Лазерные методы лечения заболеваний глаз

Какие методы были в лекциях:

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK, LASEK, лазерная экстракция катаракты, лазерная гиалоидотомия (при субгиалоидных кровоизлияниях), лазерная фотокоагуляция сетчатки при ДР, лазерная коагуляция ХНВМ при ВМД, лазерная коагуляция при центральной серозной (хорио)ретинопатии, лазерная коагуляция при пролиферативной витреоретинопатии, лазерная иридотомия при ЗУГ, лазерная трабекулопластика при ОУГ, барьерная коагуляция сетчатки

Немножко подробностей по каждому (в +- том объеме, который давался на лекциях):

1) Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) -> применяется для лечения миопии или гиперметропии. По сути – эксимерным лазером проводится абляция верхних слоев кератоцитов -> изменяется кривизна роговицы -> достигается нужная рефракция.

=> соответственно, при миопии уменьшается преломляющая сила (роговицу делают «площе»); при гиперметропии -> лазером действуют как бы «кольцом» (по периферии роговицы)

2) LASIK – лазерный in situ кератомилёз – для лечения миопии, гиперметропии, астигматизма.

1й шаг: при помощи микрокератома создается клапан (в строме) – срезается часть роговицы, но не до конца, а с одного конца оставляют «прикрепленной». Иногда вместо микрокератома используют фемтосекундный лазер

2й шаг: собственно коррекция формы роговицы эксимерным лазером. Цель – чтобы изображение четко фокусировалось на сетчатке

3й шаг: лоскут роговицы (клапан) возвращают на место. Швы не используются!

В отличие от ФРК защитный слой роговицы менее повреждается (т.к. более точный и аккуратный срез, а клапан «склеивается» хорошо за счет адгезии (коллаген) с остальной роговицей).

3) LASEK – лазерный эпителиальный кератомилёз. Аналогичен LASIK, но при методе LASIK роговичный лоскут формируется микрокератомом или фемтолазером (срез эпителиального слоя до стромы), а при LASEK ультратонкий эпителиальный лоскут создается специальным трепаном и спиртовым раствором. LASEK больше подходит пациентам, имеющим относительные противопоказания для LASIK (!) –> слишком маленькая толщина роговицы или слишком крутая выпуклая форма могут приводить к осложнениям, связанным с этапом формирования лоскута при LASIK.

4) Лазерная экстракция катаркты -> метод, аналогичный УЗ-факоэмульсификации. Различие только в том, что для фрагментации хрусталика используют не УЗ, а Nd:Yag лазер с длиной волны λ=1,44мкм. А так – то же: фрагментация, ирригация, аспирация.

5) Лазерная гиалоидотомия -> применяется при субгиалоидных кровоизлияниях (под corpus vitreum, т.е. между стекловидным телом и сетчаткой; при обследовании видим «уровни крови» за счет того, что эритроциты оседают и формируют границу между форменными эл-тами и плазмой в излившейся крови). Кровь перед сетчаткой => пациент видит плохо => при помощи лазера кровь «впускают» в само стекловидное тело, а дальше она либо сама рассасывается, либо образовавшийся гемофтальм удаляют.

6) Лазерная фотокоагуляция сетчатки при ДР

При ДР возникает ишемия -> неоваскуляризация -> фибропластические изменения итд. Плохо, короч.

Чтобы не было неоваскуляризации – по сути, лазером делаются «ожоги» -> нет неоваскуляризации.

Бывает периферическая или панретинальная лазеркоагуляция (воздействие на всю сетчатку кроме центральных зон!).

7) Лазерная коагуляция ХНВМ при ВМД

При возрастной макулярной дегенерации за счет ишемии происходит субретинальная неоваскуляризация (=хориоидальная неоваскулярная мембрана, ХНВМ). Лазером, опять же, таким образом, «убивается» неоваскуляризация.

8) Лазерная коагуляция при центральной серозной хориоретинопатии

В чем суть: есть экссудативный очаг -> формируется транссудат -> происходит отслойка сенсорной сетчатки.

Воздействуем лазером -> жидкость выходит, резорбируется и все ок.

По сути, можно и не проводить, само пройдет. Но если пациенту сильно мешает пятно в поле зрения, через которое он нечетко все видит, - тогда можно и коагулировать.

9) Лазерная коагуляция при пролиферативной витреоретинопатии

В чем суть: это фиброваскулярная пролиферация с образованием патологических мембран на поверхности сетчатки и стекловидного тела. Как сказал Акопян – это пролиферация то ли витреальных клеток, то ли что-то отпочковывается от мюллеровских клеток © -> формируются эпителиальные мембраны (макулярные) в центральной части, над fovea -> искривляют и ход сосудов, и рисунок на сетчатке (=>метаморфопсии), и падает Vis. Соответственно, возникает тракция сетчатки этими мембранами, может быть отслойка.

Лечение вообще – пилинг (удаление этих мембран), т.е. витреоретинальная хирургия. Затем сетчатку тампонируют газом, чтобы убрать отслойку, а чтобы фиксировать ее -> собственно, воздействуют лазером.

10) Лазерная иридотомия (ЛИ) при ЗУГ

Т.к. закрыт угол – необходимо сделать отверстие в радужке, чтобы облегчить отток ВГЖ в переднюю камеру. Раньше это делали ножом (хирургически), «выкусывали» кусочек из радужки; а сейчас – делают колобому (дырочку) лазером.

Как понять, нужна ли пациенту ЛИ: проводят пронационно-темновой провокационный тест (ПТПТ) = dark room provocative test = проба Хаймса -> пациент лежит в темноте вниз головой. Через 60-90 мин смотрят, насколько у него поднялось внутриглазное давление. Показанием считается повышение где-то около 8 мм рт.ст. или больше.

Исход ЛИ: 1) транслюминация колобомы, 2) открытие угла передней камеры.

Проводить ЛИ можно только когда глаз спокоен (в «холодном» периоде), т.е. сначала надо воздействовать медикаментозно -> и только потом лазер, т.к. если роговица отечна, пастозна -> наружное прохождение лазера (что имел в виду Акопян?..) и можно вообще усугубить приступ.

11) Лазерная трабекулопластика при ОУГ

Бывает двух типов (описание, как давал Акопян):

1) коагуляционная (ЛТП) -> вызывает натяжение трабекул (за счет коагуляции) -> повышается проницаемость -> отток.

время t = 100 миллисекунд

2) селективная (СЛТП) -> вызывает «контузию» объекта, фактически волновой удар -> сотрясение

-> обрушение всех коллагеновых структур -> повышение проницаемости -> отток.

время t = 3 наносекунды

12) Барьерная коагуляция сетчатки -> применяется при ее отслойке, чтобы ограничить ее.

Что важно для всех лазерных методов: НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ!!! не воздействовать на папилломакулярный пучок (между fovea и нервом), не коагулировать желтое пятно, итд и прочие очевидности.