Основные типы нарушенного психического развития

В биологической и медицинской литературе широко применяются такие понятия, как онтогенез и дизонтогенез.В общебиологическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие растительного и животного организма от момента зарождения до конца жизни. Различают пренатальный (до рождения) и постнатальный (после рождения) онтогенез.

Как отмечает В.В. Ковалев (1985), важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т.е. психическое развитие индивида. Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность в целом.

Большие возможности для анализа возрастных закономерностей патогенеза и клиники психических заболеваний у детей и подростков дает теория периодизации или этапности индивидуального развития. Исследования в области возрастной физиологии позволяют выделить четыре основные стадии индивидуального развития:

· Первая стадия – моторный этап, охватывает первый год жизни ребенка, когда происходит созревание моторики, ее совершенствование и дифференциация;

· Вторая стадия – сенсомоторный, длящийся от 1 года до 3-х лет и являющийся основой для развития первичных целенаправленных движений и активных форм общения;

· Третья стадия – аффективный, длящийся от 3 до 12 лет (аффект – сильно, бурно протекающее эмоциональное переживание);

· Четвертая стадия – идеаторный, предполагает развитие понятий, суждений и умозаключений.

Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно, резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 2-4 года, 6-8 лет и пубертатном возрасте 12 – 18 лет. В эти кризисные периоды в связи с нарушением относительного физиологического и психологического равновесия особенно часто возникают и выявляются нарушения психического развития – психический дизонтогенез.

Термин «дизонтогенез» впервые был использован Швальбе в 1927 году для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма (Лебединский, 1985). В.В. Ковалев вводит понятие «психический дизонтогенез», обозначая нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства и созревания структур и функций головного мозга. Психический дизонтогенез может быть обусловлен биологическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, неблагоприятными социально-психологическими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями биологических и социальных факторов.

В работах психиатров выделяются два основных типа психического дизонтогенеза – ретардация и асинхрония (Ушаков, 1973; Ковалев, 1985). Под ретардациейавторы понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. При частичной - наблюдается приостановка или запаздывание в развитии отдельных психических функций. Нейрофизиологической основой парциальной ретардации является нарушение темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем.

Характерным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Г.К. Ушаков (1973) к асинхронии относит также и акселерацию, когда одна или несколько функциональных систем развиваются с выраженным опережением.

В исследованиях психологов и физиологов показано, что каждая функциональная система и даже отдельные её звенья имеют собственную программу развития. Но, несмотря на это мозг работает как единое целое. Интегративная деятельность мозга предполагает теснейшее взаимодействие различных его систем, их взаимообусловленность. «Наряду с гетерохронностью созревания отдельных функциональных систем необходима определенная синхронность в их взаимодействиях. В каждом возрастном периоде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости, иначе не произойдет полного слияния систем в единый ансамбль» [1, с.213].

Развитие нервной системы ребенка, как подчеркивает Л.О. Бадалян, сопровождается не только появлением новых форм реагирования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, формированию новых межанализаторных связей.

В отечественной и зарубежной психиатрии и патопсихологии выделены различные варианты дизонтогенеза. Традиционно выделяют физический и психический дизонтогенез. Физический дизонтогенез - нарушение физического развития ребенка, к которому относятся нарушения в системе анализаторов (слухового, зрительного, двигательного), различные соматические нарушения у ребенка. Однако любой физический недуг откладывает отпечаток на развитие психики ребенка.

Классификацией видов психического дизонтогенеза занимались многие отечественные и зарубежные психиатры. Американский психиатр Л. Каннер предложил два вида психического дизонтегенеза: недоразвитие и искаженное развитие. Из отечественных авторов классификация видов психического дизонтогенеза была предложена одним из выдающихся детских психиатров Г.Е. Сухаревой (1959), соратницей Л.С. Выготского. Она выделила три вида психического дизонтогенеза: задержанное(в основе лежит ретардация); поврежденное (в основе - регресс); искаженное (является следствием асинхронии).

В.В. Лебединский, на основе классификации Г.Е. Сухаревой, выделяет 6 видов психического дизонтогенеза:

1) Психическое недоразвитие, что наблюдается у детей с умственной отсталостью;

2) Задержанное психическое развитие, наблюдаемое у детей с задержкой психического развития различных форм;

3) Поврежденное развитие, обусловлено более поздним (после 2,5 – 3 лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформирована; это развитие психики ребенка с органическим поражением центральной нервной системы; к нему относятся такие состояния как: минимальная мозговая дисфункция, нарушения межполушарного взаимодействия, локальные поражения головного мозга, эпилепсия, прогрессирующие органические поражения ЦНС.

