Учет эффективности занятий физическими упражнениями
Учет эффективности занятий физическими упражнениями частично был приведен в главах первой части данной работы, когда разбирались методики обследования двигательных нарушений и делались выводы для занятий физическими упражнениями. В данной главе мы не будем касаться этих вопросов, считая, что при необходимости описанные методы обследования будут применены (см. гл. III, IV, V, VI, VII, VIII и прилож. II).
Здесь мы остановимся главным образом на основной документации учета эффективности занятий физическими упражнениями, предложив для ознакомления и выбора различные формы.
Определение эффективности ведется в двух направлениях: по линии учета изменений в клинической картине двигательных нарушений и по линии качества выполнения установленных нормативов (по отдельным видам физических упражнений).
Запись двигательных нарушений и их изменений под влиянием лечения лучше всего фиксировать в специальной карте-вкладыше в общую историю болезни. Существует большое разнообразие форм этих карт — от самых простых до очень сложных. Нам думается, что и нельзя сейчас рекомендовать единую карту обследования. Условия работы по физической культуре и требования к работникам в этой области настолько разные, что без унификации подготовки специальных кадров, разработки принципиальных единых установок в организации лечебной физической культуры с данным контингентом больных нецелесообразно вводить единую карту учета.
Тем не менее, основываясь на личном опыте, опыте работы санатория «Комарово» и на литературных данных, считаем возможным рекомендовать основное содержание карты учета эффективности.
Для практической работы весьма ценным является выяснение следующих вопросов (кроме общих анкетных данных, таких как фамилия, имя, возраст, пол, диагноз, предыдущее лечение и его результативность).
1. Привычные позы: лежа на животе, на спине, сидя и стоя.
2. Передвижение каким способом, или не передвигается.
3. Возможно ли активное или пассивное расслабление мышц верхних и нижних конечностей.
4. Отмечаются ли содружественные движения при изолированных движениях верхних и нижних конечностей.
5. Число производимых движений верхними и нижними конечностями с возвращением в исходное положение в течение 30 сек.
6. Характеристика движений по суставам (амплитуда, направление, характер выполнения) и наличие замещений и синкинезий.
При наличии и преобладании гиперкинетических движений некоторые пункты в карте могут быть изменены или дополнены, а именно:
I. Описание типичных поз и характера непроизвольных движений: а) лежа на спине со скрещенными на груди руками; б) лежа на спине в свободной позе. Подсчитать число спазмов или непроизвольных движений, положив руку на плечо, а затем на бедро больного справа и слева; в) больной лежит на спине или в позе, которую избрал сам; надо определить, может ли он задержать непроизвольные движения, на сколько времени, когда и на какой части тела начались непроизвольные движения; г) в исходном положении больного лежа на животе описать типичную позу.
II. Может ли больной самостоятельно, с помощью, или не может (отмечается соответственно баллами — 3, 2, 1):
а) лежа на спине, поднять и повернуть голову;
б) то же, лежа на животе;
в) из положения лежа на спине повернуться на бок, на живот;
г) из исходного положения лежа на животе встать на четвереньки;
д) взять в руки предмет и удержать его на 10 счетов;
е) переложить предмет из руки в руку;
ж) сидеть;
з) стоять;
и) ходить (способ передвижения).
Эти основные пункты всегда могут быть дополнены, если потребуется, для чего можно использовать материал из первой части работы.
Подобного рода задания Bobath рекомендует оценивать, исходя из 6 баллов:
6 — выполнено нормально, активно;
5 — выполнено неправильно, но только в деталях (отметить в примечании);
4 — выполняется нормально, но с помощью;
3 — выполняется без помощи, но неправильно (отметить в примечании);
2 — ребенок может быть уложен в нужное положение и удерживается сам в этом положении (имеется спастичность или умеренный переменный спазм, который до известной степени ребенок преодолевает, но недостаточно для выполнения движения);
1 — ребенка можно уложить в нужное положение, но он не может его сохранить;
0 — ни активно, ни пассивно нельзя привести ребенка в нужное положение (из-за большой спастичности или гиперкинеза).
Положительными моментами предложенной автором карты является простота предъявляемых требований и в то же время их специфичность. Все это дает возможность выяснить действительно очень важные нарушения в двигательной сфере больных. Не менее существенной является последовательность предложенных показателей, соответствующая основным этапам физического развития ребенка, что дает возможность выяснить отставание в развитии движений.
Но при всех этих показателях по этой карте нельзя выяснить характер движений по суставам, наличие контрактур и другие моменты, очень важные для определения дальнейших назначений при занятиях физическими упражнениями, что должно являться особым разделом обследования.
В настоящее время существенным недочетом в учете эффективности проведенного лечения является от-
сутствие единых критериев оценки полученных результатов. Необходимо совершенно точно определить, что надо понимать под «значительным улучшением», «улучшением», «незначительным улучшением», хотя все эти термины применяются на практике.
Методическая разработка по этому вопросу, разосланная Минздравом РСФСР для обсуждения, до сих пор еще не узаконена.
Естественно, что имеющийся разнобой в критериях оценки полученных результатов лечения не дает возможности сравнения, а следовательно, и проведения правильного анализа полученных результатов в разных лечебных учреждениях.
Приведем для примера методику оценки изменений в результате лечения, проверенную на практике в санатории «Комарово».
Значительное улучшение отмечается в тех случаях, когда больной овладевает новым основным двигательным навыком, как-то: более сложным способом сидения, стояния, передвижения, ручных действий. Например, сидел с фиксацией в стуле, стал сидеть самостоятельно.
Сюда же относятся и другие показатели: имевшееся ограничение подвижности в суставе устранено полностью; отмечается стойкое снижение гипертонуса мышц, появилось активное расслабление; отмечается значительное улучшение походки, выражающееся в стойком овладении элементами шага, или аналогичные улучшения в ручных действиях; удерживает равновесие в новых положениях; значительно уменьшились непроизвольные движения, что дает возможность совершать целенаправленные действия, может сам задерживать непроизвольные движения и т. д.
Улучшение определяется в тех случаях, когда улучшился прежний способ выполнения сидения, стояния, передвижения, ручных действий. Кроме того, имеется некоторое уменьшение контрактур, деформаций, снизился тонус мышц при пассивных движениях, увеличилась амплитуда пассивных и активных движений; появились некоторые произвольные движения, лучше удерживает равновесие в прежних исходных положениях, непроизвольные движения при определенных положениях тела уменьшились и т. д.
Для окончательного определения оценки нужно, чтобы результаты были проявлены не в каком-то одном показателе, а не меньше чем в 3—4 пунктах. Например, значительное улучшение может быть определено в том случае, если у ребенка отмечается: научился ходить в брусьях, обучился активному расслаблению мышц верхних конечностей, в значительной степени улучшились ручные действия, речь и т. д.
То же относится и к графе улучшения.
Незначительное улучшение отмечается втех случаях, когда изменения имеются только в одном или в двух пунктах.
Разумеется, что предложенный вариант не является исчерпывающим. Приводя его, мы хотели подчеркнуть,
что при выведении оценки обязательно должны быть разработаны определенные критерии, определяющие степень происшедших изменений, в соответствии с возможностями больного.
В связи с этим очень важно определять и различные ступени развития двигательных возможностей больных, так как диапазон их нарушений очень велик: от почти полного отсутствия произвольных движений до незначительных нарушений на грани нормы.
Дифференцированные нормативы как итоги занятий физическими упражнениями (групповыми и индивидуальными) могут быть предложены для групп ходячих и неходячих больных. Приведем пример: Для детей, не умеющих самостоятельно сидеть, могут быть предложены следующие нормативы: 1) поднимание и повороты головы в положении лежа на спине и на животе, 2) повороты со спины на живот и вставание на четвереньки, 3) ползание, 4) сидение по-турецки или верхом на скамейке.
Разумеется, что для конкретной группы и отдельного больного нормативы определяются с учетом всех условий работы и состояния ребенка. Сравнение в изменении клинических показателей и овладение определенными нормативами должны дать наиболее полную картину происшедших изменений и тем самым предоставить возможность более объективно судить об успехах или недостатках проведенной работы.
В заключение необходимо остановиться еще на одном вопросе, связанном с оценкой двигательных возможностей больного.
Для больных полиомиелитом существует пятибалльная оценка, характеризующая в основном силу и работоспособность пораженных мышц.
Для детей, страдающих детским церебральным параличом, такой критерий оценки не подходит, так как в основе заболевания лежит нарушение координации движений. В связи с этим нами была предпринята попытка дать оценку характера произвольных движений больных с учетом наиболее возможных отклонений.
Оценка 5 баллов — движение активное, в пределах нормы (амплитуда, направление, сила, скорость).
Оценка 4 балла — движение активное, но с дефектами: а) ограничено
по амплитуде, б) изменено направление, в) нарушен ритм,
г) выражены содружественные движения, д) имеется гиперкинез, е) увеличивается порочное положение других частей конечности, головы, туловища, ж) и другие.
Оценка 3 балла — движение только с помощью: а) по полной амплитуде, б) ограничено (определить угол).
Оценка 2 балла — безусловнорефлекторное движение как ответ на раздражение: а) соответственно, б) несоответственно.
Оценка 1 балл — движение рефлекторно не вызывается, имеется нарушение чувствительности: а) мышечного чувства, б) кожной чувствительности, в) и других.
Примечание. При проверке каждое движение производится 3—4 раза; если с каждым разом движение улучшается (активно или с помощью), к характеристике добавляется знак плюс; если движение истощается, то знак минус.
Пример: производится оценка сгибания в тазобедренном суставе правой ноги. Больной, выполняя это движение, производит его до 90°, с внутренней ротацией бедра; выражены содружественные движения в виде сгибания в локтевом суставе и движений пальцев правой руки. При 4-разовом повторении выполнение ухудшается с возрастанием указанных признаков. Оценка: 4а, б, г —. Запись может быть прочтена таким образом: «Движение производится самостоятельно, с ограниченной амплитудой, изменением направления и при наличии содружественных движений; при повторении — истощается».
Такая короткая запись, как указано в примере, может быть занесена в карту, заполняемую методистом. Привыкнув к шифру, можно быстро и более объективно произвести запись характеристики выполняемых больным движений. Разумеется, что по мере необходимости могут быть введены и другие знаки, обозначающие какие-либо другие нарушения движений у данного больного.
Глава XIII