Нервно-психическое, социальное и познавательное развитие
К4 мес. ребенок громко смеется при общении с ним; поворачивает голову в сторону источника звука и находит его глазами; узнает родителей и ближайшее окружение, рассматривает изахватывает висящие над ним игрушки; гулит; во время кормления придерживает руками грудь матери или бутылочку.
К 5 мес. узнает голос близкого человека, различает строгую и ласковую интонации обращенной к нему речи; по-разному реагирует на знакомые и незнакомые лица; подолгу гулит; берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее; долго лежит наживоте, высоко подняв голову и опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот; ровно, устойчиво стоит при поддержке под мышки.
К 6 мес. ребенок начинает узнавать свое имя. Легко берет игрушку из разных положений (лежа на спине, на животе, из рук взрослого) и подолгу занимается ею. Переворачивается сживота на спину и со спины на
живот, недолго может сидеть без поддержки; немного передвигается, подползает к игрушке. Начинает лепетать. Ест с ложки, снимает пищу губами.
76. АФО ребенка 3-4 месяцев жизни.
Нервная система.Продолжается созревание ткани мозга, разделение вещества полушарий головного мозга на белое и серое.Развиваются извилины, увеличивается их количество в полушариях мозга.
Происходит дальнейшее развитие периферической нервной системы, миелинизируются (покрываются особой, богато жирами оболочкой) нервные волокна, отвечающие за такие жизненно важные функции, как дыхание, сосание, глотание и др.
К началу 2-го месяца формируется условный рефлекс на звуковой раздражитель (защитное мигательное движение век), на 2-м месяце — пищевой условный рефлекс на звуковой раздражитель, а также условный рефлекс на свет.
Кожа и подкожная жировая клетчатка.Кожа в этом возрасте легкоранима, что обусловлено слабым развитием ее рогового слоя и низким уровнем местного иммунитета, поэтому и защитная функция кожи развита слабо. Резорбционная (впитывающая) функция кожи очень выражена вследствие хорошего развития капиллярной сети и тонкого рогового слоя. Это необходимо учитывать при местном применении лекарств и других химических веществ (и виде кремов, мазей, водных растворов, ванн и т.д.).
Выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно, так как выводящие протоки потовых желез недоразвиты и закрыты эпителиальными клетками.
Терморегулирующая функция также недостаточна, поэтомулегко происходит перегревание и переохлаждение ребенка.
Дыхательная функция наиболее выражена, но ее активность зависит от чистоты кожи ребенка.
Чувствительная функция проявляется, в частности, тактильным восприятием рук матери или реакцией (беспокойство, нарушение сна) на раздражение кожи, например мокрыми или загрязненными пеленками.
Синтетическая функция развита достаточно хорошо: в коже образуются пигмент меланин, витамин D3,синтезируются ферменты и биологически активные вещества.
Ногти — на 3-м месяце ногтевая пластинка достигает свободного края ногтевой фаланги.
Костно-мышечная система.Малый родничок, если он небыл закрыт к рождению ребенка, что встречается в 75 %случаев, закрывается.
Позвоночник приобретает шейный лордоз (искривление кпереди), гак как ребенок начинает поднимать и держать голову. Сохраняется повышенный тонус мышц - сгибателей нижних конечностей - физиологический гипертонус; гипертонус мышц верхних конечностей, характерный для периода новорожденности, исчезает.
Дыхательная система. С 4—6 нед. начинают формироваться альвеолы, их количество быстро возрастает. Дыхание урежается (до 40 дыхательных движений вминуту), увеличивается его глубина. В этом возрасте ребенок дышит только через нос (ротовое дыхание не выражено), поэтому важно следить за состоянием носовых ходов.
Сердечно-сосудистая система.К 2 мес. начинают функционировать раздельно большой и малый круги кровообращения, так как закрываются артериальный и венозный протоки. ЧСС от 132 до 140 в минуту. Уровень САД к 2 мес. составляет примерно 80мм.рт.ст., к 3 мес - 84мм.рт.ст., ДАД – ½ ли 1/3 САД.
Система пищеварения -сухость слизистой оболочки полости рта из-занедостаточного развития слюнных желез и дефицита слюны.
Мочевая система.Реабсорбционная и секреторная функции почек снижены, из-за недостаточной зрелости ферментных систем канальцев. Ограничена концентрационная функция почек вследствие незрелости осморецепторов, низкой чувствительности к воздействию антидиуретического гормона, малой длины петли Генле и несовершенства регуляторной функции надпочечников. Число мочеиспусканий в этом возрасте составляет около 20 в сутки.
Физическое развитие.За 2-й и 3-й месяцы жизни ребенок прибавляет в массе по 700-800г, таким образом, с момента рождения масса его увеличивается на 2000-2200 г. Ежемесячная прибавка в росте составляет 3 см, рост за 3 мес. становится больше на 9см. Окружность головы увеличивается
ежемесячно примерно на 1,5см, достигая к концу 3-го мес. 40 см. К 3-4 мес. длина окружности груди сравниваетсяс окружностью головы. Окружность головы в возрасте от 0 до 12 мес. определяется по формуле:
Cr = (L+19):2,
гдеСг — окружность головы, см; L — длина тела, см.
Нервно-психическое, социальное и познавательное развитие. К 2 мес. ребенок отвечает улыбкой на разговор с ним, длительно следит за движущейся игрушкой, окружающими людьми. Прислушивается к голосам, звукам, поворачивает голову в сторону звука. Удерживает голову, лежа на животе и в вертикальном положении на руках у взрослого. Произносит отдельные звуки.
К 3 мес. ребенку свойствен комплекс оживления: при общении с ним ребенок оживленно двигает руками и ногами, улыбается, издает звуки. В вертикальном положении на руках у взрослого сосредоточивает взгляд на лице говорящего с ним, на игрушках (отчетливое слуховое сосредоточение).
Фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении. Лежит на животе несколько минут, опираясь ни предплечья и высоко подняв голову. При поддержке подмышки крепко упирается о твердую опору ногами, согнутыми в тазобедренных суставах. Начинает гулить.
77. АФО новорожденного.
Нервная система новорожденного морфологически и функционально незрелая. Масса головного мозга относительно велика, но извилины и борозды развиты недостаточно, серое вещество не дифференцированно от белого, почти нет миелиновой оболочки. Головной мозг наименее развитый отдел нервной системы у новорожденного. Спинной мозг более развит, образование, и дифференциация межнейронных связей происходит уже в процессе развития нервной системы. Важнейшим проявлением деятельности нервной системы является врожденный безусловный пищевой рефлекс. В первые дни жизни начинают формироваться условные рефлексы, связанные с кормлением. В первые дни жизни для новорожденного характерны импульсивные движения.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка.Эпидермис у новорожденного нежный, рыхлый, а роговой слой тонкий. Что объясняет интенсивное испарение влаги и легкую ранимость при минимальных механических повреждениях.
Кожа при рождении покрыта первородной сыровидной смазкой серовато-белого цвета,. Сальные железы достаточно развиты и выделяют много секрета Потовые железы развиты, но не функционируют, Дыхательная и выделительная функции кожи у новорожденных детей имеют большее значение, Подкожный жировой слой развит хорошо, лучше он выражен на щеках, бедрах, голенях, плечах и предплечьях.
Кожа новорожденного покрыта нежными пушковыми волосами,
Ногти у новорожденных достигают конца последней фаланги.
Костно-мышечная система.У новорожденных кости мягкие и эластичные, из-за малого содержания солей кальция в костной ткани. Кости черепа еще не сращены, между ними находятся швы и роднички.
Позвоночник состоит из хрящевой ткани, не имеет изгибов. Грудная клетка конусообразная, ребра расположены горизонтально.