4) Дефицитарное развитие, наблюдаемое у детей с недоразвитием анализаторных систем (слуховые, зрительные, двигательные);

5) Искаженное развитие, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций (РДА);

6) Дисгармоническое развитие, в основе которого лежит врожденная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере (психопатии и невротическое развитие личности – невропатия, неврастения, невроз).

Следует отметить, что представленная классификация построена на основе качественного анализа нарушений психического развития ребенка, с выделением ведущих признаков нарушений в зависимости от времени возникновения дефекта, его тяжести и локализации. Это подчеркивает ее высокую психологическую направленность, что позволяет более дифференцированно подойти к психологическому анализу и психологической коррекции детей с проблемами в развитии. Однако данная классификация не лишена некоторых недостатков, на что обращает внимание и сам автор. Например, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Особенно наглядно это проявляется при детском церебральном параличе, где можно наблюдать как дефицитарное, так и задержанное развитие, а в отдельных случаях и общее психическое недоразвитие. Поэтому варианты психического дизонтогенеза необходимо рассматривать не как самостоятельное образование, а как синдромы аномального развития, с выделением ведущего синдрома.

Нарушения личностного развития (проблемы с поведением, общением) и нарушения психического развития (расстройства со стороны интеллекта, памяти, внимания и т.д.) находятся в сложной и неоднозначной взаимосвязи.

Часть личностных проблем возникает как реакция на первичное повреждение мозга, наличие органической патологии в тех или иных его отделах. В некоторых случаях не удается обнаружить каких-либо существенных отклонений в функции ЦНС, однако у ребенка личностные расстройства достигают такого уровня, что нуждаются в лечении и наблюдении психиатра.

1. В отечественной и зарубежной психологии существует ряд концепций, каждая из которых объясняет нарушения личностного развития как результат весьма разнообразных причин: генетических, физиологических (осложнение процесса рождения), социальных (усвоение неадекватных форм родительского поведения) и т.д. Естественно, что в рамках учебного пособия невозможно отразить всю полноту и многообразие воззрений по этому поводу, но мы надеемся, что читатели восполнят это самостоятельным изучением рекомендуемой литературы. Мы также не даем собственных оценок данных теорий, полагая, что каждый практический психолог имеет право выбирать наиболее близкое ему направление и проводить коррекционную работу в русле соответствующей теории: различные психотерапевтические подходы, психоаналитическая теория З.Фрейда, концепции гуманистической психологии, индивидуальной психологии А.Адлера, теории патохарактерологического развития и др.

Первичный и вторичный дефект .Рассматривая проблему нарушения психического развития в русле концепции Л.С. Выготского, следует различать две группы дефектов.

К первичным дефектам относятся частные и общие нарушения функций центральной нервной системы, а также несоответствие уровня развития возрастной норме (недоразвитие, задержка, асинхрония развития, явления ретардации*, регресса* и акселерации*), нарушения межфункциональных связей.

Первичный дефектявляется следствием таких нарушений, как недоразвитие или повреждение мозга. Возможно иих сочетание — при повреждении подкорковых образований возникает недоразвитие со стороны коры. Выявление первичного дефекта и работы по его возможному уменьшению относятся к задачам невропатолога, психиатра, патопсихолога. Проявляется первичный дефект в виде нарушений слуха, зрения, паралича, нарушений умственной работоспособности, мозговых дисфункций и т.д.

Вторичный дефектвозникает в ходе развития ребенка с нарушениями психофизического развития в том случае, если социальное окружение не компенсирует этих нарушений, а напротив, детерминирует отклонения в личностном развитии.

Механизмы возникновения вторичных дефектов различны:

1.) Вторичному недоразвитию подвергаются функции, непосредственно связанные с поврежденной. Например, по этому типу возникает нарушение формирования речи у глухих, конструктивного праксиса при детском церебральном параличе.

2.)Вторичное недоразвитие характерно и для тех функций, которые во время повреждения находились в сенситивном периоде развития. В результате этого разные вредности могут приводить к сходным результатам. Так, например, в дошкольном возрасте в сенситивном периоде развития находится произвольная моторика. Поэтому различные вредности (перенесенный менингит, травма черепа и т.д.) могут привести к явлениям задержки в формировании этой функции, что проявляется как двигательная расторможенность.

3.) Важнейшим фактором возникновения вторичного недоразвития является социальная депривация. Дефект, препятствующий нормальному общению ребенка со сверстниками и взрослыми, тормозит усвоение им знаний и навыков.

