Раннее вмешательство в поведение: находки исследований

Методы РВП доказали свою эффективность в улучшении широкого круга навыков у детей и взрослых с аутизмом. Однако, пока лишь немногие работы оценили эффективность многих приемов, объединенных в общую интенсивную программу для детей дошкольного возраста. Те, что были опубликованы в журналах, описаны в следующих разделах. Сначала помещено исследование о раннем домашнем вмешательстве, затем о школьном и в специализированном центре.

Исследования, включенные в книгу, дают оценку результатам обязательной программы поведения на общие функции детей с аутизмом или глубоким расстройством развития (PDD). Т.е. исследователи измерили влияние на интеллектуальную функцию ребенка, язык, социальное взаимодействие, адаптивные (самообслуживание) навыки, игровые, болезненное поведение. Некоторые ученые использовали глобальные измерения, которые выделили несколько сфер навыков (стандартные, объективные тесты на интеллект (IQ), шкалы развития. Шкалы адаптивного поведения, или вращение в школах для типично развивающихся детей); другие использовали некоторые специфичные измерения. Работы, показывающие, что поведенческое вмешательство может производить большие изменения в отдельных и важных сферах, таких как общение со сверстниками и поведение в классе, различные языковые умения, не были включены в эту главу просто потому, что их слишком много.

Домашнее вмешательство. Проект университета Лос-Анжелеса

Экспериментальная группа 19 детей с аутизмом получала интенсивное обучение по 40 часов в неделю индивидуально. Выполняли проект, в основном, студенты университета. Для сравнения другим детям проводили обучение менее 10 часов в неделю (индивидуально). Еще одна группа (21 ребенок) получала обучение не по программам Лос-Анжелесского университета. Для всех курс – 2 года.

Группа 1 (19) проходила обучение дома, в школе, в обществе. Обучение было направлено на расширение словаря, внимание, имитацию, социальное общение, подходящие возрасту самостоятельные игры и самообслуживание, а также на снижение вспышек гнева, агрессивности, стереотипного и ритуального поведения. После первых 2-х лет, было решено, что дети, которые были в состоянии учиться в обычных условиях, станут получать 10-часовые занятия или меньше в неделю, пока они ходили в детский сад и минимум консультаций специалистов, когда они были в первом классе. Дети, которые еще не могли приспособиться к групповым занятиям, продолжали получать 40-часовую терапию до 6 лет. Дети из другой контрольной группы в дополнение к 10 часам занятий получали другие методы вмешательства. Последняя группа (21) тоже имела дополнительные приемы, но не интенсивное лечение поведения.

Все дети были вновь тестированы в 6-7 лет, экзаменующие не знали, к какой группе они принадлежат. Этот тест выявил разительные различия между группой в 19 человек и другими группами. 9 из 19 (47%) успешно закончили 1-ый класс и получили средний или выше среднего уровень интеллекта (94-120; 100 – средний). Это было на 37 баллов выше, чем до курса лечения и на 31 балл выше, чем в группе с меньшим количеством занятий. 8 (42%) детей успешно закончили первый класс для детей с задержкой речи и неспособных учиться. Они получили IQ среднего уровня для детей с умственным отставанием. Они достигли значительных успехов в большинстве других сфер (общение, адаптация), но недостаточно, чтобы участвовать в обычном учебном процессе. Два оставшихся ребенка были помещены в класс детей с отставанием и получили уровень IQ, говорящий о сильной задержке развития. А из двух других групп лишь один ребенок закончил первый класс и получил средний уровень интеллекта.18 (45%) были в классах для детей, неспособных к учебе и 21 (53%) в классах с аутизмом. Их интеллектуальный уровень остался прежним.

9 детей из первой группы участвовали в долгосрочном исследовании. Их тестировали еще в 13 лет. 8 из 9 продолжали справляться со школьной программой. Один был переведен в спецкласс. Но другой ребенок, который ранее не справлялся с программой общеобразовательной школы, теперь был зачислен. В целом, экзаменующие не могли отличить детей из бывшей группы интенсивной терапии от обычных детей того же возраста по тестам в познавательном, учебном, социальном уровнях или умениях адаптации.

Потрясающее исследование Ловааса и его коллег открывает несколько возможностей. Первое: оно полагает, что интенсивное обучение, которое требует от детей с аутизмом активно контактировать со своим физическим и социальным окружением и предоставляет им постоянные дифференцированные последствия, может привести к абсолютно нормальному функционированию для многих. В противовес тому, что многие критики говорили, вмешательство в поведение не обязательно проявляется лишь в детях, которые просто “нормально действуют” механически. Если бы это было так, дети, достигшие лучших результатов, не проявляли бы достаточной гибкости, чтобы быть признанными нормальными учителями и экзаменаторами, которые не знали их историй. Действительно, нет твердых подтверждений того, что вмешательство в поведение усугубляет аутизм или превращает детей в роботов – но такие неверные концепции продолжают существовать. Второе: практика показывает, что этот подход достигает гораздо лучших результатов, чем любая другая из применяемых методик. Третье: для достижения оптимальных результатов дети должны проходить курс интенсивного вмешательства на протяжении многих часов еженедельно в течении длительного периода времени. Естественное поведение было достигнуто лишь теми, кто получал интенсивную терапию по 40 часов в неделю, 50 недель в год, по крайней мере, в течение 2-х лет. Те, кто получал 10 часов или совсем не получал, за исключением одного, не показали улучшений.

Как и многие исследования, работа Ловааса не дает окончательных ответов на все вопросы о раннем лечении аутизма. Они ставят вопросы, некоторые из которых рассмотрены в этой главе, другие еще предстоит изучить. Самый острый вопрос: как именно отличались большинство детей до начала курса в группе интенсивного лечения от 47% с лучшими результатами? Отсюда еще более объемный вопрос. Каким детям больше подходит этот курс? Есть ли характеристики (например, степень отставания развития, уровень и курс языкового развития, стиль учебы и т.д.), которые можно учесть, пока курс еще не начали или в начале лечения, чтобы определить, будет ли ребенок более или менее успешен? Например, другое исследование показало, что развитие нужного словарного запаса к возрасту 5 лет ассоциируется с наиболее положительными результатами в дальнейшем. Также, несмотря на ограниченность, уровень IQ – относительно хороший предсказатель дальнейшей адаптации в учебе и жизни. Большинство из 47% детей научились имитировать к концу 3-х месяцев интенсивного курса, хотя многие почти или совсем не владели голосовой речью, когда лечение началось.

Другой вопрос связан с природой вмешательства. В качестве терапевтов в исследовании Ловааса были разные люди. Большинство – студенты и родители. Вполне возможно, манеры и умения, с которыми они проводили лечение, отразились на разнообразии, с которым дети реагировали. Опубликованные статьи сообщали только общую информацию о том, как готовили терапевтов и что они делали, а не конкретные данные о том, насколько хорошо и последовательно они действовали на протяжении курса. Конечно, авторам часто приходится пропускать какие-то детали из-за ограничения объема изданий, определяемого редактором. Поэтому Ловаас рекомендует заинтересованным свою книгу “The ME Book” (Lovaas et al., 1981). Но эта книга не включает многих последних обучающих приемов.

Глава 5. Чему учить?

Программа 1. Устанавливает зрительный контакт

1. В ответ на имя – сядьте на стул напротив ребенка. Назовите его имя и одновременно подскажите ему посмотреть на вас (взглядом, жестом), поднеся съедобный или другой осязаемый стимулятор на уровень своих глаз. После того, как ребенок посмотрит на вас в течение одной секунды, сразу же отдайте ему этот предмет. На последующих занятиях, называя имя ребенка, задерживайте предъявление стимулятора на несколько секунд, отмечая, смотрит ли ребенок на вас без подсказки. По-разному закрепляйте реакции взгляда без подсказки. На всех остальных занятиях также положительно реагируйте, когда ребенок смотрит на вас без стимулятора.

2. В течение 5 секунд – повторите процедуру, описанную в №1, но удерживайте зрительный контакт в течение 5 сек., прежде чем отдать ребенку предъявленный стимулятор.

3. Во время игры – Дайте ребенку игрушку поиграть за столом, сядьте напротив и назовите его имя. Побуждайте его смотреть на вас и закрепляйте правильную реакцию. Постепенно побуждения должны стать все незаметнее. Особенно отмечайте взгляд на вас после очень незаметной подсказки.

4. На расстоянии – повторите №3. Но сядьте или встаньте на расстоянии 90 см. Постепенно увеличивайте расстояние и делайте менее очевидными приглашения смотреть на вас.

5. На просьбу «Посмотри на меня» -- Произнесите фразу «Смотри на меня», используя те же жесты, что и в п.1.

Как помочь? Поднесите съедобный или осязаемый предмет на уровень глаз ребенка, чтобы он мог проследить его движение до ваших глаз или осторожно направьте подбородок ребенка так, чтобы глаза поравнялись с вашими. Убедитесь, что ребенок смотрит точно на вас, а не на стимулятор.

Инструкция (1-4) Имя ребенка (5) «Посмотри на меня»	Реакция (1-5) Устанавливает зрительный контакт	дата введения	дата усвоения
1. Одна секунда
2. Пять секунд
3. Во время игры
4. На расстоянии
5. В ответ на просьбу «Посмотри на меня»