Отмечается также повышенный мышечный тонус, причем тонус мышц-сгибателей выше тонуса мышц-разгибателей, поэтому для новорожденного ребенка характерна поза с согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых суставах руками.
Дыхательная система.Дыхательные пути недостаточно развиты, имеют узкие просветы, а слизистая оболочка богата кровеносными сосудами,
Нос у новорожденного мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, а нижний носовой ход отсутствует. Придаточные пазухи носа развиты недостаточно. Глотка мала и узка, отмечается слабое развитие лимфоглоточного кольца Гортань имеет воронкообразную форму. Хрящи гортани мягкие и податливые, голосовая щель узкая.
Трахея практически сформирована, имеет воронкообразную форму. Бронхи сформированы, правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого.
Легочная ткань менее воздушна, имеет хорошо развитые кровеносные сосуды и рыхлую соединительную ткань в перегородках ацинусов.
Дыхание поверхностное (40—60 в 1 мин), аритмичное.
Сердечно-сосудистая система.Сердце имеет округлую форму и занимает срединное положение в грудной клетке. Правый и левый желудочки имеют примерно одинаковые размеры, Артериальный и венозный протоки не закрыты. Нет четкого разделения на большой и малый круги кровообращения, они соединены между собой при помощи овального отверстия, которое у значительной части новорожденных остается открытым.
Частота сердечных сокращений достигает 125—160 ударов в 1 мин и учащается Артериальное давление ниже, чем у взрослого: систолическое - 70-75 мм.рт.ст., диастолическое составляет2/3 или 1/2систолического.
Кровеносные сосуды имеют тонкие стенки, развиты мышечные и эластические волокна. Просвет сосудов относительно более широк,
Пищеварительная системанезрелая и анатомически, и функционально. Морфологическое особенности:
• тонкую, сухую, легкоранимую слизистую оболочку;
• подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки и богато снабженный кровеносными сосудами;
• недостаточное развитие мышечной и эластической ткани;
• низкую секреторную активность железистой ткани.
Строение полости рта новорожденного приспособлено к процессу сосания. Короткий пищевод - всего 10см, слаборазвитый мышечный слой его и желудка создают условия для срыгивания пищи. Железы желудка вырабатываютсоляную кислоту, пепсин, птиалин, сычужный фермент,
створаживающие грудное молоко в желудке, участвующие в расщеплении жиров, белков и углеводов; Однако активность этих ферментов очень низкая.
Первые 3-4 дня стул темным, липким и без запаха - меконий, первородный кал, Через 3—4 дня стул становится переходным и. В дальнейшем стул гомогенный, кашицеобразной консистенции, светло-коричневым. Частота от 2 до 6 раз в сутки.
Мочевая система.В первый день жизни однократно может выделиться 2 мл мочи, в последующем с каждым днем мочи выделяется все больше и больше (60—140—200 мл, к концу 1-го месяца — 330 мл), а количество мочеиспусканий может достигать 6—10 и даже 25 за сутки.
Система кроветворения.Основной источник образования клеток крови (кроме лимфоцитов) - красный костный мозг, масса составляет примерно 40 г (1,4 % массы тела). Содержится в трубчатых, плоских костях, постепенно в процессе роста частично превращаясь в желтый (жировой) костный мозг. Лимфоциты вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, солитарные лимфатические фолликулы кишечника и другие
лимфоидные образования.
Общее количество крови у новорожденного не является постоянной величиной составляет 140—150 мл.
Состав периферической крови в первые дни после рождения меняется. Сразу после рождения в крови содержится большое количество эритроцитов и повышенное содержание гемоглобина. Затем содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается еще больше, а с конца 1-2-х суток жизни вследствие распада эритроцитов наблюдается снижение содержания и эритроцитов, и гемоглобина, что обусловливает появление физиологической желтухи.
Система анализаторов.Развитие глаза и зрительного анализатора не завершено, для окончательного их формирования необходима стимуляция световым раздражителем.
В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая.
Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 нед отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 нед может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться.
Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами на неподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.
К моменту рождения орган слуха. Наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая.. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.
К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ).
Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.
Вкусовой анализатор развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, вкусовые рецепторы занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойством.
78. Физиологические (переходные) состояния новорожденного.
Эритема,или физиологический катар кожи, возникает в результате раздражения кожи в новых для ребенка условиях внешней среды. В первые часы после рождения кожа становится ярко гиперемированной, иногда с синюшным оттенком.Длится такое покраснение от нескольких часов до 2-
3дней, затем оно сменяется шелушением кожи, наиболее выраженным на ладонях и стопах.
Физиологическая желтуханаблюдается у 60-70 % новорожденных. На 2—3-й день жизни (не ранее 2-х суток) появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Втечение всего периода физиологической желтухи цвет мочи и стула не меняется, так как они не содержат желчных пигментов. Причинами физиологической желтухи являются усиленный распад эритроцитов, которых во внутриутробном периоде для обеспечения нормальной жизнедеятельности плода требуется значительно больше, чем это необходимо для внеутробного существования, и незрелость ферментативной системы печени, не способной переработать распавшиеся клетки
и выделить из организма большое количество билирубина. К 7-10-му, иногда к 12-му дню жизни желтушное окрашивание кожи исчезает.
Физиологическая потеря массы тела.В первые дни жизни новорожденный теряет до 3—10 % от массы тела, зафиксированной при рождении. Это происходит вследствие потери воды с мочой, испражнениями (отхождение мекония), срыгивания заглоченных во время родов околоплодных вод, выделения воды через кожу, легкие, недоедания в первые дни
жизни. Максимальная потеря массы тела наблюдается на 3-4-й день жизни, а восстановление массы тела у большинства новорожденных происходит к 10-му дню жизни, иногда - уже к концу 1-й недели. Лишь в редких случаях масса тела восстанавливается через 14-15 дней.
Половые кризыпроявляются нагрубанием грудных желез, наблюдаемым как у части новорожденных девочек, так и у некоторых новорожденных мальчиков, и появлением у некоторых девочек умеренных слизистых или кровянистых выделений из половых путей. Эти явления объясняются поступлением половых гормонов матери через плаценту в кровь плода во внутриутробном периоде. Нагрубание грудных желез может быть одно- или, чаще, двусторонним, незначительным или более выраженным, появляется обычно на 3-4-й день жизни, достигает максимального развития к 8-10-му дню после рождения и прекращается по мере выведения поступивших гормонов матери из организма новорожденного. Набухшие грудные железы ни в коем случае не следует трогать руками и пытаться выдавливать из них образующийся секрет. Физиологическое нагрубание грудных желез не требует каких-либо специальных вмешательств, однако можно рекомендовать применение сухого компресса.
79. Характеристика доношенного новорожденного. Оценка по шкале Апгар.
Для оценки состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. Оценка производится в течение 1-й минуты после рождения ребенка и складывается из суммы цифровых показателей. При хорошем состоянии новорожденного оценка по шкале Апгар составляет 8-10 баллов, при показателе 6-7 баллов – удовлетворительное, ниже 6 – тяжелое. Через 5 минут после рождения оценку повторно проводят.
| Параметр | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Цвет кожи | Полностью синюшная, бледная | Нормальный цвет тела, синюшные конечности | Полностью нормальная, розовая |
| Сердцебиение (за минуту) | Отсутствует | Меньше 100 у/м | Больше 100 у/м |
| Рефлекторная возбудимость | Не реагирует | Гримаса, реакция слабая | Движение, кашель, одергивание |
| Мышечный тонус | Отсутствует | Руки и ноги сгибаются | Активное движение |
| Дыхание | Отсутствует | Медленное, нерегулярное | Хорошее, кричит |