Направление вторичного недоразвития чаще отмечается от элементарных функций к более сложным. Так, недоразвитие функций восприятия и памяти при некоторых органических поражениях головного мозга приводит к задержке в развитии интеллекта. Но возможно и противоположное направление формирования вторичного дефекта. Так, например, при олигофрении недоразвитие мышления способствует и вторичному недоразвитию потенциально более сохранного праксиса.

Особое место в группе вторичных дефектов занимают личностные реакции на первичный дефект. Возможны несколько типов личностного реагирования.

· Игнорирование — часто встречается при олигофрении, связано с недоразвитием мышления и недостаточной критикой к успешности своей деятельности.

· Вытеснение — относится к невротическому типу реагирования на дефект и проявляется в сознательном непризнании его существования при подсознательном конфликте, накоплении негативных эмоций.

· Компенсация — такой тип реагирования, при котором происходит осознание дефекта и замещение утраченной функции за счет более сохранных.

· Гиперкомпенсация — усиленное развитие сохранных функций, сочетающихся со стремлением доказать, что дефект не приводит к каким-либо проблемам.

· Астенический тип реагирования приводит к возникновению заниженного уровня притязаний, низкой самооценке, фиксации на осознании своей неполноценности.

Необходимость наиболее ранней коррекции вторичных нарушений связана с особенностями детского возраста Пропущенные сенситивные периоды в обучении и воспитании приводят к усугублению явлений недоразвития в подростковом возрасте.

Если у ребенка отмечается невозможность усвоения обычной программы при обучении в младших классах, весьма мала вероятность самостоятельной компенсации этого состояния в дальнейшем. Трудности в обучении детерминируют не только педагогическую запущенность, но и стойкое отрицательное отношение к школе, приводят к отклонениям в поведении [6, с. 108].

В подростковом возрасте часто уже не сам первичный дефект, а явления вторичного недоразвития и личностные реакции на это состояние приводят к выраженным нарушениям социальной адаптации.

Не надо забывать, что первичным дефектом, рождающим такой набор последствий, может быть не только олигофрения или тяжелое органическое повреждение, но и такие относительно «незначительные» особенности, как заикание, энурез, тики и т. п. Поэтому основной проблемой сегодня является обнаружение детей с различного рода нарушениями, своевременное направление их к специалистам, а также психолого-педагогическая коррекция вторичных нарушений.

Нарушения психического развития имеют частный и общий характер.

Частные нарушения (связаны с недостаточностью процессов восприятия, праксиса, речи и т.д.) — это, прежде всего нарушения в деятельности анализаторов: зрения, слуха, проприоцептивной чувствительности. Если нарушение локализуется на периферии (ребенок является слабовидящим, слабослышащим, страдает параличом и т. д.), то это расстройство замечается относительно рано, и ребенок своевременно попадает под наблюдение специалиста (окулиста, невропатолога и др.). Психологу и педагогу чаще приходится сталкиваться с дефектом анализаторов, имеющимся на уровне коры головного мозга. Так, специфические поражения в области затылочных отделов коры могут привести к недостаточности зрительного опознания букв. Это нарушение выявляется только в процессе обучения ребенка чтению и письму и приводит к невозможности освоения данных навыков по общепринятой системе обучения.

Локальные поражения коры головного мозга приводят к нарушениям функций отдельных психических процессов. Подробные исследования локализации проводились в работах А.Р. Лурии. Причиной локального поражения головного мозга выступают травмы черепа (в процессе родов и в ходе дальнейшего развития ребенка), опухоли, дистрофические изменения мозгового субстрата, интоксикации и т. д.

В связи с этим, при обнаружении локального поражения, желательно уточнить время его возникновения и обязательно проконсультироваться у врача-специалиста (невропатолога либо психиатра).

При локальных поражениях можно встретиться с такими наиболее типичными нарушениями.

1. Поражение лево-височных отделов коры головного мозга ведет к нарушению смысловой стороны речи: фонематического анализа и синтеза; нарушениям чтения и письма в связи с этими расстройствами. При раннем (в течение первых лет жизни) поражении этих отделов у ребенка отмечается недоразвитие речи различного уровня. При более поздних поражениях нарушается уже сформированная речь.

2. Поражение право-височных отделов коры головного мозга вызывает нарушения интонационной структуры речи, недостаточность в восприятии ритма, тональности, эмоциональной окраски.

