Нарушения и восстановления счета

Вэтом разделе кратко описаны две другие формы не­специфической акалькулии — сенсорная и акустико-мне­стическая. Если оптическая акалькулия идет в синдроме нарушения процесса оптического восприятия, то эти две формы нарушения счета идут в синдроме нарушения акус­тического восприятия и речи. Поэтому одну из них условно можно назвать «слуховой акалькулией», при которой нару­шаются только устная форма счета и счета на слух, а другая — «амнестическая акалькулия» — связана с нарушением слухо-речевой памяти и объема слухового восприятия.

Поражение (или недоразвитие у детей) верхней височ­ной извилины (22-е поле Wernicke), как известно, ведет к сенсорной афазии, в основе которой лежит нарушение фо­нематического слуха. Казалось бы, речь и фонематиче­ский слух не имеют прямого отношения к счету. И тем не менее поражение этого участка мозга также ведет к своеоб­разной акалькулии. Нарушения счета в этом случае идут в синдроме акустической агнозии вместе и на фоне наруше­ния фонематического слуха. Узнавание и называние циф­ры и числа становится затруднительным для больных с сенсорной акалькулией, а нередко и невозможным.

Нарушения фонематического слуха, устной экспрес­сивной и импрессивной речи у больных с сенсорной афа­зией ведут и к нарушению понимания слов, обозначающих цифры и числа, и их узнавания. Вместо звучащего числа «шесть» больные могут услышать слово «семь», вместо «шестнадцать» — «семнадцать», вместо «девять» — «де­сять» и т.д. Те же и другие трудности возникают и при на­зывании, и все это ведет к большим сложностям в счетных операциях, в их понимании и реализации. Эти дефекты не являются нарушением счета, они лишь затрудняют его, и преодолеть их можно, если перевести счет и счетные опе­рации во внутренние операции — без участия речи, а еще

лучше, если исключить и внутреннюю речь. Что касается детей, то у них эти дефекты височной области и несформированность речи ведут к грубым первичным нарушениям счета, счетных операций и формирования понятия числа. В этом случае необходимы другие методы обследования и восстановления счета.

Таким образом, сенсорная акалькулия имеет следую­щие характеристики:

клиническая картина — больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при вы­полнении устных арифметических операций, но все они безуспешны;

нейропсихологическая картина — сенсорная акалькулия идет в синдроме сенсорной афазии, аграфии, алексии {симптомы — нарушение понимания чисел на слух, назы­вания чисел - из-за дефектов речи; фактор — нарушение акустического восприятия и прежде всего — фонематиче­ского слуха);

психологическая картина — к нарушению счета в этом случае ведет нарушение речи, первично же счет, понятие числа и счетные операции не нарушены.

Эта форма нарушения счета также неспецифическая, вторичная и дефекты счета связаны с нарушениями речи и акустического восприятия и идут в синдроме акустико-мнестической афазии, главными механизмами (факто­рами) которой являются дефекты объема акустического восприятия и нарушение предметных образов-представле­ний. Эта форма акалькулии малоизучена и нуждается в да­льнейшем осмыслении. Дело в том, что при этой форме акалькулии нередко имели место симптомы неузнавания чисел, предъявленных при повышенном шуме или в боль­шом количестве одновременно для последовательного их узнавания и называния, т.е. возникали симптомы вторич­ной агнозии и как бы амнезии на наименование цифры или числа. При этих сенсибилизированных условиях воз­никали перцепторные трудности, дефекты восприятия, узнавания и называния чисел, из-за дефектов обра­зов-представлений и объема восприятия. При задании бы­стро написать ряд цифр или чисел больные также делали много ошибок, выполняли задание медленно и в высшей степени произвольно и осознанно, делали попытки назы­вать то, что они написали, как бы помогая себе речью.

