Данные лабораторных и функциональных методов исследования
ОБОСНОВАНИЕ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Мерзлякова Сергея Степановича, 64 года
Основной диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правых полушариях головного мозга в виде дизартрии, умеренного вестибулярно-мозжечкового синдрома, цефалгического синдрома.
Осложенния:
Сопутствующее заболевание: ИБС. ССН ФК 3. АГ степени III, риск 4. ХСН II А. Шизофрения. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
Предполагаемое операционное вмешательство: Трахеостомия.
Ижевск
Паспортные данные.
1. Ф.И.О.: Мерзляков Сергей Степанович
2. Пол: мужской
3. Возраст – 64 года
4. Место работы, должность: неработающий пенсионер, инвалид 1 группы
5. Домашний адрес: г. Ижевск, ул.Ракетная 16-3
6. Рост: 182 см
7. Вес: 85 кг
8.Дата заболевания: 25.10.2014
9.Дата поступления в неврологическое отделение: 26.10.2014
10.Дата поступления в реанимацию: 30.10.2014
Предоперационный диагноз основного и сопутствующего заболевания: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в правых полушариях головного мозга в виде дизартрии, умеренного вестибулярно-мозжечкового синдрома, цефалгического синдрома.
ИБС. ССН ФК 3. АГ степени III, риск 4. ХСН II А. Шизофрения. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
Предполагаемое операционное вмешательство: Трахеостомия.
Жалобы больного.
При поступлении предъявляет жалобы на нарушение речи, общую слабость, головные боли, на выраженное снижение памяти.
Развитие заболевания.
Сбор анамнеза затруднен из-за речевых нарушений, снижения памяти.
В анамнезе ИБС, АГ, шизофрения, СД 2 типа, стадия субкомпенсации, инсулинопотребный. Ухудшение состояния с 25.10.2014 года.
Анамнез жизни.
Вредные привычки(курение, употребление спиртных напитков, наркотиков) отрицает.
Переносимость лекарственных препаратов: на принимаемые ранее препараты аллергических реакций не возникало.
Перенесенные заболевания: ИБС, АГ, шизофрения более 10 лет, СД 2 типа, стадия субкомпенсации, инсулинопотребный более 10 лет.
Гемотрансфузии не было. Операций не было.
Проявление сопутствующих заболеваний.
Пациент предъявляет жалобы на нарушение речи, общую слабость, головные боли, на выраженное снижение памяти.
Объективное исследование
Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание- сопор. Кожные покровы бледные. Зрачки D=S. Фотореакция на свет живая. Движения в конечностях в полном объеме. Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту, дыхание самостоятельное, через естественные пути, затруднено. Аускультативно в легких дыхание жесткое. Хрипы есть. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 88 в минуту, АД=129/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Живот мягкий. Симптом раздражения брюшины нет. Отеков нет.
Данные лабораторных и функциональных методов исследования
1.Общий анализ кровиот26.10.2014
Лейкоциты-5,4´109/л (норма= 4-9х10^9/л)
Эритроциты-4,49´1012/л (норма=4-5,1х10^12/л)
Гемоглобин- 134 г/л (норма=130-160г/л)
Тромбоциты-157´109/л (норма=180-320х10^9/л)
СОЭ-8,9мм/ч (норма-1-10 мм/час)
A(II) Rh + положительная
Заключение: данный анализ крови в норме.
2.Общий анализ крови от 20.11.2014
Лейкоциты-7,1´109/л СОЭ-25мм/ч
Эритроциты-3,40´1012/л Гемоглобин- 103 г/л
Тромбоциты-135´109/л
Заключение: в данном анализе крови анемия, тромбоцитопения, гемоглобина, повышено количество СОЭ.
3.Биохимический анализ крови от 27.10.2014
Сахар-15,3 ммоль/л (норма до 6,38 ммоль/л)
СРБ-0 мг/л (норма 0 мг/л)
Холестерин-3,9 ммоль/л (норма 3-6-ммоль/л)
Триглицериды-1,1ммоль/л (норма 0,65 — 3,29 ммоль/л)
Заключение: в данном анализе гипергликемия
4.Биохимический анализ крови от 20.11.2014
Мочевина-11,2 ммоль/л (норма 2,9—7,5 ммоль/л.)
