О несчастном случае на производстве

(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем

потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;

государственному инспектору труда)

(место составления)

(дата)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего

2. Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год)

(часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________

4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)

потерпевший

4.1. Юридический адрес нанимателя

4.2. Форма собственности нанимателя

4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)

5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай

5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

6. Сведения о потерпевшем

6.1. Пол: мужской, женский

(ненужное зачеркнуть)

6.2. Возраст

(количество полных лет)

6.3. Профессия (должность),

разряд (класс)

6.4. Общий стаж работы

(количество лет, месяцев, дней)

6.5. Стаж работы по профессии (должности)

(количество лет, месяцев, дней)

6.6. Вводный инструктаж по охране труда

(дата проведения)

6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай

6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай

(количество лет, месяцев, дней)

разряд ( класс)

6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай

(дата, количество часов, не требуется)

6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай

(дата, номер протокола, не требуется)

6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай

6.11.1. Первичный

(дата)

6.11.2. Повторный

(дата последнего инструктажа)

6.11.3. Внеплановый

(дата последнего инструктажа)

6.11.4. Целевой

(дата последнего инструктажа)

6.12. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)

(дата, не требуется)

периодический

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления

(на основании медицинского заключения с указанием

степени опьянения )

9. Обстоятельства несчастного случая

10. Вид происшествия

11. Причины несчастного случая

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра

(освидетельствования)

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов:

(фамилия, имя, отчество, должность (профессия),

нарушения требований нормативных правовых актов, технических

Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

14. Свидетели несчастного случая

(фамилия, имя, отчество,

должность, место работы, адрес места жительства )

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий

Наименование мероприятий

Срок выполнения

Ответственный за выполнение

Отметка о выполнении

Уполномоченное должностное лицо нанимателя
	(должность, подпись)
	(инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
	(должность, подпись)
	(инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе-циалиста по охране труда)
	(должность, подпись)
	(инициалы, фамилия)
Другие представители нанимателя
	(должность, подпись)
	(инициалы, фамилия)
Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)*
	(фамилия, имя, отчество, должность,
наименование структурного подразделения Департамента государственной
инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)
Уполномоченное должностное лицо нанимателя
	(должность, подпись)
	(инициалы, фамилия)
М.П. нанимателя

Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.