Диагностика нарушений речи и оценка коммуникативного поведешь

При нормальном развитии становление речи и формирова­ние коммуникативного поведения тесно взаимосвязаны. Так, уже у здорового ребенка в конце первого года жизни имеет место избирательное отношение к окружающим, общение со взрос­лым при помощи звукосочетаний и отдельных лепетных слов, подчинение некоторым словесным инструкциям, обращение внимания на лицо говорящего, радость при общении со знако­мыми и близкими для него людьми.

Коммуникативное поведение с самого начала своего форми­рования является интегративным процессом. Поэтому у детей с самыми различными отклонениями в развитии этот процесс может нарушаться. Мы уже отмечали роль эмоционально-положитель­ного общения мать — ребенок для становления психики и, преж­де всего, для формирования коммуникативного поведения.

Ребенок с нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательно­го аппарата, речевыми расстройствами с первых лет жизни нуж­дается в специальной коррекционной работе по стимуляции раз­вития коммуникативного поведения.

Оценка коммуникативного поведения у детей с различными отклонениями в развитии имеет важное диагностическое зна­чение. Известна специфика нарушений коммуникативного по­ведения при раннем детском аутизме.

Ребенок с аутизмом, имея нормальный слух, не реагирует на речевые инструкции взрослого или проявляет к ним активный негативизм, и, чем больше взрослый пытается привлечь его к

общению, наклоняясь к нему, заглядывая ему в глаза, поглажи­вая по голове, тем больший негативизм проявляет ребенок.

Совершенно иные особенности коммуникативного поведе­ния проявляет ребенок с нарушениями слуха: не выполняя ре­чевые инструкции, он внимательно смотрит в лицо говоряще­го, включается в задание вместе со взрослым, выполняет про­стые инструкции, если они сопровождаются выразительными жестами, мимикой. Вместе с тем, такой ребенок играет молча, не сопровождая свои действия лепетными звукосочетаниями или словами.

Умственно отсталые дети раннего возраста очень по-разно­му реагируют на общение со взрослым. Одни из них легко всту­пают в общение, не учитывают ситуацию, охотно залезают к врачу или педагогу на колени, прижимаются к нему; другие, напротив, проявляют упрямство, негативизм. Однако во всех случаях поведенческие реакции этих детей стереотипы, одно­образны и часто не адекватны. Обращает на себя внимание зна­чительное отставание в понимании обращенной речи, слабый познавательный интерес.

Известно, что основной предпосылкой становления речи в первые 2—3 года жизни является высокий уровень мотивации речевого общения. Развитие речи — это, по-существу, овладе­ние разными способами общения на основе усвоения грамма­тических закономерностей родного языка. Таким образом, раз­витие речи и формирование коммуникативного поведения тес­но взаимосвязаны. Взаимосвязь эта очень сложная и взаимо неоднозначная. Ребенок с тяжелыми нарушениями речи может иметь достаточно сохранный уровень коммуникативного пове­дения и, наоборот, ребенок с нарушениями звукопроизноше-ния, заиканием может практически не общаться с окружаю­щими. Все это определяет необходимость специальной оценки коммуникативного поведения у различных категорий детей с отклонениями в развитии и, прежде всего, у детей с наруше­ниями речи, слуха и ранним детским аутизмом.

3.1. Алалияи нарушения коммуникативного поведения

Принципы диагностики моторной алалии. Речевое недораз­витие при моторной алалии отличается рядом характерных особенностей, которые необходимо учитывать при диагности­ческом обследовании ребенка. Прежде всего имеют место вы­раженные трудности в формировании звуковых образов слов:

87даже имея определенный пассивный словарь, ребенок испыты­вает стойкие затруднения в назывании слов. При этом у него отсутствуют какие-либо выраженные нарушения артикуляци­онной моторики. Имеет место точка зрения, что при моторной алалии с трудом формируется речевой праксис, — это и опреде­лило название данного нарушения речи.

Одним из характерных признаков моторной алалии является специфическая трудность формирования слоговой структуры слов, трудности актуализации даже хорошо знакомых и про­стых по артикуляции слов. Имея достаточный пассивный сло­варь, ребенок затрудняется в назывании предметов, картинок и даже в повторении за взрослым отдельных слов. Характерны искажения слоговой структуры слов за счет ее упрощения — опускания звуков и слогов, перестановок, замен. Обращает на себя внимание нестойкость и разнообразие этих замен.

