Лисеев, Н. Ш. Тюрина, Е. В. Шкадаревич. Она адресована специалистам психолого-медико-социальных центров, ПМПК, реабилитационных центров, центров планирования семьи, служб ранней помощи, групп для детей раннего возраста в ДОУ, родителям. Программа позволяет решить следующие задачи:

оценить уровень психофизического развития ребенка, учитывая индивидуальные сроки созревания отдельных функциональных систем;

· оценить влияние факторов медицинского и социального риска на развитие ребенка;

· прогнозировать индивидуальный образовательный маршрут ребенка.

Программа состоит из трех блоков.

Социальный блок представлен в виде социального паспорта семьи, в котором определяется ее социальный статус — социально-бытовой, социально-средовый, социально-экономический.

Медицинский блок представлен в виде таблицы с заключениями врачей разных специальностей и базируется на общих принципах медицинской диагностики с учетом этиологии, структуры ведущего нарушения, а также специфики осложняющих его расстройств.

Психолого-педагогический блок содержит набор диагностических таблиц для обследования детей и нацелен на диагностику реального уровня развития ребенка.

Психолого-педагогическая диагностика позволяет определить показатели развития ребенка по основным функциональным областям: слуховое и зрительное восприятие (для самых маленьких), сенсорное развитие, общие движения и движения рук, предметная деятельность, речевое развитие, самообслуживание, социальное развитие. Эти данные служат базисом для составления индивидуальной программы абилитации ребенка и формирования индивидуального образовательного маршрута впоследствии.

Обследование ребенка психологом или специальным педагогом проводится с помощью диагностических таблиц, содержащих нормативные показатели. Наряду с данными обследования используются и данные наблюдения за ребенком (оно проводится не менее 2—3 раз).

На основе полученных средних значений по всем функциональным областям составляется профиль развития, который является показателем актуального уровня развития и фокусирует ведущее нарушение. При развитии, соответствующем возрастной норме, профиль представляет собой прямую линию, при задержанном или искаженном — отражает наиболее проблемные звенья в развитии ребенка.

Заключительный этап обследования — прогнозирование развития ребенка и разработка его индивидуальной программы обучения, а также организационных форм обслуживания ребенка и семьи (консультирование, посещение группы кратковременного пребывания, домашнее посещение и пр.).

В заключение можно сказать, что все способы диагностики и оценки развития в раннем возрасте, существующие в мире, призваны помочь как можно раньше увидеть начальные отклонения в развитии, своевременно осуществлять коррекцию развития отстающих детей, предотвращать более грубые нарушения в старшем возрасте.