3. Поражение затылочных отделов приводит к недостаточности зрительного восприятия. При нормальной остроте зрения у ребенка нарушается процесс анализа и синтеза зрительных образов, особенно если эта деятельность не может быть подкреплена движением (ощупыванием предмета, обведением контура).

4. Поражение передне-теменных отделов приводит к нарушениям произвольных движений ребенка, замедлению формирования двигательных стереотипов и навыков.

Общие нарушенияфункций головного мозга связаны с деятельностью регуляторных систем. Поражения мозга на подкорковом уровне приводят к снижению уровня бодрствования, постоянному либо фазовому снижению работоспособности, могут вызывать нарушения простых влечений (усиление либо ослабление полового, пищевого рефлексов). На этом же (подкорковом) уровне поражений встречаются нарушения элементарных эмоций — беспричинные вспышки ярости, чувства общей тоски, тревоги и т. д.

При поражениях головного мозга на уровне коры происходит специфическое нарушение интеллектуальной деятельности: недостаточность функций целеполагания, программирования и контроля.

Поражение любых отделов головного мозга приводит к нарушению произвольности целенаправленной деятельности (в особенности интеллектуальной). Ребенок испытывает трудности с планированием выполнения ряда заданий, отмечается неустойчивость произвольного внимания, теряется функция контроля и критического отношения к результатам деятельности.

Общие и частные нарушения обнаруживают определенную иерархию. Недостаточность со стороны регуляторных систем влияет в той или иной мере на все стороны психического развития и в зависимости от тяжести поражения снижает способность ребенка к выполнению целенаправленной интеллектуальной деятельности.

Нарушения частных функций являются более парциальными, при благоприятных условиях могут компенсироваться деятельностью других сохраненных анализаторов и регуляторной системы. Так, при недостаточности фонематического анализа и синтеза многие дети обучаются письму и чтению за счет синтетического зрительного и моторного запоминания правильного написания слов.

Помимо нарушений функций головного мозга (в результате поражений коры, подкорки и т. д.) у ребенка может отмечаться неравномерность развития различных функций и систем. Так, ребенок уже к концу первого года жизни достаточно адекватно воспринимает окружающий мир, его анализаторные системы развиваются с некоторым опережением. Наряду с этим, однако, регуляторные системы созревают значительно позже и продолжают свое формирование в младшем школьном возрасте. Успешное, своевременное созревание корковых анализаторов способствует развитию лобных регуляторных систем. В то же время слабость подкорковых, активирующих структур может в значительной мере затормозить либо исказить развитие частных функций.

Следующий параметр нарушений психического развития связан со временем поражения. Поскольку ребенок находится в процессе развития, то одинаковые повреждающие воздействия, но повлиявшие в разное время, оказывают различное влияние. Чем раньше произошло поражение, тем вероятнее будут проявления недоразвития психики. При более поздних поражениях характерны повреждения и распад ранее сформированных функций.

Каждая функцияв ходе своего развития проходит сенситивный период с наибольшей интенсивностью развития, но в этот же период данная функция является наиболее уязвимой для вредных воздействий. Так, периодом формирования фразовой речи является возраст от 2 до 3 лет: проходит бурное накопление словарного запаса, усвоение основных лексико-грамматических конструкций. В это же время психические травмы, а иногда и соматические заболевания, перенесенные в этот период, могут привести к возникновению заикания.

В возрасте от 5 до 7 лет происходит формирование основных морально-этических чувств (см. работы П.М. Якобсона). Ребенок в этот период развивает навык произвольной регуляции эмоций, и повреждающие воздействия в этот период могут способствовать возникновению органической психопатии. Поэтому в этом же возрасте часто возникают и проявляются психопатические особенности характера: злобность, раздражительность, склонность к внезапным колебаниям настроения.

В младшем школьном возрасте происходит становление логического мышления, у ребенка формируются понятия о сохранении числа, массы, объема автоматизируются навыки чтения и письма (Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Л.А. Венгер и др.). Недоразвитие какой-либо частной функции, не позволяющее освоить данный объем информации, социальная и педагогическая запущенность и т. д. могут привести к недостаточности либо задержке в формировании логического мышления, функции прогноза.

В подростковом возрасте происходит сложная гормональная перестройка организма и развивается ряд весьма существенных функций. В сфере мышления — развитие логически-абстрактного мышления, способность к установлению отдаленных связей. В сфере эмоций — прохождение стадии платонической любви, расширение сферы чувств и эмоций. В сфере мотиваций — изменение ведущих мотивов деятельности, формирование самостоятельной самооценки, шкалы ценностей, решение проблем общения со сверстниками и установление взрослого стереотипа отношений с родителями.

В физиологическом плане подростковый возраст характеризуется большой интенсивностью влечений, сильным влиянием гормонального фона на деятельность головного мозга. Таким образом, за счет значительного разнообразия функций, бурно развивающихся в подростковом возрасте, неблагоприятные социальные и биологические воздействия в этот период приводят к разнообразным отклонениям. Это могут быть значительные изменения и искажения со стороны мышления, выступающие как начало шизофренического процесса. Нарушения со стороны эмоций и влечений закладывают фундамент будущих сексуальных девиаций. Недостаточная помощь со стороны взрослых при формировании мировоззренческих установок может привести к тяжелым личностным кризисам, утраты смысла жизни, метафизической интоксикации (А.Е. Личко). Трудности общения со сверстниками либо избыточные реакции группирования также могут наложить свой отпечаток на последующую жизнь человека в обществе. Возможно появление характерных для подросткового возраста невротических реакций в виде нервной анорексии (утрата аппетита), дисморфомании (неадекватное восприятие своей внешности).

Полезным для нормального развития личности подростка является некоторый разрыв связей с родителями, пересмотр их ценностей, установление индивидуальных стереотипов отношений с окружающими. Задержки или нарушения этого этапа развития ребенка приводят к формированию инфантильной, недостаточно адаптированной личности.

Следует учитывать также, что, помимо сенситивных периодов для развития отдельных функций, существуют этапы, значимые для психического развития ребенка в целом. В эти моменты большинство психофизических систем находится в сенситивном состоянии, и общий баланс является неустойчивым.

К основным сенситивным периодам детства относятся, возрасты 0-3 года и 11-15 лет. В эти периоды особенно велика вероятность проявления психических нарушений. Необходимо учитывать и тот факт, что обнаружение психического нарушения в какой-либо возрастной период не всегда означает, что это расстройство возникло только что. Это может быть и реализацией генетических программ (при ряде генетически обусловленных психических аномалий), и проявлением (в условиях новой деятельности) нарушения какого-либо психического процесса, имевшегося еще с момента рождения. Классическим примером является дискалькулия (нарушение счета). Оно чаще всего связано с врожденным недоразвитием определенных участков коры головного мозга, но определяется только после безуспешных попыток обучить ребенка навыкам счета (т. е. к 8-9 годам).

Педагогу необходимо знать сенситивные периоды развития различных функций с целью их успешного развития в ходе учебных занятий, желательно также информировать родителей об особенностях возрастных кризисов и необходимости максимально щадящего и благоприятного отношения к ребенку в этот период.

Известно, что в детском возрасте психические функции еще не стабилизировались. Недостаточная устойчивость психических функций может обусловить явления (стойкого иливременного) регресса— возврата функции на более ранний возрастной уровень. Различного рода события, вызывающие стресс и мобилизацию усилий организма на борьбу за выживание, приводят к явлениям временного регресса, т. е. временной утрате сформированных ранее навыков. Так, при тяжелых соматических заболеваниях дети первых лет жизни могут утрачивать навыки ходьбы, опрятности, перестают произносить слова. Аналогичное действие оказывает и психологический стресс, особенно разрыв с матерью (при помещении вясли, больницу и т. п.),

У детей старшего возраста, школьников, явления временного регресса затрагивают, прежде всего, интеллектуальную и мотивационную сферу личности. Так, у детей, переживших шоковые психические травмы (после землетрясений, железнодорожных катастроф), отмечался возврат к более примитивным формам рисунка, утрата потребностей Я-интересов, свойственных возрасту, и появление эмоциональных форм реагирования и потребностей, характерных для более младшего возраста: страх темноты, одиночества, потребность в физическом контакте и т. д.

Подобные явления временного регресса возможны у детей, перенесших тяжелые соматические заболевания, особенно если лечение было связано с длительным пребыванием в условиях больницы и изоляцией от сверстников. В результате этого возможна временная утрата интеллектуальных интересов, сформированных ранее навыков, возврат к более примитивным играм и формам проявления эмоций, В таком состоянии желательно постепенное, медленное увеличение интеллектуальной нагрузки, разъяснение педагогам и родителям состояния ребенка. Возможны также временные, функциональные снижения результативности со стороны отдельных психических процессов, прежде всего внимания и памяти.

Явления регресса следует отличать от распада психических функций — грубой их дезорганизации и выпадения. Распад психических функций часто приводит к неравномерной глубокой утрате ранее сформированных навыков. Встречается это состояние при органических поражениях головного мозга (опухолях, дистрофических процессах).