Трудность актуализации слов обусловливает длительный ла­тентный период при вступлении в речевое общение, частые пау­зы и остановки в речи.

Ребенок с моторной алалией отличается крайне низкой ре­чевой активностью. При попытке вступления с ним в речевой контакт часто проявляется негативизм.

Более всего при моторной алалии нарушается развитие фра­зовой речи. Это связано со специфическими трудностями при моторной алалии формирования так называемого речевого сте­реотипа. Коммуникативные трудности при алалии с возрастом могут как бы возрастать, по мере того, как речевая деятель­ность требует все большей автоматизации речевого процесса.

В дошкольном возрасте при моторной алалии отмечается вы­раженная трудность в развитии звукопроизносительной и связ­ной речи.

Моторную алалию у детей в младшем дошкольном возрасте необходимо отграничивать от временных обратимых состояний, трактуемых обычно как задержки речевого развития. Такая не­обходимость обычно возникает в младшем дошкольном возрас­те, когда отмечается позднее начало развития и замедленный темп ее формирования. Одним из важных диагностических кри­териев является возможность усвоения ребенком грамматиче­ских норм родного языка. При моторной алалии эта возмож­ность стойко нарушена. Ребенок испытывает выраженные затруднения в построении грамматически оформленных пред­ложений и их фрагменты. Дети длительное время используют существительные преимущественно в именительном падеже, а 88

глаголы и их фрагменты либо длительное время не используют вовсе, либо только в инфинитиве и повелительном наклоне­нии. Большие трудности у детей с моторной алалией возникают при попытках использовать предлоги.

При задержке темпа речевого развития ребенок обычно дос­таточно хорошо понимает обращенную речь, в том числе и зна­чение грамматических изменений слов; у него отсутствует сме­шение в понимании слов, имеющих сходное звучание. В ходе становления речи при задержке темпа речевого развития отсут­ствуют нарушения структуры слов и аграмматизмы, столь ха­рактерные и стойкие при моторной алалии.

Таким образом, развитие речи ребенка при задержке речево­го развития отличается от нормального только своим темпом, закономерности же формирования лексико-грамматических структур в импрессивнои и экспрессивной речи соответствуют нормальному развитию.

Особенности использования грамматических структур деть­ми с задержкой речевого развития такие же, как и у здорового ребенка более раннего возраста. Кроме того, в отличие от детей с моторной алалией, они способны к самостоятельному овладе­нию языковыми обобщениями, что практически не доступно детям с моторной алалией.

Нарушения со стороны ЦНС при задержке речевого разви­тия имеют обратимый нейродинамический характер, иногда они не выявляются вовсе. В этих случаях задержка речевого разви­тия в раннем возрасте может быть связана с конституциональ­ными особенностями ребенка, со специфической генетической программой его речевого развития, соматической ослабленно-стью, неблагоприятными условиями окружения и воспитания, например, недостаточностью эмоционально-личностного обще­ния в условиях домов ребенка и детских домов. Кроме того, может иметь место сочетание всех этих факторов.

При обследовании степени сформированности речи исполь­зуются специальные методики, направленные как на обследо­вание импрессивнои, так и экспрессивной речи,

При исследовании импрессивнои речи обращается вни­мание на понимание ребенком конкретных инструкций, зна­чений слов, обозначающих предметы и действия. Ребенку предлагаются игрушки, предметные и простые сюжетные кар­тинки. При этом дифференцируется объем понимания су­ществительных и глаголов. Обследуется также понимание предложений различной степени сложности с опорой на кар-

89тинку и только по слуху. С этой целью оценивается понима­ние инструкций.

При оценке экспрессивной речи ребенка просят отвечать на простые вопросы, называть предметы и действия, составлять предложения различной степени сложности. При обследовании речи чрезвычайно важно хорошо знать закономерности разви­тия нормальной детской речи, которые являются для обследо­вателя своеобразным условным эталоном нормы¹.