Креатинин-78 мкмоль/л (норма 62—115 мкмоль/л)
Калий-4,0 ммоль/л (норма 3,5 — 5,5 ммоль/л)
Натрий-140,6 ммоль/л (норма 136 — 145 ммоль/л )
Заключение: в данном анализе уремия.
5.Коагулограмма от 31.10.2014
Фибриноген-5,0 г/л (норма 2,0-4,0 г/л.)
АЧТВ-26 сек (норма 22-33 сек)
МНО-1,26 (норма 0,85-1,15)
РФМК-22,6 мг (норма до 4,5мг на 100 мл)
Заключение: в данном анализе гиперфибринемия, повышено количество МНО, РФМК.
6. Коагулограмма от 17.11.2014
Фибриноген – 2,6 г/л
Заключение: данный анализ в норме.
7.Анализ крови на сахар от 04.11.2014
6.00- 11.1 ммоль/л
Заключение:гипергликемия
8. Анализ крови на сахар от 19.11.2014
21.00- 13,4 ммоль/л
Заключение:гипергликемия
9. Электролиты и газы крови от 31.10.2014
pH= 7,408 (норма= 7.370-7.450)
Р СО2= 41,5 mmHg (норма= 35.0-45.0 mmHg)
Р О2=24,7 mmHg (норма=83-108 mmHg)
Na=158,1 ммоль/л(норма=138.0-148.0 mmol/L)
K=3,70 ммоль/л(норма=3.70-5.30 mmol/L)
Ca=1,43 ммоль/л(норма=1.13-1.32 mmol/L)
10.Электролиты и газы крови от 18.11.2014
pH= 7,330
Р СО2= 34,0 mmHg
Р О2=166,6 mmHg
Na=146,4 ммоль/л
K=4,60 ммоль/л
Ca=1,26 ммоль/л
11.Общий анализ мочи от 4.11.2014
Цвет – желтый
Удельный вес – 1025 (норма- 1017-1025)
Белок – 0 (норма-0)
Уробилиноген-1 мг/л (норма 5-10 мг/л)
Кетоновые тела-50 мг/л (норма 0)
Глюкоза-0 (норма 0)
р.Н 9,0 (норма кислая, рН меньше 7,0)
Лейкоциты – 0 в поле зрения (норма 0-3 в поле зрения)
Заключение: в данном анализе кетонурия, р.Н щелочная.
10.Общий анализ мочи от 20.11.2014
Цвет- желтый
Эритроциты- +++
Билирубин- 0
Уробилиноген- норм
Кетоновые тела- -
Глюкоза- ++
рН <5,5
Удельный вес >1,025
Лейкоциты- + 12-15 в поле зрения
Эпителий плоский- 0-1 в поле зрения (норма 0-10 в поле зрения)
Заключение: в данном анализе гематурия, гиперглюкозурия, лейкоцитурия
11.Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи от 27.10 2014.
Заключение: Нестенозирующий атеросклероз БЦА, признаки внутричерепной гипертензии.
12.Спиральная компьютерная томография от 31.10.2014
Заключение: ОНМК по геморрагическому типу в глубинных структруах правого полушария большого мозга. Смешанная заместительная гидроцефалия. Постишемические изменения слева в глубинных стурктурах большого мозга.
13.СКТ от 12.11.2014
Заключение: ОНМК и образований головного мозга на момент исследования не выявлено. Смешанная заместительная гидроцефалия. Лейкоэнцефалопатия.
Степень операционного риска по Гологорскому В. А.:
Оценка общего состояния больного: больной с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность.
Оценка объема и характера операции: малая операция
Таким образом степень операционного риска – IIIА
Степень операционного риска по МНОАР:
1.Оценка общего состояния больного:
Общее состояние пациента – тяжелое 2 балла
2. Оценка объема и характера операции: