Акт о проведенной проверке

______ №____

дата

о проведенной проверке в цехе (отделе) № __ состояния пожарной безопасности, техники безопасности, промышленной санитарии и культуры производства

Основание: __________________________________

Составлен комиссией в составе: __________________________

В присутствии____________________________

Результаты проверки

№№ п.п.	Проверяемые объекты	Оценка
	Соблюдение требований пожарной безопасности
	Состояние вентиляционных систем, подъемно-транспортных средств, объектов котлонадзора и электрооборудования
	Состояние хранения материалов (в т. ч. ЛВЖ и ГЖ), заготовок, деталей, оснащения, инструмента (вне рабочих мест)
	Состояние чистоты и культуры рабочих мест
	Состояние полов, проходов, проездов, стен, потолков» колонн, перегородок
	Состояние санитарно-бытовых помещений (душевые, гардеробные и умывальные помещения)
	Состояние наглядной агитации, окраска и художественно-декоративное оформление помещений, фасадов
	Ведение журнала I и II ступени трехступенчатого контроля
	Состояние территории, закрепленной за цехом
	Устранение замечаний комиссии предыдущих проверок
	Цех принят на оценку

Замечания комиссии:

____________________________________________________________

Примечания

1. Замечания одновременно вносятся в журнал комиссии 2-й ступени цеха (отдела);

2. При обнаружении грубых недочетов, которые могут привести к тяжелым последствиям (как-то: пожар, травма и пр.) цех (отдел) комиссией не принимается, о чем указывается после изложения замечаний. В этом случае цеху выставляется неудовлетворительная оценка.

Подписи членов комиссии:

ОЗНАКОМЛЕН:

Начальник цеха или его заместитель

Приложение 4

Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "__" _______200_ г.

Действителен до "__" _______200_ г.

1. Руководителю работ________________________________

(Ф. И. О., должность)

2. На выполнение работ_______________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. До начала, производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ пп	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Начало работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.

Окончание работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:

№ пп	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, Имя, Отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	У условиями работ ознакомлен
и т.д.

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации,

__________________________________

Ф. И. О., должность, подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы

______________________________________________________________

(должность, Ф. И. О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ________________________________________

(Ф. И. О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до __________________________ .

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ __________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________

(дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

Приложение 5

Приложение к Рекомендациям по организации работы службы охраны труда в организации, утвержденным постановлением Минтруда России от 8 февраля 2000 г. N 14