3.2. Обследование экспрессивной речи

Обследование экспрессивной речи также проводится с уче­том уровня ее развития.

В отечественной логопедической практике при оценке сфор­мированное™ экспрессивной речи выделяют три основных уров­ня речевого развития.

При обследовании на первом уровне речевого развития выявляется понимание речи, активный словарь ре­бенка, возможность речевого подражания, особенности звуко­произношения, оценивается также состояние артикуляционного аппарата. Кроме того, оценивается так называемая зона ближай­шего развития, а именно возможность объединения двух слов в простое предложение.

На втором уровне развития также обследуется понимание речи, грамматическая структура и объем предложе­ния, слоговая структура слов.

На третьем уровне оценивается объем и структура предложений, возможность составления рассказа по серии сюжет­ных картинок, использование предлогов, возможность словооб­разования, звукопроизношение и фонематическое восприятие.

У детей с нарушениями звукопроизношения проводится диф­ференциация между дислалией и дизартрией.

При дислалии нарушения звукопроизношения имеют место при сохранной иннервации речевого аппарата и нормальном слухе. В процессе обследования дифференцируются две формы дислалии: функциональная и механическая. При функциональ­ной дислалии отсутствуют органические или механические на­рушения в строении артикуляционного аппарата.

При механической дислалии нарушения звукопроизношения обусловлены анатомическими дефектами органов артикуляции.

¹ Жукова Н.С. Мастюкова Е.М. Филичева Т. Б. Преодоление общего недораз­вития речи у дошкольников. — М.: Просвещение, 1990.

Чаще всего наблюдаются различные аномалии зубно-челюст-ной системы.

При дизартрии нарушается двигательный механизм речи за счет органического поражения центральной нервной системы. При дизартрии нарушения звукопроизношения всегда связаны с недостаточностью артикуляционной моторики, голосообразо-вания и речевого дыхания.

Нарушения артикуляционной моторики проявляются в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объе­ма их произвольных движений, координаторных устройств, раз­личного рода синкинезий — сопутствующих движений, тремо­ра. Все эти расстройства артикуляционной моторики обычно сочетаются с нарушениями дыхания и расстройствами голосо-образования.

Речь при выраженных формах дизартрии смазанная, нечеткая.

При обследовании речи важно обратить внимание на нару­шения ее темпа. Нарушения темпа могут проявляться в виде брадилалии — патологической замедленности темпа или в виде тахилалии — патологически ускоренного темпа речи. Наруше­ния темпа речи могут проявляться самостоятельно, однако ча­ще они сочетаются с другими видами речевых расстройств.

3.3. Заикание

Важное значение имеет диагностика заикания. При заика­нии нарушается ритм, темп и плавность речи, что приводит к нарушениям коммуникативного поведения¹.

В процессе диагностики важное значение имеет дифферен­циация так называемого невротического и неврозоподобного заи­кания.

Невротическое заикание возникает а результате острых и по-дострых психических травм на фоне предрасполагающих фак­торов: особая невропатическая структура организма ребенка, соматическая ослабленность, семейная отягощенность патоло­гией речи, особенно заиканием, неблагоприятный речевой кли­мат в семье и, прежде всего, перегрузка ребенка информацией.

Неврозоподобное заикание возникает на фоне нарушений дея­тельности центральной нервной системы в связи с различными проявлениями мозговой дисфункции.

¹ Нарушения коммуникативного поведения при заикании многими автора­ми рассматривается как ведущий дефект (А.В.Ястребова).

Невротическое заикание следует отличать от так называемо­го эволютивного заикания, которое возникает в период наиболее интенсивного развития речи и так называемого спотыкания — poltern.

Среди условий возникновения заикания ведущее значение имеют неравномерность развития речевых и моторных функ­ций, особенно в критические периоды, в сочетании с конститу­ционально-генетическими особенностями сомато-вегетативной и эмоциональной сферы. Эти особенности чаще всего проявля­ются в виде повышенной нервной возбудимости, которая обычно имеет место уже с первых месяцев жизни ребенка. Важное зна­чение имеют также остаточные проявления раннего органиче­ского поражения центральной нервной системы в виде двига­тельной расторможенности и эмоциональной неустойчивости, а также нерезко выраженные речедвигательные расстройства.

Среди внешних условий большую роль играет эмоциональ­ная и речевая перегрузка под влиянием неблагоприятного ок­ружения.

В начальном периоде невротического заикания наблюдается преобладание тонических спазмов в дыхательной и вокальной мускулатуре, затем присоединяются тонико-клонические судо­роги в мышцах артикуляционного аппарата, а также дополни­тельные сопутствующие движения по типу тикозных в мышцах лица, шеи и конечностей. В дальнейшем при неблагоприятном течении заикания можно наблюдать в отдельных случаях воз­никновение общего или избирательного мутизма — активного отказа от речевого общения. В дальнейшем, обычно к началу школьного возраста, может формироваться страх речи — лого-фобия.

Невротическое заикание обычно стойко сочетается с други­ми невротическими проявлениями (страхами, нарушениями сна, энурезом — ночным или дневным недержанием мочи, эмоцио­нальной неустойчивостью), а также повышенной психической истощаемостью.

Есть и другой тип заикания, которое возникает без какой-либо явной причины, постепенно, как бы незаметно для окру­жающих. Возникновению этой формы заикания способствует декомпенсация ранней недостаточности ЦНС под влиянием раз­личных неблагоприятных факторов. К ним относятся наследст­венная предрасположенность к заиканию, о чем свидетельству­ет частота заикания и других форм речевой патологии в семей­ном анамнезе этих детей; недостаточность речевой системы

(позднее развитие речи, различные формы речевой недостаточ­ности; особенности моторной и нервно-психической сферы, кри­тические периоды нервно-психического и речевого развития).

Неврозоподобное заикание часто наблюдается при различ­ных нервно-психических заболеваниях, проявляющихся, преж­де всего, в виде нарушений эмоциональной сферы и поведения.

При электроэнцефалографическом обследовании детей с нев-розоподобным заиканием отмечались, как правило, наряду с общемозговыми и локальные изменения биолектической актив­ности мозга, более выраженные в левом или правом полушарии.

При левополушарных нарушениях заикание нередко сочета­лось с другими нарушениями речи и прежде — задержкой рече­вого развития или более стойким речевым расстройством — мо­торной алалией.

При правополушарных — заикание сочеталось с прособиче-скими и интонационно-ритмическими нарушениями в сочета­нии с более выраженными эмоционально-поведенческими рас­стройствами. Трудности общения у этих детей проявлялись не только за счет заикания, но и в связи с их общей инвертирован-ностью (направленностью на себя) и нарушениями поведения обычно по типу гиперактивного.

Неврозоподобное заикание может сочетаться с невротиче­скими проявлениями. Такой тип заикания характерен для детей с органическим поражением ЦНС, включая и легкую мозговую дисфункцию, а также при резидуальных нервно-психических заболеваниях, например, при ДЦП при легкой и средней степе­ни поражения речедвигательной мускулатуры.

Если заикание возникает у ребенка с церебральным парали­чом и тяжелым поражением артикуляционной мускулатуры, то такое заикание следует рассматривать как органическое.

Оно отличается стойкостью, сопровождается тяжелыми тони­ческими спазмами дыхательной, вокальной и артикуляционной мускулатуры и выраженными насильственными движениями.

Для отграничения заикания от других, внешне сходных с ним форм речевой патологии, проявляющихся в нарушениях темпа, ритма и плавности речи, часто в сочетании с дефектами звуко-произношения (например, различными формами дизартрии, дис-лалии в сочетании с тахилалией), следует учитывать один из важных признаков заикания, а именно, большую вариабиль-ность проявлений в зависимости от условий общения с посте­пенным формированием особого типа речевого поведения, структура которого определяется не только самим речевым де-

93фектом, но и эмоционально-личностными и сомато-вегетатив-ными нарушениями.

Кроме того, для дифференциальной диагностики заикания с другими, внешне сходными с ним речевыми расстройствами, следует учитывать специфику течения данной формы речевой патологии (волнообразность со склонностью к рецидивам), а также частоту формирования логофобии (страха речи) с общей невротизацией личности и одним из ярких внешних симптомо-комплексов заикания — судорожным движением мышц, участ­вующих в речевом акте с сопутствующими движениями и «улов­ками».

Особую сложность в ряде случаев может представлять отгра­ничение заикания от особой формы речевой патологии клат-теринг-синдрома, который характеризуется неразборчивой, поспешной речью с ее прерывистостью и непреднамеренными паузами.

Основным признаком клаттеринг-синдрома, позволяющим его дифференцировать от заикания, является постоянно уско­ренный темп речи (тахилалия), делающий речь малопонятной. Ускоренный темп речи сочетается со своеобразными наруше­ниями ритма речи, т.е. имеет место речевая дизритмия; кроме того, характерны персеверации — повторения звуков, слогов, слов и фраз, нарушения плавности речи, включая повторения, паузы, непредусмотренные смысловым содержанием, вставки звуков, слогов или слов, а также непостоянные пропуски и сме­щения звуков и слогов. В целом, это ускоренная, захлебываю­щаяся, неравномерная по ритму речь, часто сочетающаяся с нарушениями артикуляции. При этом, в отличие от дизартрии, нарушения артикуляции крайне непостоянны и вариабильны по структуре. Могут наблюдаться и нарушения голоса в виде колебаний его громкости и малой интонационной выразитель­ности. Характерны также трудности в нахождении слов, в по­строении фраз, в правильной расстановке смысловых ударений.

Эти признаки часто сочетаются с нарушениями чтения и пись­ма, выраженной недостаточностью функции активного внима­ния, гиперактивным поведением, недостаточным объемом слу­ховой памяти и трудностями обучения.

В отличие от заикания, все указанные признаки хотя и про­являются нестабильно, вариабильность их проявлений не свя­зана прямо с усложнением ситуации речевого общения. Ребе­нок не прибегает к различным «уловкам», как заикающийся, у него не выражены вегето-сосудистые нарушения, отсутствует

страх речи (логофобия), а часто даже и просто отношение к своему речевому дефекту.

Проявления клаттеринг-синдрома не сочетаются с призна­ками общего мышечного напряжения, морганием глаз, разду­ванием ноздрей, дрожанием губ и другими признаками, рас­сматриваемыми как вторичные проявления заикания. Однако, необходимо учитывать возможность сочетания клаттеринг-син­дрома и заикания.

Клаттеринг-синдром обычно наблюдается у лиц мужского пола.

Описано аутосомно-доминантное наследование этого син­дрома. В таких случаях это нарушение прослеживается из поко­ления в поколение, в среднем, проявляясь у половины детей лица, страдающего данным речевым нарушением. Это не ис­ключает наличие семей, в которых, в силу случайности, все де­ти наследуют от родителя, страдающего данной патологией, толь­ко нормальный ген. В этих случаях нарушение исчезает в этой ветви семьи.

Интерес к данной форме речевой патологии значительно уве­личился с выделением неследственной рецессивно сцепленной с полом особой формы интеллектуальной недостаточности со своеобразной клинической картиной, включающей данную фор­му речевой патологии. Это так называемая олигофрения, связан­ная с ломкой Х-хромосомой. Примечательно, что по последним данным, эта форма речевой патологии может проявляться на фоне сохранного интеллекта. Иногда подобные формы речевых нарушений описываются как проявления дизартрии с заиканием.

В последние годы подтвердились данные о частоте клатте-ринга как специфического синдрома у лиц мужского пола с лом­кой Х-хромосомой. У всех обследованных выявлен быстрый, колеблющийся темп речи с повторением звуков, слов или даже целых фраз. Быстрый, «взрывной» темп речи обусловливает ее смазанность, невнятность. Характерными признаками являют­ся повторения слогов и слов, прерывистость речи, непреднаме­ренные паузы и остановки в сочетании с повторами, которые, в отличие от заикания, обнаруживаются не в начале высказыва­ния, а на всем его протяжении, и часто сочетаются с нарушения­ми артикуляции. Артикуляционные нарушения проявляются в заменах, пропусках и искажениях звуков, особенно глухих соглас­ных. В ряде случаев даже у детей школьного возраста отмечает­ся отсутствие осознания своего дефекта. Ребенок продолжает говорить быстро, невнятно, не осознавая того, что слушателю трудно следить за последовательным ходом его мысли. В боль-

95шинстве случаев это сочетается, а иногда и обуславливается выра­женными нарушениями функции активного внимания. Частыми также являются нарушения кратковременной памяти и трудно­сти выбора наиболее адекватных слов для продолжения беседы.

Эти особенности коммуникативного поведения иногда обо­значаются как «поведение пересмотра», т.е. речь говорящего посто­янно прерывается остановками и «новыми стартами» с включе­нием новых тем для беседы. Эта особенность считается самой характерной для данного синдрома и свидетельствует о наруше­ниях последовательного изложения мыслей при этой форме ре­чевой патологии. Такой тип «информационно изобильного рече­вого поведения» совершенно не характерен для заикания.

Таким образом, клаттеринг-синдром представляет собой не только нарушение плавности и внятности речи, но и специфи­ческую языковую дисфункцию. При диагнозе данного синдрома важно учитывать следующие основные его проявления: непо­стоянство в темпе речи с тенденцией к быстрому — тахилалии; повторы слов (по крайней мере два повтора на 100 произнесен­ных слов); наличие артикуляционных затруднений, нарушений психического и речевого развития; случаи речевых нарушений в семейном анамнезе; отсутствие осознания речевого нару­шения; сочетание указанных признаков с выраженными на­рушениями внимания. Выявление 4-х и более из представлен­ных признаков дает основание для диагноза клаттеринг — синдрома.

Дополнительными признаками данной формы речевой пато­логии могут быть: трудности планирования речевого высказы­вания и последовательного изложения мыслей; персеверации и частые отклонения от темы высказывания; диссоциация между относительно большим словарным запасом и возможностью по­строения последовательной схемы высказывания. Эти специфи­ческие языковые трудности проявляются лишь при достаточно развитой фразовой речи. В этих условиях и проявляются специ­фические нарушения связной речи. Выявление данной формы речевого нарушения требует полного логопедического обследо­вания с дополнительным исследованием кратковременной слу­ховой памяти и оценки плавности речи как в спонтанной рече­вой деятельности в процессе игры и беседы со сверстниками, так и в специально заданной логопедом тематической беседе.

Особые трудности могут возникнуть при отграничении клат-теринг-синдрома от заикания, возникающего на фоне органи­ческого поражения ЦНС и дизартрии. В этих случаях полезно

учесть общие характерные признаки детей, которые имеют ме­сто при особой форме умственной отсталости, связанной с ломкой Х-хромосомой, так как именно у таких детей наиболее часто имеет место клаттеринг-синдром. Это прежде всего спе­цифические особенности строения лица и тела: большой череп, несколько удлиненное лицо, увеличенные оттопыренные уш­ные раковины, широкий прямой лоб, уплощение средней части лица, своеобразная форма носа с тупым, слегка загнутым кон­чиком, светлые радужные оболочки глаз, прямой прикус, уве­личенные в размерах кисти и стопы.

При неврологическом обследовании часто выявляется общее снижение мышечного тонуса, в ряде случаев наблюдаются сте­реотипные гримасы, подергивания мышц лица, иногда судо­рожный синдром.

Знание представленной формы речевого нарушения важно как для отграничения его от заикания, так и для выявления лиц, речевые и интеллектуальные нарушения которых обуслов­лены наличием ломкой Х-хромосомы.

Кроме связи с ломкой Х-хромосомой, клаттеринг-синдром может наблюдаться у лиц с рассеянным склерозом, внутриче­репным кровоизлиянием в области ствола головного мозга. Та­ким образом, клаттеринг-синдром всегда связан с органическим поражением головного мозга. Особые трудности для диагно­стики могут представлять случаи сочетания клаттеринг-синдро-ма с заиканием.

Заикание следует также дифференцировать с синдромом Туретта-болезнью тиков, включающей тики артикуляционной мускулатуры, которые могут обуславливать запинки речи, на­поминающие заикание. В отличие от последнего, для синдрома Туретта характерны множественные тики, непроизвольная во­кализация, включающая выкрики бранных слов (копролалию) и повторения слов (эхолалию).

3.4. Нарушения коммуникативного поведения у детей с недостатками слуха

Нарушения коммуникативного поведения характерны для де­тей с нарушениями слуха¹. Известно, что слух играет исключи­тельную роль в развитии детской речи.

¹ Имеются в виду дети, не охваченные ранней слуховой работой и слухопро­тезированием.

97Нарушения в развитии речи, связанные с недостаточностью слуха в значительной степени определяются временем потери слуха и спецификой речевого дефекта.

По характеру дефекта все нарушения слуха делятся на кон-дуктивные и нейросенсорные. При кондуктивных отмечается на­рушение проведения звука в среднем или наружном ухе. При нейросенсорных имеется поражение внутреннего уха, слухово­го нерва, его ядер или слуховых зон коры головного мозга. Наи­более частыми являются нейросенсорные нарушения.

Нарушения слуха подразделяются на тугоухость и глухоту. По времени возникновения все нарушения слуха делятся на три группы: врожденные, возникающие в период новорожден-ности и приобретенные на последующих этапах развития. По­следние подразделяются на периоды в зависимости от уровня сформированности речи на момент возникновения дефекта слуха (условно — до 3 лет, когда возникшие дефекты слуха нарушают формирование речи или полностью приостанавливают ее раз­витие, и после 3 лет, когда в связи с дефектами слуха может происходить распад речевой функции).

Недостаточность слуха приводит к нарушению развития всех сторон речи: фонетической, лексической, грамматической, смы­словой, а в ряде случаев и к полному отсутствию речи. Степень речевой недостаточности зависит как от тяжести слухового де­фекта, так и от времени его появления и условий развития ребен­ка. Поэтому, если у ребенка нарушено коммуникативное пове­дение и речевое общение, ему необходимо обследование слуха. В настоящее время разработаны и широко внедрены в прак­тику методы объективной оценки состояния слуха, начиная с периода новорожденное™. Это метод электрокорковой аудио-метрии, который позволяет рано выявлять случаи глухоты и ту­гоухости и дифференцировать нарушения общения в связи с дефектами слуха от речевых расстройств, умственной отстало­сти, психических отклонений.

Важное значение имеет определение критериев риска воз­можности нарушений слуха у ребенка раннего возраста, которые можно установить на основе тщательного изучения анамнести­ческих данных. Это, прежде всего, вирусные заболевания матери в первом триместре беременности, особенно такие как краснуха, корь, грипп, вирус герпеса. Нарушения слуха часто сочетаются с различными врожденными пороками развития, например, рас­щелинами губы и неба. Они часто наблюдаются при недоно­шенности, особенно когда вес при рождении менее 1500 г.

Причиной нарушений слуха могут быть алкоголизм матери во время беременности, несовместимость крови с проявлениями в период новорожденное™ желтухи и неврологических рас­стройств, обозначаемых клинически как билирубиновая энце­фалопатия.

Кроме того, к группе риска по нарушениям слуха относятся дети с различными отоларингологическими заболеваниями (аде­ноиды, отиты и др.), а также дети, получавшие интенсивное лечение антибиотиками в первые месяцы и годы жизни, осо­бенно антибиотиками, вызывающими отогенную интоксикацию (стрептомицин и др.).

К группе риска относятся также дети с различными хромо­сомными и наследственными заболеваниями или имеющие ро­дителей или родственников с врожденными дефектами слуха.

Внимание должно быть обращено и на частые воспалитель­ные заболевания среднего уха — повторяющиеся отиты, возни­кающие в критические периоды развития слуховой и речевой системы.

Кроме представленных нарушений коммуникативного пове­дения в связи с дефектами речи и слуха, имеются так называе­мые первичные нарушения контакта ребенка с окружающим миром. Это имеет место у детей с ранним детским аутиз­мом (РДА).

3.5. Нарушения коммуникативного поведения при раннем детском аутизме

Ранний детский аутизм — особая аномалия психического раз­вития, при которой имеют место стойкие и своеобразные нару­шения коммуникативного поведения, эмоционального контак­та ребенка с окружающим миром. Основной признак аутизма, неконтактность ребенка, проявляется обычно рано, уже на пер­вом году жизни, но особенно четко в возрасте 2—3 лет в период первого возрастного криза.

Ранняя диагностика аутизма имеет важное значение, так как прогноз этой аномалии развития в значительной степени зави­сит от времени начала психолого-педагогической коррекции и лечения.

У ребенка с аутизмом нарушено формирование всех форм довербального и вербального общения. Прежде всего у него не формируется зрительный контакт, ребенок не смотрит в глаза взрослого, не протягивает ручки с немой просьбой, чтобы его

99взяли на руки, как это делает здоровый малыш уже на первом этапе социально-эмоционального развития.

На всех этапах развития ребенок с аутизмом в общении с окружающими не обращается к языку мимики и жестов, как это делают дети первого года жизни, а также дети с нарушения­ми слуха и речи.

Принято считать, что ранний детский аутизм чаще возника­ет в определенной семейной среде, обычно это интеллектуаль­ная среда. Известно также, что аутизм наблюдается у первенцев и единственных детей в семье.

Существует разный подход к пониманию возникновения аути-стического поведения: одни авторы полагают, что аутизм может проявляться уже с рождения, другие предпочитают выделять аутизм первичный и вторичный. Первичный рассматривается как врожденная генетически обусловленная предрасположенность, вторичный — как формулирующаяся форма поведенческих ре­акций. Практика показывает, что обычно имеет место сочета­ние этих двух механизмов.

Самая главная особенность детей с аутизмом — это стремле­ние избегать контакта с другими людьми. Ребенок ни на кого не смотрит, не общается с окружающими.

Зрительное внимание детей с аутизмом крайне избиратель­но и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо лю­дей, не замечает их и относится к ним как к неодушевленным предметам. В то же время он отличается повышенной ранимо­стью, впечатлительностью, его реакции на окружающее часто непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не заме­чать отсутствия близких родственников, родителей и чрезмерно болезненно и возбужденно реагировать даже на незначитель­ные перемещения и перестановки предметов в комнате.

При аутизме своеобразный характер имеет игровая деятель­ность. Ее характерным признаком является то, что обычно ре­бенок играет один, предпочтительно используя не игровой ма­териал, а предметы домашнего обихода. Он может длительно и однообразно играть с обувью, веревочками, бумагой, выключа­телями, проводами и т.п. Сюжетно-ролевые игры со сверстни­ками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ в сочета­нии с аутистическим фантазированием. При этом ребенок не замечает окружающих, не вступает с ними в речевой контакт. Для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения психомоторики, которые проявляются, с одной стороны, в мо-

торной недостаточности, отсутствии содружественных движе­ний, а с другой — в появлении однообразных, стереотипных движений в виде сгибания и разгибания пальцев рук, потягива­ний, взмахиваний кистями рук, подпрыгиваний, вращения во­круг себя, бега на цыпочках и т.п. Особенно характерны враща­ющие движения кистями рук около наружных углов глаз. Такие движения появляются или усиливаются при волнении, при по­пытке взрослого вступить в контакт с ребенком.

Мимика ребенка маловыразительна, характерен взгляд мимо или «сквозь» собеседника.

Многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливо­стью, впечатлительностью, склонностью к страхам, при этом особенно выражен страх новизны, который рассматривается как болезненно обостренный инстинкт самосохранения.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообраз­но. Среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием. Отмечается также как частичная или общая одаренность, так и умственная отсталость.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма боль­шое место занимают нарушения речи, которые отражают ос­новную специфику аутизма, а именно — несформированноетъ коммуникативного поведения. Поэтому у детей с аутизмом, прежде всего, нарушено развитие коммуникативной функции речи и коммуникативного поведения в целом. Независимо от срока появления речи и уровня ее развития, ребенок не ис­пользует речь как средство общения, он редко обращается с вопросами, обычно не отвечает на вопросы окружающих и в том числе близких для него людей. В то же время у него может достаточно интенсивно развиваться «автономная речь», «речь для себя». Среди характерных патологических форм речи преж­де всего обращают на себя внимание эхолалии, вычурное, часто скандированное произношение, своеобразная интонация, ха­рактерные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием особой высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во втором или в третьем ли­це, отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребенка людей, например, слов мама, папа или остальные предметы, к которым у ребенка имеется особое отношение: страх, навязчивый интерес, их одушевление и т.п.