Если при обучении этих больных создать комфортные для них условия — уменьшить объем задания, снизить

темп подачи материала и ответа, то большинство ошибок исчезало. Однако оставались ошибки в написании цифр, в которых иногда отсутствовали существенные признаки, отличающие их от других, похожих на них цифр (3 — 5,7 — 1, 4 — 1 и т.д.). Последующее опознание и называние этих цифр было затруднено. Особые трудности возникали, ког­да нужно было писать много и быстро, т.е. в более автома­тизированном и менее произвольном режиме. Эти дефек­ты укладываются в синдром нарушения перцепторных об­разов и образов-представлений предметов и символиче­ских фигур — букв и цифр. В патологии более затронут низший, непроизвольный уровень восприятия и опозна­ния числа. Структура счета, понятие числа, разрядное его строение в этом случае первично не нарушаются, но все процессы, связанные со счетом, затруднены.

Клиническая картина. Больные при задании назвать число или произвести арифметическую операцию все вы­полняют в высшей степени осознанно и замедленно, по­стоянно просят повторить числа или само задание, часто отказываются от выполнения задания, огорчаются.

Нейропсихологическая картина. Эта акалькулия вто­ричного происхождения и идет в синдроме весьма специ­фической акустико-мнестической афазии, для которой характерны — нарушение объема акустического восприя­тия, замещение симультанного восприятия сукцессивным, нарушение образов-представлений, что приводит к дефектам называния. Все эти симптомы проявляются и в акалькулии: уменьшен объем восприятия названного чис­ла, больные требуют повторения числа по частям, образы (восприятие и представление) чисел также дефектны — больные не могут вычленить существенные признаки по­хожих чисел и цифр.

Факторы — снижение объема акустического восприя­тия, нарушение зрительного образа цифры из-за дефектов речевой организации восприятия.

Как видно из описания, эти нарушения счета не явля­ются сложными и они не нуждаются в специальных методах восстановительного обучения. Восстановление счета идет параллельно с восстановлением речи. Поэтому рекоменду­ется использовать методы восстановления речи при сенсор­ной афазии, особенно те из них, которые направлены на преодоление дефектов фонематического слуха, в одном случае, а в другом — методы, восстанавливающие объем

акустического восприятия и слухо-речевую память. Мы ре­комендуем методы, которые разработаны и описаны нами¹.

Лобная акалькулия

Вэтом разделе проведен анализ лобной акалькулии, которую до сих пор некоторые авторы считают неспеци­фической. Наши собственные экспериментально-теоре­тические исследования последних лет показали, что эта форма акалькулии неоднозначна. Обусловлено это неско­лькими причинами, в том числе наличием разных вариан­тов лобных синдромов. Нам представляется, что в настоя­щее время эту форму акалькулии можно считать и специ­фической, и неспецифической — в зависимости от пора­жения тех или других зон лобной области мозга.

Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении лобных систем мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у чело­века более трети всей массы коры. Наряду с нижней темен­ной областью лобные доли являются самым сложным и ис­торически самым новым образованием больших полуша­рий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями моз­га. Созревают они позднее остальных отделов мозга и пред­ставляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, раз­личаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8 поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные, отделы (11, 12, 32 и 45 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайно; каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от дру­гих частей лобной области. Об этом свидетельствуют и по-

¹ Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985: Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обуче­ние. — М.: Просвещение, 1988.

ражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к тре­тичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное, обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации по­ведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих созна­тельное поведение человека»¹. Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций челове­ка. Исходя из строения и функций лобных долей, их важ­нейшей роли в осуществлении высших психических функ­ций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению ИД.

Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению пове­дения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Счет, как один из видов ИД, нарушается при пораже­нии лобных долей мозга. В литературе нередко встречается мнение, что при этих поражениях мозга возникает неспе­цифическое, вторичное нарушение счета. Наши экспери­ментальные данные дают основание считать «лобную акалькулию» значительно более сложным нарушением, при котором имеют место и первичные, и вторичные наруше­ния счета, и зависит это от тех факторов (механизмов), ко­торые лежат в основе каждого варианта лобного синдрома. Поэтому «лобная акалькулия» не может быть отнесена це­ликом к неспецифическим формам, которые были описа­ны нами выше. Здесь мы встречаемся со сложным «узлом» нарушения счета, протекающего как нарушение ИД.

