При детском церебральном параличе

Мн.: БГПУ, 2009. – 104 с.

ОСОБЕННОСТИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание центральной нервной системы при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

ДЦП – собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Эта патология занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости нервной системы у детей. Выраженные двигательные, речевые и психические нарушения трудно поддаются коррекции и нередко служат причиной тяжелой инвалидности. ДЦП – тяжелое заболевание центральной нервной системы, при котором особенно страдают мозговые структуры, ответственные за произвольные движения. Поражение этих структур отрицательно влияет на процесс формирования речи. Признаки ДЦП обнаруживаются с рождения, поэтому уже в первые недели жизни нарушается весь ход психического развития ребенка. Большая роль в отклонениях психического развития детей принадлежит двигательным, речевым, сенсорным и эмоционально-личностным нарушениям. Эти отклонения обусловлены, в основном, недостаточностью практического опыта у детей с церебральным параличом, а также ограниченностью их коммуникативной связи.

При ДЦП особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения. Поражение этих структур не может не сказаться самым отрицательным образом на формировании речи. В основе имеющих место при детском церебральном параличе нарушений речи лежит не столько нарушение уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие. Во всех этих случаях нарушается взаимодействие систем регуляции произвольных и непроизвольных движений в речевой мускулатуре. Механизм расстройств общей двигательной сферы и артикуляторной моторики обусловливает нарушения речи в связи с наблюдаемыми у детей с церебральным параличом двигательными нарушениями.

Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом связаны также с недостаточностью их практического опыта и социальных контактов. Важно отдифференцировать два вида нарушений речевого развития: одни из них связаны с поражением мозговых структур, а другие обусловлены нарушением социальных контактов.

У здорового ребенка наиболее интенсивно развитие речи происходит в раннем дошкольном возрасте. От своевременного развития речи в значительной степени зависит весь дальнейший ход психического развития. У детей с церебральным параличом оказываются пораженными различные структуры мозга. В связи с этим у них могут наблюдаться любые из известных в логопедии речевых расстройств. В клинике детского церебрального паралича речевые расстройства занимают значительное место, их частота составляет от 65% до 85%. Наиболее частым расстройством является дизартрия (нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата).

Сложной для диагностики и коррекции является алалия (отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка (доречевой период)). При моторной алалии речь детей с церебральным параличом без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов. Алалия чаще наблюдается при двуполушарных поражениях мозга у детей со спастической диплегией при вовлечении в патологический процесс и верхних конечностей. Общая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 5%. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами:

- повреждением корковых механизмов речи под влиянием различных экзогенных вредностей, являющихся также и причиной ДЦП (травматический фактор во внутриутробном развитии и родах, перинатальные энцефалиты и т.п.);

- вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации или патологической афферентации с периферических отделов речевой системы в связи с поражением речевой моторики, а также в связи с нарушением формирования слухо-кинестетической интеграции у детей, у которых церебральный паралич осложняется нарушениями слуха (гиперкинетическая форма).

Специфику нарушений речи определяет различная локализация поражения мозга при отдельных формах ДЦП. В литературе приводится более 20 классификаций ДЦП, но наиболее принятой считается классификация Д.С. Футер: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая и мозжечковая формы. Однако, К.А. Семенова, принимая за основу данную классификацию, посчитала более правильным выделять не мозжечковую, а атонически-астатическую форму, как это делал Ферстер, так как чаще бывает невозможным с достоверностью дифференцировать у ребенка поражения лобных долей и мозжечка.

Самая тяжелая форма ДЦП – двойная гемиплегия – тетрапарез, характеризующийся особой тяжестью поражения как верхних, так и нижних конечностей. Более чем у 90% таких детей наблюдаются псевдобульбарная дизартрия или анартрия (полная невозможность речи из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции). Отмечается наиболее тяжелое поражение артикуляционного аппарата. Предречевое развитие детей с двойной гемиплегией грубо нарушено. В ряде случаев дизартрические явления сочетаются с алалическими. Анатомическая близость корковых зон иннервации артикуляционного аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца, а также нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности для стимуляции речевого развития обусловливают необходимость работать над артикуляцией и одновременно развивать функциональные возможности кистей рук.

При спастической диплегии – тетрапарезе, при котором руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги, иногда минимально (эта форма еще носит название «болезнь Литтля»), – речевые нарушения отмечаются в 80% случаев. При этой форме церебрального паралича речевые нарушения имеют выраженную тяжесть поражения с преобладанием дизартрических нарушений. У детей со спастической диплегией чаще наблюдается вторичная задержка психического развития. Приблизительно в 70% случаев при спастической диплегии отмечаются речевые расстройства в форме дизартрии (псевдобульбарной), значительно реже моторной алалии. Это – благоприятная форма заболевания в отношении преодоления речевых расстройств, но требующая ранние длительные логопедические занятия, которые необходимо начинать с предречевого периода.

При гемипаретической форме ДЦП (парезы или параличи одной стороны тела) при правостороннем гемипарезе речевые нарушения отмечаются приблизительно в 60%. Среди различных речевых нарушений преобладает задержка речевого развития с псевдоалалическими и алалическими проявлениями. Речевые расстройства чаще всего по типу псевдобульбарной дизартрии, реже – по типу моторной алалии. При левостороннем гемипарезе среди различных речевых нарушений (в основном – псевдобульбарная дизартрия) также наиболее частой является задержка речевого развития, иногда со своеобразно недостаточной интонационно-музической стороной речи.

Гиперкинетическая форма паралича, характеризующаяся двигательными расстройствами в виде насильственных непроизвольных движений – гиперкинезов, чаще проявляется в речи в форме гиперкинетической (экстрапирамидной, подкорковой) дизартрии. Это прогностически вполне благоприятная форма в отношении обучения и социальной адаптации; в некоторых случаях картина дизартрии осложняется корковым речевым расстройством по типу динамической диспраксии, псевдоалалическим и алалическим синдромами. Выраженное фонетико-фонематическое недоразвитие в ряде случаев осложняется недоразвитием сенсорной речи, своеобразными синдромами сенсорной алалии.

При атонически-астатической форме церебрального паралича, которая характеризуется низким тонусом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными рефлексами, наблюдаются речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии.

Таким образом, частота и характер речевых нарушений при различных формах ДЦП неодинаковы. При большинстве форм наиболее частыми речевыми нарушениями являются дизартрии, причем наибольшая тяжесть поражения артикуляционного аппарата совпадает с наибольшей тяжестью поражения рук. При спастической диплегии с функциональной сохранностью рук и гемипарезах наиболее частыми речевыми нарушениями являются временные функционально-динамические, связанные с более поздним формированием речевой функциональной системы. Поражение артикуляционного аппарата при этих формах паралича отмечается реже и обычно является более легким.

При ДЦП взаимосвязь двигательных и речевых расстройств проявляется в общности нарушений скелетной и речевой мускулатуры. Нарушения речи у детей с церебральными параличами включают:

- фонетико-фонематические, проявляющиеся при различных формах дизартрии;

- специфические особенности усвоения лексической системы языка;

- нарушения грамматического строя, связанные с лексическими и фонетико-фонематическими нарушениями, так как их формирование осуществляется как единый процесс;

- нарушения формирования связной речи и понимания речевого сообщения, связанные с общими психическими особенностями детей с
церебральными параличами;

- все формы дислексии и дисграфии, что обусловлено несформированностью зрительно-моторных и оптико-пространственных систем.

Нарушения звукопроизношения, зависящие от артикуляционной апраксии, имеют сходство с нарушением звукопроизношения при моторной алалии. У детей с задержанным речевым развитием в основном предполагается не поражение корковых речевых зон, а их функциональная недостаточность в связи с патологией всего речедвигательного анализатора, особенно его кинестетического звена. Это проявляется в обратимом характере многих нарушений, особенно по мере развития кинестетического восприятия в речевой мускулатуре и руках. Эти расстройства, в отличие от алалии, принято называть псевдоалалическими. Псевдоалалический синдром у детей с церебральными параличами имеет сложную структуру, включая ряд симптомов, общим для которых является нарушение формирования моторной стороны речи. Первым симптомом этого синдрома является нарушение звукопроизношения.

Следующей особенностью, сближающей детей с церебральными параличами с детьми с моторной алалией, является речевой негативизм – большая трудность при вступлении в речевое общение. Близко к речевому негативизму по своим патогенетическим механизмам примыкает симптом повышенной тормозимости речевой функции различными раздражителями –зрительными, слуховыми, тактильными, вестибулярными и т.д.

Следующим симптомом псевдоалалического синдрома является трудность в развитии лексической стороны речи. Для детей с церебральными параличами часто характерна та же диссоциация в развитии активного и пассивного словаря, что имеет место и у детей с моторной алалией. Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у которых лексические нарушения выявляются на всех этапах речевого развития, у детей с псевдоалалическим синдромом недостаточность лексики особенно резко проявляется в период формирования речи. По мере развития речевой практики с уменьшением патологии кинестетического восприятия лексические нарушения исчезают.

Псевдоалалический синдром характеризуется нарушением формирования грамматического строя речи. Фразовая речь развивается со значительной задержкой. Задержанное формирование грамматического строя речи зависит от недостаточного речевого общения, недоразвития коммуникативной функции речи, от нарушений пространственного восприятия. В отличие от моторной алалии эти нарушения являются менее постоянными и менее длительными, не всегда проявляются в письменной речи. Недостаточность моторного компонента речи у детей с церебральными параличами способствует недостаточному развитию слухо-моторных условных связей, а иногда приводит к задержанному развитию или недоразвитию фонематического слуха.

Дизартрии при ДЦП чаще отличаются смешанным характером нарушения. В клинике ДЦП выделяются следующие формы дизартрии по ведущему неврологическому синдрому, т.е. на основе синдромологического подхода (Л.А. Щербакова, И.И. Панченко):

1. Спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез). Встречается почти при всех формах дизартрических расстройств, проявляется различно: одни не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие выполнить ее, третьи – быстро переключиться от одной позиции к другой.

2. Спастико-ригидная (ведущие синдромы – спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности). Соответствует экстрапирамидной и псевдобульбарной дизартриям. Характер звукопроизношения страдает в большей степени в фонетической окраске, однако чаще фонемные свойства звуков сохраняются.

3. Гиперкинетическая (ведущий синдром – гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии). Соответствует экстрапирамидной дизартрии. Характеризуется появлением гиперкинеза при произвольных произносительных попытках (гиперкинез функционального генеза), хотя может проявляться и на фоне покоя (органического генеза).

4. Атактическая (ведущий синдром – атаксия). Чаще соответствует
мозжечковой дизартрии. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие, теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Легко отличается от других форм по скандированному ритму речи. Обычно же данная форма выступает как сопутствующий синдром на фоне спастического пареза или гиперкинеза и называется по сумме синдромов: спастико-атактической и т.п.

5. Спастико-атактическая (ведущий синдром – спастический парез и атаксия). Соответствует псевдобульбарной и мозжечковой формам.

6. Спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез и гиперкинез). Соответствует псевдобульбарной и экстрапирамидной дизартриям.

7. Спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез, атаксия, гиперкинез). Соответствует псевдобульбарной, мозжечковой и экстрапирамидной дизартриям.

8. Атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – атаксия, гиперкинез). Приводит к мозжечковой и экстрапирамидной дизартриям.

Дальнейшее изучение дизартрии при ДЦП позволило И.И. Панченко объединить ряд форм и выделить следующие пять: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-атактическую, спастико-гиперкинетическую и атактико-гиперкинетическую.

Так как в основе данной классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов, то она не может быть проведена учителем-логопедом, а требует обязательного заключения невропатолога о характере двигательного расстройства.

При логопедическом обследовании детей с церебральными параличами речевая моторика, особенности нарушений дыхания и фонации оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями; проводится тщательный анализ тех позиций, движений и положений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Поэтому при логопедическом обследовании ребенок должен быть обязательно раздет, уложен на удобную кушетку или ковер; обследование должно быть проведено в положении ребенка на спине, животе, боку, а если это возможно, то сидя и стоя. При этом следует отметить наличие и влияние на дыхание, фонацию и артикуляцию патологических рефлексов. Особое внимание обратить на общие моторные возможности ребенка: удержание головы, возможность ее поворотов в стороны, возможность сидения, захвата игрушки, выделение ведущей руки, возможность пальцевого захвата и т.д. как и при всяком логопедическом обследовании важно оценить общие психические реакции ребенка, особенности его сенсорных функций, его интеллектуальные и эмоциональные проявления. В ряде случаев для установления заключения и прогноза дальнейшего речевого развития полезно сопоставить полученные данные по уровню общего моторного, интеллектуального и доречевого или речевого развития с возрастом ребенка и определить, имеется ли неравномерное недоразвитие всех функций (двигательная, речевая, интеллектуальная) или какая-нибудь из них страдает преимущественно. Логопедическое обследование ребенка с церебральным параличом проводится в динамике и сопоставляется с динамикой его моторного развития.

Логопедическая работа при ДЦП проводится в тесном контакте с психоневрологами, педиатрами, методистами ЛФК, родителями ребенка. Она является сложным составным комплексом в общих лечебных мероприятиях. В задачу учителя-логопеда входит изучение и преодоление не только речевых, но и других нарушений развития. Система логопедической работы с детьми с церебральными параличами включает:

- развитие и коррекцию слухового восприятия,

- развитие и коррекцию зрительного восприятия,

- развитие и коррекцию речеслухового и речедвигательного анализаторов.

Логопедическая работа строится с учетом возраста ребенка, тяжести поражения артикуляционного аппарата, степени задержки доречевого и речевого развития, возрастных и интеллектуальных особенностей ребенка, общего соматического и неврологического состояния. Эффективность работы с детьми самого раннего возраста во многом зависит от того, насколько учитель-логопед сумеет правильно организовать не только специальные индивидуальные занятия, но и воспитание, и развитие доречевой и речевой активности во все режимные моменты. Ранняя логопедическая работа должна быть составной частью общей комплексной работы с детьми с церебральными параличами.

Целью коррекционно-педагогической работы в доречевой период при ДЦП является последовательное развитие функций доречевого периода, обеспечивающих своевременное формирование речи и личности ребенка. Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация состояния и функционирования органов артикуляции посредством дифференцированного и точечного массажа, артикуляционной гимнастики;

- развитие зрительного и слухового восприятия;

- развитие эмоциональных реакций;

- развитие движений руки и действий с предметами;

- формирование подготовительных этапов развития понимания речи.

Выделяются IV уровня доречевого развития при ДЦП: отсутствие голосовой активности, наличие недифференцированной голосовой активности, гуление, лепет.

Основная задача коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на I доречевом уровне развития – стимуляция голосовых реакций. Работа проводится по следующим направлениям:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- вокализация выдоха;

- развитие «комплекса оживления» с включением в него голосового компонента;

- стимуляция голосовых реакций;

- развитие зрительной фиксации и прослеживания;

- выработка слухового сосредоточения;

- формирование зрительно-моторной координации.

С целью нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата проводится массаж. Для увеличения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха используются дыхательные упражнения по 1-1,5 минуты 2-3 раза ежедневно. С целью формирования «комплекса оживления» и включения в него голосового компонента взрослый наклоняется к ребенку, ласково, певуче с ним разговаривает, поглаживает его, показывает яркие игрушки. Появление улыбки свидетельствует о зарождении у ребенка потребности в общении со взрослым. Стимуляцию голосовых реакций начинают с вокализации выдоха ребенка. На фоне эмоционально-положительного общения ребенка со взрослым проводят вибрацию его грудной клетки и гортани, чтобы вызвать голосовые реакции. Голосовые реакции можно вызвать и во время проведения легкой дыхательной гимнастики, увеличивающей объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, в сочетании с вибрацией грудной клетки и гортани. Возможность вокализировать выдох закрепляется многократным повторением этого упражнения в течение дня. Для развития зрительной фиксации и прослеживания ребенку предъявляют адекватные с точки зрения его перцептивных возможностей оптические объекты. Для формирования слухового восприятия выбирают время, когда ребенок находится в эмоционально отрицательном состоянии. Логопед наклоняется к ребенку, ласково разговаривает с ним, добиваясь успокоения и привлечения его внимания. Работа по развитию зрительно-моторной координации начинается с нормализации положения кисти и пальцев рук.

Основной задачей работы с детьми, находящимися на II доречевом уровне развития, является стимуляция гуления. Основные направления коррекционно-педагогической работы:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- увеличение объема и выдоха с последующей вокализацией, стимуляция гуления;

- развитие устойчивости фиксации взора, плавности прослеживания;

- формирование умения локализовать звуки в пространстве и воспринимать различно интонируемый голос взрослого;

- развитие хватательной функции рук.

Занятия длятся 10-15 минут и носят индивидуальный характер. С целью нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата проводится логопедический массаж. На увеличение объема и силы выдоха с последующей его вокализацией направлены дыхательные упражнения в форме пассивной дыхательной гимнастики с целью тренировки глубины и ритмичности дыхания. Развитие зрительного восприятия направлено на увеличение подвижности глазных яблок, плавности прослеживания за движущимся предметом, устойчивости фиксации взора при изменении положения головы и туловища, формирование плавного прослеживания глазами при неизменном положении головы. Эти упражнения проводят с использованием ярких озвученных игрушек. Дальнейшее развитие слухового внимания идет в направлении формирования умения локализовать звуки в пространстве и воспринимать различия в интонациях голоса взрослого. С этой целью вызывают сосредоточение на звуках, адекватных для данного ребенка (громкие, тихие, высокие, низкие). Звуковыми раздражителями являются игрушки различного качества звучания. Подготовку к формированию понимания обращенной речи начинают с развития восприятия различных интонаций голоса. Ребенок, в первую очередь, усваивает те интонации, которые чаще употребляются взрослым. Необходимо добиваться, чтобы ребенок не только воспринимал интонации голоса, но и адекватно реагировал на них. Для развития хватательной функции рук необходимо привлекать внимание ребенка к собственным рукам, вырабатывать кинестетические ощущения в кистях рук.

Основная задача работы с детьми, находящимися на III доречевом уровне развития – стимуляция интонированного голосового общения и лепета. Работа проводится по следующим направлениям:

- нормализация мышечного тонуса и моторики артикуляционного аппарата;

- выработка ритмичности дыхания и движений ребенка;

- стимуляция лепета;

- формирование положительного эмоционального отношения к занятиям;

- выработка зрительных дифференцировок;

- стимуляция кинестетических ощущений и развитие на их основе пальцевого осязания;

- выработка акустической установки на звуки и голос;

- развитие слуховых дифференцировок;

- формирование подготовительных этапов понимания речи.

На нормализацию мышечного тонуса языка, губ, ослабление гиперкинезов, на развитие афферентации оральной мускулатуры направлен логопедический массаж. Повышению активности губ и языка способствует пассивная гимнастика; развитие подвижности губ и языка проводится также посредством активной гимнастики. Важным фактором для развития произвольной вокализации и является правильно поставленное произвольное дыхание ребенка. С этой целью проводятся более сложные дыхательные упражнения по сравнению с упражнениями предыдущих уровней, которые направлены на становление ритмичности движений и дыхания. С целью стимуляции лепета пытаются вызвать «комплекс оживления». У ребенка появляется улыбка, он начинает фиксировать свое внимание на артикуляции логопеда, который низко к нему наклоняется, разговаривает с ним, произносит певучие звуки. Стимуляция эмоциональных реакций предполагает формирование у детей положительно-эмоционального отношения к занятиям и активизацию голосовой лепетной активности. Решающую роль играет эмоциональной состояние ребенка во время занятий: только положительный эмоциональный фон способствует актуализации гуления, лепета и т.п. Основной целью развития зрительного восприятия является выработка зрительных дифференцировок. Во время занятия привлекают внимание ребенка не только к игрушкам, но и к окружающему: ребенок должен научиться узнавать окружающих, настораживаться при виде изменившегося лица матери.

Отсутствие кинестетических ощущений и несформированность осязания под зрительным контролем вследствие двигательной патологии препятствуют развитию простейшего манипулирования ребенка с предметами, в связи с чем необходимо уделять внимание, этой стороне зрительно-моторной координации. Продолжается работа по развитию чувствительности кончиков пальцев. Развитие слухового восприятия направлено на формирование акустической установки на голос человека и звуки и слуховых дифференцировок. Для развития акустической установки на звуки и голос ребенку предлагают различные звуковые раздражители (звуки различны по высоте и силе звучания). При разговоре с ребенком меняют силу голоса от громкого до шепота, добиваясь сосредоточения на голосе взрослого. Для формирования слуховых дифференцировок меняют тон разговора с ласкового на строгий и наоборот, стараясь при этом вызвать у ребенка адекватные реакции. Любой интонационно окрашенный звук ребенка служит средством выражения его состояния, желания, отношения к окружающему, чувств, что в сочетании с выразительной мимикой, жестами, выразительными движениями глаз служит средством безречевого контакта с окружающими людьми и способствует формированию подготовительных этапов развития понимания речи.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы с детьми, находящимися на IV уровне доречевого развития, является развитие общения со взрослым посредством интонационных звуков лепета и лепетных слов. Направления работы:

- нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

- увеличение силы и длительности выдоха;

- стимуляция физиологических эхолалий и лепетных слов;

- развитие манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук;

- формирование понимания речевых инструкций в конкретной ситуации.

Для нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата проводится логопедический массаж. Дыхательные упражнения направлены на увеличение силы и длительности выдоха. Наряду с пассивными проводят активные дыхательные упражнения с включением элемента подражательности. При этом пассивно удерживают необходимую позу губ. Привлекая внимание ребенка к звучанию собственного голоса, поощряя его активность, стараются вызвать повторение звуков, т.е. аутоэхолалии, что способствует развитию речедвигательного и речеслухового анализаторов, лепетной активности. Развитию простейшего манипулирования с предметами препятствует не только отсутствие у ребенка кинестетических ощущений, но и несформированность осязания под зрительным контролем вследствие двигательной патологии. Много внимания необходимо уделять развитию этой стороны зрительно-моторной координации. Продолжается работа по развитию чувствительности кончиков пальцев. Дети, находящиеся на IV уровне доречевого уровня развития, понимают обращенную к ним речь, поэтому особое внимание уделяется привлечению самого ребенка к выполнению задания.

Логопедическая работа в период речевого развития начинается с обучения манипулированию с предметами (игрушками), что стимулирует лексическую сторону речи. Перед началом занятий детям делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастики, активизируют внимание, восприятие и произнесение доступных звуков, их сочетаний, простых слов. При выполнении различных заданий взрослый сначала показывает ребенку, что нужно делать. Это способствует накапливанию речевых впечатлений и развитию способности подражать речи окружающих. Ребенка с церебральным параличом побуждают к речи приемами, которые для него интересны и просты. Логопедические занятия начинают с создания определенной звуковой базы, для чего используют массаж, артикуляционную гимнастику. Далее стимулируют общение ребенка с помощью доступных ему звуковых реакций, аморфных слов-корней, слов-предложений. После этого -занятия на развитие звукоподражания. Для стимуляции речевого развития важны занятия по формированию речевого слуха, звуковысотного, фонематического, слухового внимания, восприятия темпа и ритма речи. Для развития звуковысотного слуха детей учат дифференцировке вариаций голоса взрослого по высоте в соответствии с эмоциональной окраской речи. Этого достигают с помощью выразительного чтения сказок по ролям, узнавания голоса детей и взрослых и т.п. На развитие слухового внимания направлены специальные игры: «Чей голос?», «Угадай, что звучит» и др. Ребенок должен сосредоточить свой взгляд на звучащих игрушках.

В дошкольном возрасте стимуляция речевого развития направлена на расширение словаря и развитие грамматического строя речи. Ежедневно следует знакомить детей с новыми предметами, их словесными обозначениями. Занятия по развитию речи носят поэтапный характер. В их основе – обучение составлению различных видов предложений с постепенным усложнением их синтаксической структуры. Рекомендовано проводить специальные игры-занятия, в ходе которых ребенок называет предметы, действия, изображения на картинках. Следует максимально использовать наглядность и опираться на совместную предметно-практическую и игровую деятельность логопеда и ребенка. Необходимо специальное обучение детей способам сенсорного обследования предметов с обязательным подключением двигательно-кинестетического анализатора (ощупывание предметов паретичной рукой и их узнавание). Одновременно вводят слова, обозначающие качество предмета (прилагательные). Для их освоения используется сравнение противоположных по свойствам предметов. Ребенку предлагают предметы, в которых вычленяемые качества представлены наиболее ярко. В старшем дошкольном возрасте вырабатывают умение более точно подбирать слова, характеризующие особенности и свойства предметов. Для закрепления и активизации словаря используют описание предметов, отгадывание загадок, дидактические игры и повседневное общение с ребенком.

Особое направление работы над словом, как единицей языка, обеспечивает развитие качественной стороны лексики. Ребенок овладевает пониманием многозначности слова, синонимами и антонимами, умением правильно употреблять слова в контексте. Эта, начатая в дошкольном возрасте работа, наиболее интенсивна в школе. В школьном возрасте необходимо практическое ознакомление детей с наиболее простыми способами образования основных лексико-грамматических разрядов слов, что способствует преодолению стойких языковых затруднений. Необходимо постоянно развивать мотивацию речевого высказывания через воспитание стремления к общению. Уже на начальных этапах обучения для стимуляции развития связной речи детям дают первичные сведения о языке, т.к. сознательное осмысление ускоряет развитие соответствующих умений и навыков.

Как уже отмечалось, наиболее часто при ДЦП наблюдается дизартрия, в большинстве – ее псевдобульбарная форма. Логопедические занятия при дизартриях строятся с учетом патогенетической общности структуры двигательного и речевого дефектов. Так, при псевдобульбарной дизартрии в условиях повышенного мышечного тонуса в речевых мышцах занятия начинают с расслабления мышц артикуляционного аппарата, для чего используют приемы, направленные на расслабление мышц шеи, губных мышц, мышц языка, расслабляющий массаж лица. Дальнейшая работа включает артикуляционную, дыхательную гимнастики, развитие голоса, артикуляционного праксиса, работу над звукопроизношением.

Разнообразие упражнений при работе над звукопроизношением с детьми с церебральными параличами зависит от формы дизартрии:

- при псевдобульбарной дизартрии основное внимание – на расслабление общих и лицевых мышц, преодоление гиперсаливации, синкинезий;

- при мозжечковой дизартрии укрепляющий массаж артикуляционных мышц сочетают с упражнениями для развития координации дыхания, фонации и артикуляции. Тренируют способности воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады, точность артикуляционных движений;

- при экстрапирамидной дизартрии ребенка учат следить за положением рта, языка, общей мимикой лица, тормозить гиперкинез, произвольно закрывать и открывать глаза без сопутствующих движений и общего напряжения, воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады и плавно переходить от одного к другому;

- при корковой афферентной апраксической дизартрии основное внимание – на развитие кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса;

- при корковой эфферентной дизартрии артикуляционная гимнастика направлена на развитие тонких дифференцированных движений, особенно – перемещение кончика языка вверх. Внимание ребенка сосредотачивают на ощущение положения языка, затем учат опускать язык на дно полости рта. Основное – стимуляция переднеязычных звуков.

Коррекционная логопедическая работа при алалии в синдроме ДЦП включает четыре этапа:

- I этап – подготовительный. Проводят активизацию психических процессов, которые составляют основу речевой деятельности, происходит последовательное развитие памяти, внимания, мышления, потребности к речевому общению, а также формируют умения и навыки, направленные на восприятие, осмысление, понимание речевого сообщения.

- II этап – формирование речевых навыков в ситуации диалогического общения. Большое внимание уделяется формированию речи в процессе предметно-действенного и игрового общения ребенка со взрослым. Последовательно развивают семантические, лексические, синтаксические, морфологические, фонематические и фонетические речевые операции.

- III этап – обучение ребенка построению предложений различных типов, затем – простому высказыванию.

- IV этап – развитие навыков связной речи, умения планировать речевое сообщение, отбора необходимых слов и контроля за собственным высказыванием.

При сенсорной алалии развивают понимание обращенной речи, коммуникативные умения и навыки. На подготовительном этапе проводят работу по формированию зрительного, тактильного восприятия, произвольного внимания, памяти, мышления. Особое внимание уделяют развитию слухового гнозиса. С помощью звучащих игрушек проводят стимуляцию восприятия неречевых звуков. Одновременно формируют психологические предпосылки восприятия речи: речеслуховое внимание, понимание речи в конкретной ситуации. На втором этапе основное внимание уделяют навыкам понимания речи вне конкретной ситуации. Для этого тренируют слуховую память, способность узнавать слова по их звуковой форме, умение соотносить слова с предметами и действиями. На треть