В.В, Ковалев ( Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.С.354-388)
К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Этой проблеме посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени не существует общепринятой терминологии, не уточнены рамки этих состояний. Психопатологические проявления пограничной интеллектуальной недостаточности полиморфны. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушений интеллектуальной деятельности примыкает к олигофрении в степени легкой дебильности (так называемая субдебильность), тогда как большая их часть значительно отличается от олигофрении и качественными, и количественными показателями. У определенной части детей пограничная интеллектуальная недостаточность является вторичной, обусловленной нарушениями так называемых предпосылок интеллекта: памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.
В отечественной литературе распространены термины «задержка темпа психического развития», «задержка психического развития» (ЗПР), предложенные Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия — «пограничная интеллектуальная недостаточность». Они характеризуются прежде всего замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличающимися от олигофрении, и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию. Следует отметить, что широко использовавшийся ранее термин «временная задержка психического развития» применим лишь к части случаев ЗПР, наиболее тесно примыкающей к норме, тогда как большинство их отличается более стойкой, хотя и легкой, интеллектуальной недостаточностью и менее выраженной тенденцией к компенсации и обратному развитию, возможной только в условиях специального обучения и воспитания. Однако и эти состояния отличаются своими клинико-психологическими особенностями и тенденцией к сглаживанию интеллектуального дефекта от «ядерной» умственной отсталости — олигофрении (Вепйа С., 1960), при которой отмечаются тотальность, стойкость и необратимость психического дефекта, а ведущим признаком является нарушение собственно интеллектуальной деятельности, которое определяет особенности нарушения других психических функций,
Наличие подобной группы детей обратило на себя внимание исследователей еще в прошлом столетии (Добролюбов Н. А., 1858). Они описывались под разными названиями: «псевдоненормальные», «отстающие в педагогическом отношении», «запоздавшие», «малограмотные», а также как дети, занимающие промежуточное положение между «малограмотными» и «ненормальными» (Вше! А., 51аюп Т., 1911), «субнормальные» (РтПрр1.,Вопсоиг Р., 1911), дети «пограничной черты» (РайШй 1,., 1917). В отечественной литературе для обозначения подобных состояний существовали такие термины, как «дети с пониженным общим развитием и недостаточностью отдельных функций» (Борисов И., 1925); переходные формы между нормой и «дефективностью», «субнормальные» дети (Граборов А. И., 1925,1930); «слабоодаренные» (Кащенко В. П., Мурашов Г. В., 1929); «умственно недоразвитые», находящиеся между дебилами и нормальными детьми (Блонский П. П., 1930).
В англо-американской литературе пограничная интеллектуальная недостаточность частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин с 60-х годов нашего столетия используется для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями Хотя трактовка синдрома ММД неоднозначна, а его границы чаще неопределенны, изучение данной проблемы, по мнению ряда зарубежных авторов, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как синдром встречается у 5—10% детей школьного возраста. Среди разнообразных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие нарушения познавательной деятельности и др. В последние годы в англо-американской литературе стал распространяться термин «дефицит активного внимания», который распространяется и на состояния, относимые ранее к ММД. Так, в его рамках рассматривается отчасти и пограничная интеллектуальная недостаточность.
Определенное отношение к пограничной интеллектуальной недостаточности имеют и нарушения школьных навыков, в частности дизлексия. В современной немецкой литературе понятие пограничной интеллектуальной недостаточности частично отождествляется с педагогическим понятием «нарушение взаимоотношений» («школьного поведения») (Сгоззтап С., 5сп1Ш1г\У., 5сНо1гВ. е1а!., 1971; Сей А., 1975; 5сЬо1г V. е! а!., 1976 и др.).
Независимо от используемой терминологии для большинства зарубежных исследователей характерен неклинический подход к данной проблеме. Несмотря на описание отдельных расстройств, наблюдаемых в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, в большинстве работ клинико-психопатологический анализ тех или иных форм данной патологии заменяется чисто количественным психометрическим определением уровня интеллектуального развития.
Для отечественных психиатров характерно стремление к сужению рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделению ее в относительно самостоятельную клиническую группу и к дифференциации ее форм на основании патогенетических механизмов и клинических особенностей. Отечественными детскими психиатрами (Озерецкий Н. И., 1938; Сухарева Г. Е., 1965; Певзнер М. С., 1966; Иванов Е. С., 1967; Юркова И. А., 1971 и др.) внесен значительный вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточности от олигофрении.
Таким образом, состояния, описываемые в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности, — это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений и особенностей их динамики.
Эпидемиология пограничной интеллектуальной недостаточности окончательно еще не разработана, что в определенной степени обусловлено разнородностью состояний, объединенных в данную группу. Границы группы четко не определены, они в значительной степени зависят от социальных критериев, в частности от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. В целом пограничная интеллектуальная недостаточность является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7—10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период.
В отечественной и зарубежной литературе опубликованы немногочисленные работы, посвященные выборочным эпидемиологическим обследованиям. Так, по данным XV. Мауег-Сгозк (1948), основанным на результатах эпидемиологического обследования населения одного из сельских округов Шотландии, распространенность пограничных форм умственной отсталости среди школьников составила 2,7% (или 1,56% среди всего населения). V. 5спо1г, М. КпорГеЦ 1976) указывают, что дети с «нарушением взаимоотношений и успеваемости» составляют 3-4% всех детей и подростков. По результатам эпидемиологических обследований в 70-е годы в нашей стране, пограничная интеллектуальная недостаточность (задержка психического развития) составила среди детей подготовительных групп детского сада примерно 5% (Ульенкова У. В., 1980); среди первоклассников одного городского района — 4,6% (Крыжановская И. Л., 1983); среди учащихся начальных классов 16 школ ряда городских и сельских районов различных республик — 5,8% (Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975); среди учащихся начальных классов одной городской школы — 8,2% (Певзнер М. С., Явкин В. М., 1977). По данным Н. Кене и соавт. (1971), М. С. Певзнер, В. М. Явкина (1977), И. Л. Крыжановской (1980), дети с пограничной интеллектуальной недостаточностью составляют от 40 до 65% среди неуспевающих школьников преимущественно начальных классов, которые, в свою очередь, составляют, по данным разных авторов, от 5 до 12% (Швеи А., 1960; Певзнер М. С., 1972; Лубовский В. И., 1972; Винокуров Л. Н., 1973; Власова!. А., Лебединская К. С, 1975; Кулакова Т. П., Дмитриева Н. Б., 1976; Майаш К. Н., 1969; $2аЬоР.,С1а5А., 1970; НеЫпвегр. 8., 1971). Несколько меньшие цифры называет Л. Тарнопол (1975); он считает, что около 2% всех поступающих в первые классы детей нуждаются в создании специальных условий обучения.
Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различные биологические факторы, в том числе интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т. п., которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения; с другой стороны, играют роль социальные факторы, включая неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации и т. п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т. п.).
Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М. С. Певзнер (1966), основным механизмом задержки психического развития является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов поведения и деятельности человека. По-видимому, в одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других (с более стойкой интеллектуальной недостаточностью) — механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.
Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Г. Е. Сухарева (1965), исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития: 1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения; 2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями; 3) нарушения при различных формах инфантилизма; 4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма; 5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуалъной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.
М. С. Певзнер (1966,1971,1972) в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении. К. С. Лебединской (1982) предложена клиническая систематика задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу. Выделено 4 основных варианта ЗПР: 1) конституционального, 2) соматогенного, 3) психогенного, 4) церебрально-органического происхождения. Эти варианты отличаются друг от друга особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом инфантилизма и характером нейродинамических расстройств.
На основе патогенетического принципа В. В. Ковалев (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы: 1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка; 2) энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации; 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности). Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия.