Характеристика отклонений при задержке психического развития у детей

Задержка психического развития (ЗПР) — это психолого-педа­гогическое определение для наиболее распространенного среди всех встречающихся у детей отклонений в психофизическом развитии. По данным разных авторов, в детской популяции выявляется от 6 до 11% детей с ЗПР различного генеза. Задержка психического развития относится к «пограничной» форме дизонтогенеза и вы­ражается в замедленном темпе созревания различных психических функций. В целом для данного состояния являются характерными гетерохронность (разновременность) проявления отклонений и су­щественные различия как в степени их выраженности, так и в прогнозе последствий.

Для психической сферы ребенка с ЗПР типичным является со­четание дефицитарных функций с сохранными. Парциальная (ча­стичная) дефицитарность высших психических функций может со­провождаться инфантильными чертами личности и поведения ре­бенка. При этом в отдельных случаях у ребенка страдает работо­способность, в других случаях — произвольность в организации деятельности, в третьих — мотивация к различным видам позна­вательной деятельности и т. д.

Задержка психического развития у детей является сложным полиморфным нарушением, при котором у разных детей страдают разные компоненты их психической, психологической и физичес­кой деятельности.

Для того чтобы понять, что является первичным нарушением в структуре данного отклонения, необходимо вспомнить струк­турно-функциональную модель работы мозга (по А. Р. Лурия). В соответствии с данной моделью выделяются три блока — энерге­тический, блок приема, переработки и хранения информации и блок программирования, регуляции и контроля. Слаженная ра­бота указанных трех блоков обеспечивает интегративную деятель­ность мозга и постоянное взаимообогащение всех его функцио­нальных систем;

Известно, что в детском возрасте функциональные системы с коротким временным периодом развития в большей степени об­наруживают тенденцию к повреждению. Это характерно, в част­ности, для систем продолговатого и срединного мозга. Признаки же функциональной незрелости проявляют системы с более дли­тельным постнатальным периодом развития — третичные поля ана­лизаторов и формации лобной области. Поскольку функциональ­ные системы мозга созревают гетерохронно, то патогенный фак­тор, который воздействует на разных этапах пренатального или ран­него постнатального периода развития ребенка, может вызвать слож­ное сочетание симптомов как негрубого повреждения, так и функ­циональной незрелости различных отделов коры головного мозга.

Подкорковые системы обеспечивают оптимальный энергетичес­кий тонус коры головного мозга и регулируют ее активность. При их функциональной или органической неполноценности у детей возникают нейродинамические расстройства — лабильность (неус­тойчивость) и истощаемость психического тонуса, нарушение концентрированности, уравновешенности и подвижности процессов воз­буждения и торможения, явления вегето-сосудистой дистонии, обменно-трофические нарушения, аффективные расстройства [8].

Третичные поля анализаторов относятся к блоку получения, переработки и хранения информации, поступающей из внешней и внутренней среды. Морфо-функциональное неблагополучие этих областей приводит к дефицитарности модально-специфических функций, к которым относятся праксис, гнозис, речь, зритель­ная и слуховая память.

Формации лобной области относятся к блоку программирова­ния, регуляции и контроля. Совместно с третичными зонами ана­лизаторов они осуществляют сложную интегративную деятельность мозга — организуют совместное участие различных функциональ­ных подсистем мозга для построения и реализации наиболее слож­ных психических операций, познавательной деятельности и сознательного поведения. Незрелость этих функций приводит к воз­никновению у детей психического инфантилизма, несформированности произвольных форм психической деятельности, к нару­шениям межанализаторных корко-корковых и корко-подкорковых связей.

Подведем итог. Структурно-функциональный анализ показыва­ет, что при ЗПР могут быть первично нарушены как отдельные вышеназванные структуры, так и их основные функции в различ­ных сочетаниях. При этом глубина повреждений и(или) степень незрелости может быть различной. Именно этим и определяется многообразие психических проявлений, встречающееся у детей с ЗПР. Разнообразные вторичные наслоения еще более усиливают внутригрупповую дисперсию в рамках данной категории.

