Вторичное позднее (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса

По течению:

· острые,

· хронические.

По степени тяжести кровопотери:

Степень кровопотери	Клинические признаки	Объем кровопотери
Легкая	Отсутствуют	До 10% ОЦК
Средняя	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки перифирической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)	10-20% ОЦК
Тяжелая	Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия	20-30% ОЦК
Массивная	Тахикардия более 120 в мин. Ад - 60 мм. рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия	Более 30% ОЦК

· легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл),

· средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл),

· тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл),

· массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgower (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5)

Степень кровопотери	Индекс Альговера	Объем кровопотери
Легкая	0,6 - 0,8	До 10% ОЦК
Средняя	0,9 - 1,2	10-20% ОЦК
Тяжелая	1,3 - 1,4	20-30% ОЦК
Массивная	свыше 1,5	Более 30% ОЦК

Вследствие истечения крови из сосудистого русла развивается гиповолемия – снижение объема циркулирующей жидкости. Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Активация симпато-адреналовой системы приводит к следующим компенсаторно-приспособительным изменениям в организме.

· Веноспазм. Вены – основная емкостная часть венозного русла, в них находится 70-75% циркулирующей крови. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%.

· Приток тканевой жидкости. Вследствие гиповолемии, а также развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается аутогемодилюция, которая оказывает следующие эффекты: компенсирует гиповолемию, улучшает реологические свойства крови, способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови. К физиологическим депо организма относятся нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть мышечной ткани скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезенка (до 16% ОЦК).

· Тахикардия. Связана с воздействием симпато-адреналовой системы и позволяет определенное время поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.

· Олигурия. При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона и альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов.

· Гипервентиляция. Вначале направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениями и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

· Периферический артериолоспазм. Это переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца, легких.

Когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.

Виды кровотечений. Диагностика кровотечения, оценка объема кровопотери.

Кровотечениемназывается выхождение крови через стенку поврежденного сосуда. Наиболее частой причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда в результате травмы. Реже кровотечение возникает при поражении сосуда патологическим процессом (опухоль, гнойное расплавление).

Классификация

По временному признаку: Острое кровотечение Хроническое кровотечение

В зависимости от места, куда изливается кровь Внутритканевое Наружное

- Внутреннее: открытое и закрытое

По характеру поврежденного сосуда: Артериальное Венозное Капиллярное Паренхиматозное

По времени появления: Первичное Вторичное: раннее и позднее

Клиническая картина

Бледность кожных покровов, снижение артериального давления, частый и слабый пульс, учащение дыхания, снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов прямо пропорциональна величине кровопотери.

Классификация кровопотери по степени тяжести:

- легкая (дефицит ОЦК 10-20%) 0,5-1,0л средняя (дефицит ОЦК 21-30%)1,0-1,5л

- тяжелая ( дефицит ОЦК 31-40%)1,5-2,0 крайне тяжелая(дефицит ОЦК более 40%)более 3л

Определение величины кровопотери

Количество потерянной крови, мл	Гемоглобин, г\л	Гематокрит, об.%
До 500	130,3-100,3	44-40
500-1000	100,0-80,3	38-32
1000-1500	80,3-60,3	30-28
Более 1500	Менее 60,3	Менее 23

Клиника внутреннего открытого кровотечения

При носовом кровотечении свежая кровь изливается из носовых ходов, при желудочном наблюдается рвота цвета «кофейной гущи». Для маточного кровотечения характерно истечение крови из влагалища, легочного – кровохарканье.

Клиника внутреннего закрытого кровотечения

Гемартроз – кровотечение в полость сустава. При этом наблюдается сглаженность контуров и увеличение объема сустава. Движение в суставе ограничено и резко болезненно. Наблюдается симптом баллотирования надколенника. Подтвердить диагноз позволяет пункция сустава.

Гемоторакс – кровотечение в плевральную полость возникает при повреждении межреберных сосудов, а также сосудов легкого. При этом происходит сдавление легкого, смещение средостения в противоположную сторону. Клинически это выражается цианозом, одышкой, тахикардией. Гемоперикард – скопление крови в сердечной сумке, приводящее к возникновению боли в области сердца, одышке, набуханию шейных вен, увеличению границ сердечной тупости. Гемоперитонеум – кровотечение в брюшную полость. Чаще всего причиной является повреждение печени и селезенки. Кроме общих признаков кровопотери возникает боль и ощущение тяжести в животе, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости

26. Методы окончательной остановки кровотечения.