Классификация по системе TNM

Утвержденного деления рака поджелудочной железы по стадиям в России не существует. Используется классификация по системе TNM. Категория Т оценивается по величине опухоли (Т1 до или = 2 см, Т2>2 см) и по распро­странению новообразования за пределы капсулы (ТЗ) или в чревную или в верхнюю брыжеечную артерии (Т4). До операции оценка производится на основании КТ и УЗИ. Обязательно гистологическое или цитологическое под­тверждение диагноза. Для уверенного послеоперационного суждения о сте­пени распространения опухоли гистологическому исследованию должно быть подвергнуто не менее 10 удаленных лимфатических узлов.

Классификацию используют в практической работе онкологи и хирурги, целенаправленно занимающиеся хирургией поджелудочной железы.

Для сту­дентов медицинских вузов знание ее необязательно.

Клиническая картина

Патогенез симптомов.

Симптомы рака поджелудочной железы являют­ся проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

• Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результа­те прорастания или сдавления опухолью нервных стволов и солнечного спле­тения. Наиболее характерен для рака тела поджелудочной железы.

• Феномен обтурации объясняет симптомы, возникающие при сдавлении или закупорке опухолью общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, панкреатического протока. Характерен для рака головки железы.

Обтурация общего желчного протока ведет к желчной гипертензии, ко­торая вызывает механическую желтуху, кожный зуд, увеличение печени и желчного пузыря, появление обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непрохо­димости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

• Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппе­тита и общей слабостью. Эти симптомы при раке поджелудочной железы обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечно­го пищеварения.

Симптоматика

Три симптома являются ведущими в клинической картине рака подже­лудочной железы: боль, желтуха, потеря веса.

• Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Почти у половины из них боль появляется за несколько недель или месяцев до желту­хи и, независимо от расположения опухоли, нередко является первым при­знаком заболевания.

• Запомните обязательно!

Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболе­вая желтуха, является ошибочным.

Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опу­холью нервных стволов, реже она может быть вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протоков или обострением сопутствующего панкреатита.

Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в надчревной области и левом подреберье.

У некоторых больных боль локализуется в одном месте, у других - иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, изредка - в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождаю­щихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающая боль.

Характер и интенсивность боли различны. Обычно больные описывают ее как чувство давления, распирания или как тупую постоянную ноющую боль, изредка жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее и ночное время, в положении больного на спине, после обильной или жирной пищи, а также после приема алкоголя.

Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом иногда она становится не­стерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принима­ют вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник, опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Такая по­за, в виде «крючка», характерна для больных раком тела поджелудочной же­лезы. В этом положении уменьшается давление опухоли на солнечное спле­тение и интенсивность боли снижается.

• Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной же­лезы. Встречается у70-80% больных. Первым симптомом желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря веса.

• Запомните обязательно!

Желтуха носит механический характер, развивается постепенно, интенсивность ее неуклонно нарастает на протяжении нескольких дней или недель.

В зависимости от продолжительности закупорки, меняется оттенок жел­тушного окрашивания кожи. Кожа за счет накапливающегося билирубина вначале имеет ярко желтый цвет с красноватым оттенком. По мере окисления билирубина в биливердин желтуха приобретает зеленоватый оттенок.

Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Изменение цве­та мочи и кала иногда предшествует появлению желтухи.

Запомните обязательно!

Каловые массы обесцвечиваются, моча приобретает темно-коричневую окраску, по цвету напоминая пиво.

• Кожный зуд. Обусловлен раздражением кожных рецепторов желч­ными кислотами. Наблюдается у большинства заболевших. Обычно возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают кожный зуд в дожелтушном периоде. Зуд ухудшает самочувствие больных, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, приводит к расчесам, следы которых остаются на коже.

• Потеря массы тела является одним из частых симптомов. Она обу­словлена интоксикацией за счет опухоли и нарушением кишечного пищева­рения из-за закупорки желчного и панкреатического протоков. Иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Потеря массы быстро прогрессирует, в течение нескольких недель или меся­цев больные могут потерять 10-20 кг.

• Снижение аппетита встречается у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или к мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетаются с нарастающей слабостью, иногда - с тошнотой и рво­той. Желчь в рвотных массах отсутствует. У некоторых пациентов наблюда­ется чувство тяжести после еды, изжога, отрыжка, нарушается функция ки­шечника, появляется метеоризм, запоры, изредка - поносы.

• Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным за­пахом, содержит большое количество жира.

• Моча темно-коричневая, цвета пива.

• Лихорадка нередко сопровождает опухоли тела и хвоста. Температу­ра повышается до субфебрильных цифр, но иногда достигает 38°С.

• Тромбозы кровеносных сосудов часты при раке тела поджелудочной железы. Их рассматривают как паранеопластический синдром. Причина тромбозов неясна. Существует мнение, что склонность к тромбозам зависит от повышенной выработки тромбоцитозина - фермента, продуцируемого поджелудочной железой и способствующего свертыванию крови. Клинические проявления рака головки и тела и хвоста неодинаковы.

Клиника рака головки.

При раке головки поджелудочной железы раз­личают дожелтушный и желтушный периоды.

Дожелтушный период продолжается 3-6 мес. В это время больные мо­гут предъявлять жалобы на боль и чувство тяжести в правом подреберье, по­худание, тошноту, нарушение стула, слабость, утомляемость, кожный зуд.

Желтушный период характеризуется стойкой и интенсивной механиче­ской желтухой, кожным зудом, темно-коричневой окраской мочи, появлени­ем обесцвеченного кала, увеличением размеров печени и желчного пузыря. Чем ближе к протоку располагается опухоль, тем раньше возникает желтуха и при своевременном установлении диагноза возрастает возможность ради­кального лечения.

Наряду с желтухой, больных беспокоит боль в подреберье или надчрев­ной области, наблюдается похудание, слабость, исчезает аппетит. При про­растании двенадцатиперстной кишки появляется чувство переполнения же­лудка, рвота. Возникает и постепенно прогрессирует печеночная, а в даль­нейшем присоединяется почечная недостаточность.