При задержке психического развития у детей отмечаются раз­нообразные этиопатогенетические варианты, где ведущим причинообразующим фактором может быть:

низкий темп психической активности (корковая незрелость),

дефицит внимания с гиперактивностью (незрелость подкорко­вых структур),

вегетативная лабильность на фоне соматической ослабленности (в силу незрелости или вследствие ослабленности самой вегета­тивной нервной системы на фоне социальных, экологических, биологических причин),

вегетативная незрелость (как биологическая невыносливость организма),

энергетическое истощение нервных клеток (на фоне хроничес­кого стресса) и другие.

Определение «задержка психического развития» также исполь­зуется для характеристики отклонений в познавательной сфере у ребенка с педагогической запущенностью, обусловленной соци­альной депривацией.

Таким образом, в данном определении отражаются как биоло­гические, так и социальные факторы возникновения и разверты­вания такого состояния, при котором затруднено полноценное развитие здорового организма, задерживается становление личностно развитого индивидуума и неоднозначно складывается фор­мирование социально зрелой личности»

2. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Системы оказания помощи лицам с различными типами нару­шений развития тесно связаны с социально-экономическими ус­ловиями существования общества, с политикой государства по отношению к детям с отклонениями в развитии, с нормативно-законодательной базой, определяющей цензовый характер обра­зования и уровень требований к выпускникам учреждений специ­ального образования.

Широко известно, что первыми получили помощь от государства дети с глубокими нарушениями психического и физического разви­тия еще в середине XVIII в. Конец XIX — начало XX столетия стали началом систематического обучения умственно отсталых детей. А с середины пятидесятых годов XX столетия внимание ученых и прак­тиков стали привлекать дети с задержкой психического развития.

Первоначально проблема задержки психического развития рас­сматривалась в контексте трудностей в обучении, возникающих у детей школьного возраста. Педагоги, в первую очередь западные,

объединяли в эту группу детей, испытывающих затруднения в обу­чении, называли их детьми с недостаточными способностями в обучении или детьми с трудностями в обучении. Медики, также изучавшие детей с подобными отклонениями, пришли к заключе­нию, что трудности, которые испытывают дети, связаны, в пер­вую очередь, с последствиями повреждений мозга на ранних эта­пах развития ребенка. Поэтому таких детей они называли детьми с минимальными мозговыми повреждениями. Возникновение труд­ностей у детей рассматривалось в педагогике и с социальных пози­ций. Истоки задержки психического развития ребенка этими уче­ными виделись в социальных условиях его жизни и воспитания. Дети, требующие специального обучения для преодоления послед­ствий этих неблагоприятных социальных условий, определялись ими как неприспособленные, педагогически запущенные (по анг­лийской терминологии — подвергнувшиеся социальной и куль­турной депривации). В немецкой литературе в данную категорию включались дети с нарушениями поведения, на фоне которых воз­никали затруднения в обучении.

Дискуссия, развернувшаяся между учеными о причинах и по­следствиях задержки психического развития у детей, оказалась очень полезной для практического решения этой проблемы. Во всем мире стали открываться специальные классы для детей с данным от­клонением в развитии. Таков был первый этап изучения и обуче­ния детей с ЗПР.

Следующий этап связан с комплексными медико-психолого-педагогическими исследованиями неуспевающих учащихся (в Со­ветском Союзе) и детьми, обучающимися в специальных классах (в США, Канаде, Англии). Уже в 1963/64 учебном году в США, в штате Калифорния, была принята программа «опережающего обу­чения» (Head Start Project), предусматривающая годичную подго­товку детей старшего дошкольного возраста, неспособных или неготовых идти в соответствующий срок в общеобразовательную школу (Л. Тарнопол, 1975). Для этого при общеобразовательных школах создавались специальные классы или группы.

В Советском Союзе в это время и в последующие десятилетия активно развивалась система помощи детям с ЗПР школьного воз­раста. Проблема задержки психического развития у детей всесто­ронне изучалась. В исследованиях М. С. Певзнер (1966), Г. Е. Суха­ревой (1965, 1974), И.А.Юрковой (1971), В.В.Ковалева (1973), К. С.Лебединской (1975), М. Г. Рейдибойма (1977), И. Ф. Марков­ской (1993) и других ученых был уточнен клинический состав дан­ной нозологии. В психолого-педагогических исследованиях были изучены психологические особенности детей, особенности фор­мирования у них различных представлений, знаний и навыков (Н.А.Никашина, 1965, 1972, 1977; В. И. Лубовский, 1972, 1978,

1989; Н.А.Цыпина₅ 1974, 1994; Е. А. Олегович, 1978, 1989, 1990; В.А.Авотиныы, 1982, 1986; У. В. Ульенкова, 1990, 1994). В 1981 г. в структуру специального образования был введен новый тип уч­реждения — школы и классы для детей с ЗПР.

Несколько позже началось в стране изучение детей с ЗПР дош­кольного возраста. В Институте дефектологии (ныне Институт коррекционной педагогики РАО) проводился многолетний экспери­мент по изучению, воспитанию и обучению детей с ЗПР 5—6-летнего возраста. Результатом его явилась Типовая программа обу­чения детей с ЗПР в подготовительной группе детского сада (1989), а в 1991 г. авторским коллективом этого института под руковод­ством С. Г. Шевченко был предложен вариант программы коррекционного обучения детей с ЗПР старшего дошкольного возраста. С 1990 г. дошкольные учреждения для детей с задержкой психичес­кого развития включены в номенклатуру специальных (коррекционных) дошкольных учреждений нашей станы.

За тридцать лет изучения детей с рассматриваемой патологией в отечественной науке и практике сложилась теоретическая база, определились основные методологические подходы к организации воспитания и обучения, накоплен опыт работы по оказанию коррекционно-педагогической помощи детям-дошкольникам с ЗПР в условиях специализированного детского сада.

Весь этот период можно назвать вторым этапом научно-методологического осмысления проблемы задержки психического разви­тия у детей. Его достижениями у нас в стране можно считать выра­ботку общепринятой этиопатогенетической классификации задер­жки психического развития, понимание необходимости вариатив­ной психолого-педагогической поддержки детей данной катего­рии, накопление опыта решения организационно-методических вопросов, возникающих в процессе воспитания и обучения детей с ЗПР разного возраста.

Третий этап оказания помощи детям с задержкой психического развития мы связываем с началом 90-х гг. XX столетия. Именно в это время в научных кругах возникло целое направление работы, связанное с усиленным вниманием к проблемам ранней диагнос­тики и коррекции отклонений в психофизическом развитии ре­бенка. Многочисленные исследования этих лет позволяют наконец выстроить систему коррекционно-развивающей помощи детям с ЗПР не «сверху», как мы это видели на предыдущем этапе, когда исследователи как бы «спускались» к детям-дошкольникам от про­блем школьного обучения, а «снизу», когда исследователи стре­мятся понять закономерности гетерохронного онтогенеза ребен­ка, сопоставить пути развития ребенка в норме и при патологии, выявляя оптимальную стратегию и тактику запуска компенсатор­ных механизмов [6; 7; 10; 12; 13; 14].

3. ИЗУЧЕНИЕ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

Первоначально задержку психического развития у детей связы­вали в основном с минимальной мозговой дисфункцией (ММД), наличие которой у детей подтверждает органическую природу на­рушений, характерных для ЗПР (A. A. Strauss, L. E. Lehtinen, 1947; М. С. Певзнер, 1960; Ю. И. Дауленскене, 1973; Л. О. Бадалян, 1975; М. Г. Рейдибойм, 1978; И. Ф. Марковская, 1977 и другие). Эти орга­нические поражения могут быть вызваны внутриутробной гипок­сией плода, асфиксией в родах, недоношенностью, заболевания­ми головного мозга травматического, инфекционного и токси­ческого характера на ранних этапах развития ребенка (А. Р. Лурия, 1956; И. Ф. Марковская, 1977; К.С.Лебединская, 1982). Сей­час доказано, что ММД — это сборная группа различных по при­чине, механизмам развития и клиническим проявлениям пато­логических состояний. На ее основе может развиваться задержка психического развития, но далеко не всегда при ЗПР регистри­руются органические повреждения коры головного мозга. По дан­ным М. Н. Фишман (1981), признаки органического поражения ЦНС были выявлены на ЭЭГ лишь у 51% детей с ЗПР.

В литературе имеются данные о связи ЗПР с первичной дис­функцией эндокринно-гуморальной системы, нарушениями ме­таболизма гомовалиновой кислоты, дофамина, ферментов, с вре­доносным влиянием солей тяжелых металлов, содержащихся в воздухе и в некоторых пищевых продуктах. Все эти факторы нару­шают биохимические основы функционирования мозга (К. С. Ле­бединская, 1969; 3. Тржесоглава, 1986; И. Ф. Марковская, 1993).

В исследованиях P. H. Wender (1972), Т. Б. Глезерман (1978) опи­саны случаи дисграфии, дислексии у ближайших родственников детей с ЗПР, что указывает на возможности генетической обус­ловленности парциальных нарушений отдельных корковых функ­ций и инфантильных черт поведения.

В отдельных работах имеются указания на культурную деприва-цию и неблагоприятные условия воспитания как на первопричину ЗПР у детей (В. В. Ковалев, 1973, 1995; А. Е. Личко, 1977; К. С. Ле­бединская, 1980; Й. Лангмейер, 3. Матейчек, 1984 и другие).

В настоящее время в связи с пониманием значения периода раннего детства для здоровья и нервно-психического развития ре­бенка усилилось внимание к механизмам взаимодействия биоло­гических и социальных факторов в возникновении задержки пси­хического развития у детей. Доказано, в период новорожденности и в течение первого года жизни — первое место по силе поврежда­ющего воздействия занимают факторы биологического генеза, а второе место — средово-психические воздействия. На втором году

жизни постепенно происходит их перекрест, а на третьем году жизни — преобладающее влияние начинают играть факторы соци­ального генеза. Однако при оценке нервно-психического развития ребенка бывает трудно выделить действие какого-либо одного ве­дущего фактора. Чаще всего отмечается суммарное влияние не­скольких составляющих факторов различного генеза. Это особенно значимо для детей рассматриваемой нами категории: в их анамне­зах отмечаются многочисленные вредности, в то время как при олигофрении, например, мы не наблюдаем такого разнообразия неблагополучных факторов, воздействовавших на растущий орга­низм ребенка на протяжении всей его маленькой жизни.

Таким образом, чем моложе организм ребенка, тем более — в силу своих морфо-функциональных особенностей — он реагирует на воздействие как положительных, так и отрицательных факто­ров и тем более функциональная незавершенность развития нерв­ной системы ребенка предопределяет его зависимость от социаль­ной среды. В этом процессе тесно переплетается биологическая и социальная программа развития ребенка, на чем и базируются ме­ханизмы коррекционного воздействия, которые позволяют пре­одолеть имеющуюся дефицитарность и физиологическую незре­лость психофизического развития ребенка.

4. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО

РАЗВИТИЯ

В клинической и психолого-педагогической литературе пред­ставлено несколько классификаций задержки психического раз­вития у детей.

Первая клиническая классификация ЗПР была предложена в 1967 г. Т. А. Власовой и М. С. Певзнер. В рамках данной классифи­кации рассматривались два варианта задержки психического раз­вития. Один из них связывался с психическим и психофизическим инфантилизмом, при котором на первый план выступает отстава­ние в развитии эмоционально-волевой сферы и личностная незре­лость детей. Второй вариант связывал нарушения познавательной деятельности при ЗПР со стойкой церебральной астенией, для которой характерны нарушения внимания, отвлекаемость, быст­рая утомляемость, психомоторная вялость или возбудимость.

М. С. Певзнер считала, что легкие органические изменения в ЦНС и незрелость эмоционально-волевой сферы при правильной лечебной и коррекционно-воспитательной работе должны быть обратимы. Поэтому ЗПР иногда определяли как «временную за­держку психического развития». Однако, как показали данные катамнестических исследований М. Г. Рейдибойма (1971), И. А. Юр-

ковой (1971), М. И. Буянова (1986), по мере уменьшения черт эмо­циональной незрелости с возрастом ребенка на первый план не­редко выступают признаки интеллектуальной недостаточности, а зачастую и психопатоподобные нарушения.

Автором следующей классификации является В. В. Ковалев (1979). Он подразделял задержку психического развития на дизонтогенетический и энцефалопатический варианты. Для первого ва­рианта характерно преобладание признаков незрелости лобных и лобно-диэнцефальных отделов головного мозга, для второго — более выражены симптомы повреждения подкорковых систем. Кро­ме этих двух вариантов автором выделялись смешанные резидуальные нервно-психические расстройства — дизонтогенетически-энцефалопатические.

Более поздняя классификация на основе учета этиологии и па­тогенеза основных форм задержки психического развития была предложена в 1980 г. К. С.Лебединской. Она вошла в литературу как этиопатогенетическая классификация. В соответствии с ней вы­деляются четыре основных типа задержки психического развития:

1) задержка психического развития конституционального генеза; 2) задержка психического развития соматогенного генеза; 3) за­держка психического развития психогенного генеза; 4) задержка психического развития церебрально-органического генеза.

• Задержка психического развития конституционального генеза.К данному типу ЗПР относят наследственно обусловленный психи­ческий, психофизический инфантилизм — гармонический либо дисгармонический. В обоих случаях у детей преобладают черты эмо­ционально-личностной незрелости, «детскость» поведения, жи­вость мимики и поведенческих реакций. При первом — незрелость психики сочетается с субтильным, но гармоничным телосложе­нием, при втором — характер поведения и личностные особенно­сти ребенка имеют патологические свойства. Это проявляется в аффективных вспышках, эгоцентризме, склонности к демонстра­тивному поведению, истерическим реакциям. Как указывает И, Ф. Марковская (1993), расстройства поведения при дисгармо­ническом инфантилизме труднее поддаются психолого-педагоги­ческой коррекции и требуют больших усилий со стороны родите­лей и педагогов, поэтому таким детям показана дополнительная медикаментозная терапия.

В рамках ЗПРконституционального происхождения также рас­сматривают наследственно обусловленную парциальную недоста­точность отдельных модально-специфических функций (праксис, гнозис, зрительная и слуховая память, речь), которые лежат в ос­нове формирования сложных межанализаторных навыков, таких, как рисование, чтение, письмо, счет и другие. Генетическая обус­ловленность данных нарушений подтверждается передающимися

в семьях детей с ЗПР из поколения в поколение случаями левшества, дислексии, дисграфии, акалькулии, недостаточности про­странственного гнозиса и праксиса.

В плане коррекции это один из самых благоприятных типов пси­хического развития при ЗПР.

• Задержка психического развития соматогенного генеза. Дан­ный тип задержки психического развития обусловлен хроничес­кими соматическими заболеваниями внутренних органов ребен­ка — сердца, почек, печени, легких, эндокринной системы и др.
Часто они связаны с хроническими заболеваниями матери. Осо­бенно негативно на развитии детей сказываются тяжелые инфек­ционные, неоднократно повторяющиеся заболевания в их пер­вый год жизни. Именно они вызывают задержку в развитии двигательных и речевых функций детей, задерживают формирова­ние навыков самообслуживания, затрудняют смену фаз игровой деятельности.

Психическое развитие этих детей тормозится в первую оче­редь стойкой астенией, которая резко снижает общий психичес­кий и физический тонус. На ее фоне развиваются невропатичес­кие расстройства, свойственные соматогении — неуверенность, робость, безынициативность, капризность, боязливость. Посколь­ку дети растут в условиях щадящего режима и гиперопеки, у них затруднено формирование позитивных личностных качеств, их круг общения сужен, недостаток сенсорного опыта сказывается на пополнении запаса представлений об окружающем мире и его явлениях. Нередко возникает вторичная инфантилизация, кото­рая приводит к снижению работоспособности и более стойкой задержке психического развития. Учет сочетания всех этих факто­ров лежит в основе прогноза перспектив дальнейшего развития ребенка и в определении содержания лечебно-профилактическо­го, коррекционно-педагогического и воспитательного воздействий на ребенка.