В последние годы в отечественных психологических исследованиях мышления {А.В. Брушлинский, В.П. Зинчен-

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973. — С. 196.

ко, A.M. Матюшкин и др.) был выделен в качестве функци­онально-генетической единицы процесса мышления про­дуктивный процесс, который характеризуется:«... а) по его результатам как субъективное открытие неизвестного...; б) по его начальному этапу, вызываемому познавательной мотивацией, возникающей в проблемной ситуации; в) по его центральному звену, выступающему как специфиче­ская форма поисковой познавательной активности субъ­екта»'.

Если рассматривать с этих позиций понимание разряд­ного строения числа, понятия числа как совокупность кардинации и ординации, а счислительные операции как ряд строго последовательных операций, каждая из кото­рых имеет свое место и роль в целостном арифметическом действии, то становится понятным, что этот вид ИД не мо­жет первично сохраниться у больных с лобным синдро­мом. Отдельные операции у этой группы больных могут оставаться сохранными, но нарушается структура деятель­ности в целом при решении любых задач, в том числе счислительных и других операций с числами.

Вся деятельность этих больных страдает отсутствием мотива, намерения, познавательной активности, целена­правленности и целеполагания в процессе выполнения за­дания (например, составить заданное число из отдельных цифр, прочитать число, состоящее из нескольких классов и разрядов, найти состав того или иного числа — из каких чисел можно составить одно и то же число и т.д.). Все ука­занные дефекты характерны прежде всего для поражения префронтальных конвекситальных зон лобной доли, которое приводит к первичному нарушению понятия числа, но по другим основаниям, в отличие от первичной теменной акалькулии. У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

¹ Матюшкин A.M. К проблеме порождения ситуативных познаватель­ных потребностей// Психологические исследования интеллектуаль­ной деятельности/ Под ред. O.K. Тихомирова. — М, 1979. — С. 30.

У больных этой группы остается сохранным узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы ав­томатизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.). Число и опе­рации счета нарушаются у них как целенаправленная из­бирательная деятельность; эти нарушения проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной ориентировоч­но-исследовательской деятельности, в создании програм­мы деятельности и действия, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исходными данными, т.е. в нарушении контроля. Эти дефекты счета обнаруживают­ся прежде всего в решении арифметических примеров, со­стоящих из нескольких звеньев и требующих последовате­льности операций, удержания промежуточных результа­тов, сличения полученных результатов с исходными дан­ными. Нарушение этих компонентов ИД и приводит к на­рушению функции счета при полной сохранности зрите­льного, акустического и пространственного гнозиса, а также и речи.

Совсем другая картина нарушения счета обнаружива­ется при поражении базалъных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, которое, как известно, приводит к зна­чительным изменениям эмоциональной сферы поведения больного, не очень влияя на протекание его интеллектуа­льных процессов. Дефекты ИД возникают на основе импу­льсивности и проявляются в нарушении ориентировочной основы действия за счет снижения внимания. Здесь не об­наруживается первичных нарушений ни счетных опера­ций и действий с числом, ни понятия числа. Ошибки воз­никают из-за нарушения динамики протекания нервных и психических процессов в сторону их ускорения, импуль­сивности, из-за дефектов тормозных процессов. У боль­ных этой группы сохраняется узнавание и называние не­сложных чисел, сохраняются процессы автоматизирован­ного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.).

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме выраженных речевых и дви­гательных персевераций, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов, инертности их протекания. И, наконец, нарушения ИД и, в частности, нарушения счета могут возникать в синдроме поражения заднелобных отделов мозга (и прежде всего заднелобных

отделов ведущего полушария). Операции решения интел­лектуальных задач могут приобретать здесь дезавтоматизированный развернутый характер. Поражение этого уча­стка мозга ведет к повышению инертности возникших сте­реотипов, которые осложняют протекание мышления. В случаях массивных поражений этой области все эти явле­ния дезавтоматизации, инертности стереотипов, инактивности проявляются особенно отчетливо в речевой сфере, что в еще большей степени затрудняет ИД: больной дефор­мирует задание, персеверирует данные (числа, наименова­ние действия и т.д.). Эти дефекты счета, возникающие чаще всего вместе с эфферентной моторной афазией, не затрагивают структуру счета, однако персеверации, эхолалии затрудняют осуществление этой функции и иногда могут привести к грубым нарушениям в счислительных операциях.

Описанные «лобные» синдромы и обусловливают спе­цифические нарушения счета и счетных операций. Нару­шения счета у больных с разными вариантами лобного синдрома проявляются в разных формах, но для них всех характерно первичное нарушение понятия числа (структуры числа и его разрядного строения) и счетных арифметиче­ских операций, но по другим основаниям, в отличие от те­менной акалькулии. Особенно это касается поражения по­люсных отделов лобной зоны мозга. Больные этой группы формально могут составить заданное им число из сочета­ний других чисел, но при организации их деятельности из­вне они могут и разложить число на ряд комбинаций из других чисел (ср. 15=5 и 10; 10 и 5; 9 и 6; 6 и 9; 7 и 8 и т.д.), им доступно чтение многозначных чисел, но также при ор­ганизации их действий.

При формальной возможности выполнения этих опе­раций с числами у этой группы больных нарушается не то­лько организация и управление деятельностью, но и пони­мание смысла взаимодействия чисел, их внутреннего соста­ва, системности числа. И это первичное нарушение счета, но в его основе лежат другие механизмы, в отличие от те­менной акалькулии: 1) нарушение понимания смысла и зна­чения чисел; 2) нарушение самой деятельности: ориенти­ровочного звена, звена планирования и контроля; 3) нару­шение регулирующей функции речи. Счетные операции также первично не сохраняются у этих больных: они не по­нимают сути арифметических действий, системы матема­тических отношений между числами. У них нет затрудне-

ний в пространственных схемах счета, но нарушается по­нимание, осмысление этих операций. Нарушения счета здесь имеют неоднородный характер: в одних случаях в их основе лежат явления инертности стереотипов и персевера­ции, инактивность в протекании высших психических процессов; в других — нарушение внимания и импульсив­ность; в третьих — основным фактором дефектов счета мо­гут оказаться грубое нарушение мотивационной стороны де­ятельности, нестойкость цели и намерений. Общая картина нарушения счета у этой группы больных проявляется в следующем.

При выполнении заданий по составлению заданного числа из всевозможных сочетаний других чисел одни боль­ные (с поражением заднелобных отделов), как правило, называют ограниченное количество возможных комбина­ций чисел. Активная поисковая деятельность при этом за­мещается стереотипной: больные повторяют одни и те же сочетания чисел, а некоторые из них — самостоятельно, без стимуляции со стороны педагога — вообще не могут выполнить задание. Подсказывание способа получения числа из других чисел (использовать четыре арифметиче­ских действия) не приводит к нужному результату, и не­редко использование больным одного какого-либо дейст­вия (сложения или вычитания, умножения или деления) становится инертным стереотипом, преодолеть который больной самостоятельно не может. Больные с резко выра­женной импульсивностью, как правило, могут выполнить это задание лишь при участии педагога, ограничивающего импульсивность. Такие больные работают непланомерно, перескакивают с одной операции на другую, их комбина­ции чисел отличаются хаотичностью. У больных с наруше­нием целенаправленности в действиях, с нестойкостью на­мерений и дефектами в системе избирательности связей в выполнении этих заданий возникает много побочных, не­адекватных заданию числовых комбинаций.

При чтении многозначных чисел также появлялись своеобразные дефекты осознания и понимания разрядно­го строения числа. Возникающие при этом ошибки были разного рода. Они могли быть связаны либо с фрагментар­ностью понимания сложного числа, либо в связи с упро­щением сложной программы, либо с инертностью стерео­типов и речевой персеверацией и т.д. Особые трудности в чтении чисел обнаруживались при предъявлении числа, не расчлененного на классы (с помощью точек или пустого

пространства — ср.: 12051 или 12.051). Наиболее частой ошибкой у всех больных было опускание целого класса при чтении числа, особенно когда в этом классе были нули (153556000).

Счетные операции как сложная целенаправленная де­ятельность у этих больных нарушаются из-за дефектов в удержании задания, нарушения ориентировки в нем, на­рушения последовательности в операциях счета, дефектов в запоминании промежуточных звеньев в целостном акте счетной деятельности, отсутствия потребности в сличении полученных результатов с исходными данными и в непо­нимании сути математических взаимоотношений между числами (отсюда нередко непонимание значения арифме­тического знака). Счетные операции у этих больных могут оставаться относительно сохранными, особенно в случаях, когда они были достаточно упрочены в прошлом опыте бо­льного. Эта сохранность особенно отчетливо выявляется при выполнении тех арифметических действий, которые не распадаются на серию последовательных операций и могут быть выполнены по хорошо упроченной схеме. К та­ким действиям относятся вычитание и сложение без пере­хода через десяток и даже умножение и деление в пределах табличного счета. Действия же, выполнение которых рас­падается на ряд промежуточных звеньев, могут оказаться значительно нарушенными. Нарушение счетных действий здесь обнаруживается прежде всего в неудержании проме­жуточных звеньев, в невозможности возвращения к преж­ним, ранее выполненным промежуточным операциям, в замене активных нужных операций пассивным повторе­нием инертных фрагментов действия и т.д. Приведем со­ответствующие примеры.

У больного Ш. (и.б. № 43119,47 лет, со среднетехни­ческим образованием) была произведена операция по поводу удаления внутримозговой опухоли левой лобной доли. У больного отмечались нарушения в поведении, снижение критики к своему состоянию. В деятельности целенаправлен, имеются нарушения в системе избира­тельности связей. Понятие числа нарушено.

При выполнении задания, в котором от больного тре­буется разложить заданное число на всевозможные комби­нации чисел, больной дает ограниченный ряд комбина­ций, самостоятельно не переходит от одной комбинации чисел к другой, появляются бесконтрольно всплывающие

побочные связи чисел. Инструкцию больной помнит, од­нако она не регулирует его деятельность.

Выписка из протокола

Больному дано число «32000451».

Больной. Триста тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Разве?

Больной. А что, не так? Разве 320? Ну, да... Триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Правильно прочитали число?

Больной. Да.

Больной. (Читает число 200344) 200... 2 тысячи 344 рубля.

Педагог. Откуда вы взяли рубли?

Больной. Я так думаю.

Педагог. Внимательно снова читайте число.

Больной. 20 тысяч 344.

Фрагментарное восприятие трех нулей создало гипоте­зу о тысячах, от которой больной не может отвлечься и продолжает их инертно воспроизводить при чтении других чисел, не пытаясь при этом контролировать свои действия. Создание же определенных условий, укрепляющих ориен­тировку больного в условиях задания и снимающих инерт­ность стереотипов, ведет больного к пониманию состава числа и к правильному выполнению задания. Эти дефекты снимались при расчленении написанного числа на классы и при регуляции чтения числа со стороны педагога (35.053.176). С записью чисел в разрядной сетке больной также не справлялся, здесь появлялась тенденция уподоб­ления написания числа его произношению, т.е. его рече­вому оформлению (ср.: число 25 больной пишет в разряд­ной сетке как 20 и 5), что может говорить о первичном на­рушении процесса понимания и, в частности, понимания разрядного строения числа.

Счетные операции также оказались у больного нару­шенными. Исследование осознания больным математиче­ских отношений между числами показало, что больному принципиально доступно понимание этих отношений, но самостоятельно он оказывается не в состоянии выбрать нужный знак (действие) из нескольких возможных альтер­натив. Так, больному было предложено проставить нуж­ные арифметические знаки в следующих примерах: а) 10...2=20, б) 10...2=5, в) 10... 2=8, г) 10...2=12. Он не смог

самостоятельно выполнить ни одного из указанных зада­ний; после подсказки он правильно поставил знак во вто­ром примере, но затем перенес его и на третий пример; по­сле указания на ошибку он исправил ее, но опять не смог найти нужный знак в четвертом примере; после дополни­тельной стимуляции и объяснений он, наконец, правиль­но решил все 4 примера.

Простейшие счетные операции в пределах табличного счета больной выполняет правильно, может правильно ре­шать и сложные примеры, но для этого требуется создание определенных условий, укрепляющих ориентировку в условии задания, позволяющих укрепить промежуточное звено в счетных операциях и удержать цель всего задания.

В примерах типа «88 : 8» «44 : 4» неизбежно возникали стереотипные ошибки: «88 : 8 = 10» и «44 : 4 = 10» и т.д. Примеры на вычитание с переходом через десяток боль­ной решает следующим образом.

Дается пример: 35—17.

Больной. 35 пополам будет 17.

Педагог. Как вы получили 17?

Больной. Разделил пополам.

Педагог. А что вам нужно сделать?

Больной. От 35 отнять 17.

Педагог. Ну и отнимайте.

Больной. Я и говорю 17.

Педагог. Отнимайте число 17 по частям.

Больной. 35 отнять семнадцать будет половина.

Педагог. Решайте постепенно.

Больной. 30 отнять 10 будет 20, нет, 25, еще сколько отнять... 7, значит, 25... 13 остается.

Педагог. Сколько получится окончательно?

Больной. 13.

Пример 63—7 больной решает следующим образом: 63 отнять 3 будет 60, 60 отнять 4 будет 66. Еще один пример (42—8) больной решает так: 42 отнять 8 будет 46 и т.д.

Мы привели иллюстрацию нарушений счета, возника­ющих первично, с одной стороны, из-за нарушения внима­ния, грубых дефектов ориентировочно-исследователь­ской деятельности, отсутствия общей стратегии в действи­ях и контроля, из-за нарушения избирательности связей и замещения их бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, т.е. симптомами, характерными для пора­жения префронтальных конвекситальных отделов лобных

систем. С другой стороны, мы отчетливо видим нарушение процесса понимания, нарушение осмысления своих действий: действия выполняются в отрыве от мысли и часто протека­ют как бессмысленные.

Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базальных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефек­тов в этом случае является нарушение ориентировки в за­дании, неудержание задания и т.д., возникающие в резуль­тате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной сторо­ны. Приведем пример.

Больная Б. (и.б. № № 35070 и 37434, 44 года, образо­вание высшее), перенесла операцию по поводу удале­ния опухоли, которая прорастала всю кору нижних отде­лов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог бокового желудочка, распространяясь до полюса и своим задним концом уходила в передние отделы ви­сочной доли.

Больная, как правило, не испытывала серьезных за­труднений в решении двучленных арифметических при­меров любой сложности, считала она быстро и правильно. Лишь иногда у нее появлялись ошибки, в основе которых лежала либо импульсивность, либо инертность раз воз­никших стереотипов. Однако после указания на ошибоч­ность в действиях больная самостоятельно исправляла ошибки.

Выписка из протокола

Так, она быстро и правильно решила двучленный арифметический пример на сложение15+18 = 33. Одна­ко в следующем примере на вычитание (35—17) боль­ная инертно продолжала складывать, заменяя при этом вычитаемое 17 бывшим слагаемым 18.

Педагог. Быстро сосчитайте, сколько будет, если от 35 отнять 17.

Больная. От 35—17, будет... 43.

Педагог. Как это 43 вы получили?

Больная. Ой, нет, 53.

Педагог. Повторите пример.

Больная. 35+18.

3. Цветкова Л.С.

Импульсивность, характерная для деятельности этой больной, нередко приводила купрощению решения приме­ров, к уподоблению и т. д. Так, решая пример на вычитание (45—19), больная получает в ответе 34. Анализ решения данного примера свидетельствует об упрощении програм­мы действия.

Выписка из протокола

Педагог. Расскажите, как вы решаете пример.

Больная. Как... 45—19... будет 34.

Педагог. Почему?

Больная. Как почему?

Педагог. Что вы сначала делаете?

Больная. 45—10 будет 35, 35 отнять 9 равняет­ся... А-а! 24 будет.

Педагог. Почему?

Больная. Ну как же.

Педагог. Решайте по частям.

Больная. 35—5=30...30 отнять сколько там оста­лось...4... 34.

Педагог. Внимательнее.

Больная. Ну, конечно, 26.

Наиболее отчетливые дефекты динамики счетных опе­раций обнаруживались при решении примеров трех (и более)-членного состава. Решение этих примеров требует за­поминания ряда промежуточных звеньев и возврата к полу­ченному прежде результату. Чтобы правильно решать по­добные примеры, необходима сохранность устойчивости внимания и целенаправленность в действиях, активность и умение переключаться с одного звена действия на дру­гое. Эти процессы оказались у больной нарушенными, следствием чего и явились дефекты счетных операций.

Самую большую трудность для этой больной представ­ляло задание на серийное последовательное вычитание или сложение. Больной предлагалось последовательно от­считывать от 100 по 7.

Выписка из протокола

Больная. 93... от 93 отнять 7... 80... 80... ну, пусть бу­дет 87 (пауза).

Педагог. Вы считаете?

Больная. Считаю... значит, 94 отнять 7... и я должна получить... я не знаю, сколько должно получиться.

Больной предлагается помощь — на карточке пи­шется два минуса (1] — 2] —). Больной дополнительно объясняется, что число 7 нужно вычитать каждый раз по частям.

Педагог. Считайте сначала.

Больная. 100—7=93, 93 минус 7... будет 84.

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Ну, я вычитаю... 3, 90, а потом минус 4 бу­дет 86... теперь 79... теперь 72... теперь... теперь 70 да еще...

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Минус... сколько там...5... 75...

Педагог. Разве?

Больная. 65. И т.д.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что у этой больной действительно имеет место нарушение счета. Однако характер протекания самого процесса счета и ха­рактер ошибок, которые имеют место в счете у этой боль­ной, принципиально отличаются от характера нарушения счета у больных с поражением префронтальных и темен­ных зон мозга. Больные этой группы не испытывают труд­ностей ни в осознании числа, ни в оценке его разрядного строения, а также и в самом процессе отсчета. В этом слу­чае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект прояв­ляется в симптомах нарушения общего поведения и деяте­льности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целена­правленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы ви­дели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление тормо­жения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направ­лен иная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к наруше­нию динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в

дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспон-танность и признаки патологической инертности, особен­но явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нару­шения счета и делают их труднопреодолимыми. В этих слу­чаях требуется разработка специальных, адекватных приро­де нарушения методов восстановительного обучения боль­ных счету. Больные этой группы с трудом справляются с за­данием, в котором требуется составить данное число из дру­гих чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.

Так, больная Т. (и.б. № 43391,40 лет, экономист, с уда­ленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инерт­но воспроизводила одни и те же комбинации.

Выписка из протокола

Педагог. Составьте число 10 из других чисел, може­те использовать для этого любые арифметические дей­ствия.

Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4,5 и 1; 4, 5 и 1...

Педагог. Что нужно сделать?

Больная. Составить число 10 из других чисел... Со­ставить число 10... Составить число 10... (Повторяя ин­струкцию, больная не приступала к действию).

Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше ва­риантов чисел, из которых может состоять число 24, в зтом ваша цель.

Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...

Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно со­ставить?

Больная. 24.

Педагог. Составляйте.

Больная. 24 — раз... 24 и 1 —два... Нет, не то... 24 и 4... нет, не то... (отказ).

При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.

Наряду с правильным решением примеров с перехо­дом через десяток (24+32=56; 62—20=42) больная заме­щала правильное решение персеверациями: 35—17=18; 45—29—28; 45—29=49 и т.д.

Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например, в задании, где от больного требуется последова­тельное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7, начи­ная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним услови­ям, которые представляют собой постоянно меняющееся ди­намическое поле.

Мы видим разницу в клинической, нейропсихологической и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.

Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отде­лов, к нарушению счета и счислительных операций. В отли­чие от существующих представлений о вторичном наруше­нии счета при поражении лобных зон мозга, наше исследо­вание позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно чет­ко этот дефект проявляется при поражении префронтальных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смыс­ловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в