• Задержка психического развития психогенного генеза. Дан­ный вид ЗПР связывается с неблагоприятными условиями вос­питания, ограничивающими либо искажающими стимуляцию психического развития ребенка на ранних этапах его развития. От­клонения в психофизическом развитии детей при данном вари­анте определяются психотравмирующим воздействием среды. Его
влияние может сказаться на ребенке еще в утробе матери, если женщина испытывает сильные, длительно действующие нега­тивные переживания. ЗПР психогенного генеза может быть свя­зана с социальным сиротством, культурной депривацией, безнадзорностью. Очень часто данный тип ЗПР возникает у детей, воспитываемых психически больными родителями, прежде все­го матерью.

Нарушения познавательной деятельности у таких детей обус­ловлены бедным запасом их представлений об окружающем мире, низкой работоспособностью, лабильностью нервной системы, несформированностью произвольной регуляции деятельности, специфическими особенностями поведения и психики.

Нарушения поведения, фиксируемые у этих детей, сильно за­висят от своеобразия ситуационных факторов, длительно влияю­щих на ребенка. А в зависимости от индивидуальных особенностей его психики возникают различные типы эмоционального реагиро­вания: агрессивно-защитный, пассивно-защитный, «инфантилизированный» (Г. Е. Сухарева, 1959). Все они приводят к ранней невротизации личности. При этом у одних детей наблюдается агрес­сивность, непоследовательность действий, необдуманность и им­пульсивность поступков, у других — робость, плаксивость, недо­верчивость, страхи, отсутствие творческого воображения и выра­женных интересов. Если при воспитании ребенка со стороны род­ных преобладает гиперопека, то отмечается другой тип патохарактерологического развития личности. Эти дети не владеют навыка­ми самообслуживания, капризны, нетерпеливы, не приучены к самостоятельному решению возникающих проблем. У них отмеча­ется завышенная самооценка, эгоизм, отсутствие трудолюбия, неспособность к сопереживанию и самоограничению, склонность к ипохондрическим переживаниям.

Эффективность коррекционных мероприятий при данном типе ЗПР напрямую связана с возможностью перестройки неблагопри­ятного семейного климата и преодоления изнеживающего или от­вергающего ребенка типа семейного воспитания.

• Задержка психического развития церебрально-органического генеза.Последний среди рассматриваемых тип задержки психичес­кого развития занимает основное место в границах данного откло­нения. Он встречается у детей наиболее часто и он же вызывает у детей наиболее выраженные нарушения в их эмоционально-воле­вой и познавательной деятельности в целом.

По данным И. Ф. Марковской (1993), при этом типе сочетают­ся признаки незрелости нервной системы ребенка и признаки пар­циальной поврежденности ряда психических функций. Ею выделя­ются два основных клинико-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

При первом варианте преобладают черты незрелости эмоцио­нальной сферы по типу органического инфантилизма. Если и от­мечается энцефалопатическая симптоматика, то она представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстрой­ствами. Высшие психические функции при этом недостаточно сфор­мированы, истощаемы и дефицитарны в звене контроля произ­вольной деятельности»

При втором варианте доминируют симптомы поврежденности: выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциаль­ные нарушения корковых функций и тяжелые нейродинамичес-кие расстройства (инертность, склонность к персеверациям). Регу­ляция психической деятельности ребенка нарушена не только в сфере контроля, но и в области программирования познаватель­ной деятельности. Это приводит к низкому уровню овладения все­ми видами произвольной деятельности. У ребенка задерживается формирование предметно-манипулятивной, речевой, игровой, продуктивной и учебной деятельности. В ряде случаев мы можем говорить о «смещенном сензитиве» в развитии психических функ­ций и в процессе формирования психологических новообразова­ний возраста.

Прогноз задержки психического развития церебрально-органи­ческого генеза в значительной степени зависит от состояния выс­ших корковых функций и типа возрастной динамики его развития. Как отмечает И. Ф. Марковская (1993), при преобладании общих нейродинамических расстройств прогноз достаточно благоприя­тен. При их сочетании с выраженной дефицитарностью отдель­ных корковых функций необходима массированная психолого-педагогическая коррекция, осуществляемая в условиях специа­лизированного детского сада. Первичные стойкие и обширные расстройства программирования, контроля и инициирования произвольных видов психической деятельности требуют отгра­ничения их от умственной отсталости и других серьезных психи­ческих расстройств.

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА