Гемофтальм и его причины

Гемофтальм - это попадание крови в стекловидное тело. Различают частичный, субтотальный и тотальный гемофтальм. Тотальный и субтотальный гемофтальм бывает чаще при тяжёлых непроникающих или при проникающих травмах глаза. Частичный гемофтальм в основном возникает в результате нетяжёлых травм глаза, диабетической ретинопатии, артериальной гипертензии, атеросклерозе, дистрофии сетчатки и других заболеваниях, при которых сосуды становятся очень ломкими. Гемофтальм может также возникнуть вследствие разрыва или отслойки сетчатки, а также вследствие полостных операций на глазных яблоках.

При гемофтальме в стекловидное тело попадают эритроциты, которые через несколько дней начинают разрушаться. Из них выходит гемоглобин, который оседает в виде зёрен, а сама оболочка клеток растворяется. Гемоглобин, в свою очередь превращается в особое вещество – гемосидерин, которое негативно влияет на сетчатку. Кроме того, в стекловидном теле образуются тяжи, которые прикрепляются к сетчатке, что в дальнейшем может привести к её отслойке.

При гемофтальме резко снижается острота зрения, начиная от плавающих перед глазом точек или нитей, и вплоть до полной слепоты

По локализации кровоизлияния выделяют:

● Ретролентальная. Между передней гиалоидной мембраной СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА и задней капсулой хрусталика.Парацилиарное. Окружает сзади периферическую часть хрусталика.

● Преретинальное. Между задней пограничной мембраной СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА и сетчаткой.

● Эпимакулярное. В полости, находящейся между задней пограничной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис).

● Интравитреальное. В полости СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА.

● Комбинированная. Занимает несколько участков СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА.

Диагностика

Проводится наружный осмотр глаза, устанавливается наличие наружных повреждений глаза, если таковые имеются; проводит осмотр глаза при помощи щелевой лампы, (могут быть кровоизлияния под конъюнктиву, может присутствовать гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза – пространство между радужкой и роговицей) и др. Затем врач приступает к офтальмоскопии. При этом при частичном гемофтальме в структуре стекловидного тела могут быть выявлены плавающие при движении глазного яблока сгустки крови, но детали глазного дна осмотреть возможно, а при полном гемофтальме глазное дно вовсе не просматривается, при этом отсутствует и красный рефлекс с глазного дна.

Состояние сетчатки и стекловидного тела, а также характер гемофтальма можно определить при помощи УЗИ-исследования; а функцию сетчатки можно оценить посредством метода хроматической электроретинографии.

У пожилых наиболее частыми причинами интравитреальных кровоизлияний являются задняя отслойка сетчатки (с ретинальным разрывом или без него), пролиферативная диабетическая ретинопатия и пролиферативная ретинопатия после окклюзии ЦВС

У взрослых наиболее частой является диабетическая ретинопатия, ретинальный разрыв без отслойки сетчатки, задняя отслойка Стекловидного Тела регматогенная (вследствие разрыва или отрыва сетчатки) отслойка сетчатки и ретинальная неоваскуляризация после окклюзии ЦВС и её ветвей. Также интравитреальное кровоизлияние может явиться следствием любого заболевания, вызывающего периферическую неоваскуляризацию.

■ Причины интравитреального кровоизлияния

● Пролиферативная диабетическая ретинопатия (чаще СД1).

● Окклюзия ЦВС или её ветвей.

● Другие заболевания, сопровождающиеся окклюзией сосудов и пролиферативной ретинопатией (васкулиты, серповидно-клеточная анемия).

● Ретинальные разрывы, регматогенная отслойка сетчатки (риск особенно велик у пациентов с высокой миопией).

● Задняя отслойка Стекловидного тела с разрывами сетчатки и её сосудов.

● Экссудативная форма возрастной макулодистрофии.

● Злокачественная хориоидальная меланома.

● Микроаневризмы артерий сетчатки.

● Разрывы сетчатки в результате травмы глаза [тупая травма (ушиб) или проникающее ранение].

● Системная красная волчанка.

Красный глаз.

Причины:

· Травма

· Хим. ожоги

· Инфекции

· Аллергии

· Глазные заболевания

· Системные заболевания

Симптомы:

· зуд(аллергия)

· жжение (вовлечение век роговицы и конъюнктивы)

· ощущение инородного тела (трихиаз\ сухой глаз)

· локальное уплотнение (ячмень\ халязион века)

· сильный болевой синдром (абразия роговицы, ирит, склерит, острая глаукома)

· светобоязнь (абразия роговицы, ирит, острая глаукома)

· наличие световых «нимбов» (отек роговицы в результате острой глаукомы или длительного ношения контактных линз)

Диагностика

• Проверка остроты зрения

• Оценка объема(скудное\профузное) и характера (гнойное\серозное) отделяемого с конъюнктивы

• Оценка роговицы на помутнения/неровности

• Окраска роговицы флюорисцином (окрашивает поврежденный эпителий): отражение роговицей направленного в неё одиночного пучка света при перемещении глаза в различных направлениях (при разрыве будут видны искажения) + окраска флюорисцеином (повреждённый эпителий прокрасится ярко зелёным, в спектре синего света)

• Оценка глубины передней камеры

• Наличие выпячиваний (проптоза) глазного яблока\ограничение движений глаза\нарушение функций век. Проптоз: односторонний/двусторонний, смыкание век затруднено

· Оценка неправильности размеров и реакции зрачка: 1) при ирите зрачок сужен, синехии; 2) закрытоугольная глаукома: средняя ширина зрачка, фиксирован; 3) конъюнктивит: не страдает

Виды красноты:

1. Геморрагическая краснота
1. Субконъюнктивальное кровоизлияние: из-за хрупкости конъюнктивальных сосудов, повышения АД, приёма дезагрегантов. Самостоятельно рассасывается через 2 недели, если не изменяется зрение, то вообще не страшно.
2. Внутрикамерное кровоизлияние: вследствие травмы; внутриглазного заболевания, протекающего с неоваскуляризацией. Гифема –кровоизлияние в переднюю камеру; может происходить из-за рубеоза радужки (то есть её неоваскуляризации)

1. Инъекционная (сосудистая) краснота
1. Конъюнктивальная: расширяются кровеносные сосуды конъюнктивы. Отличие от цилиарной: конъюнктива более подвижная, сосуды смещаются, слизистая поверхность века тоже подвижная.
2. Цилиарная краснота: инъекция глубоких сосудов конъюнктивы и эписклеры, окружающих роговицу
3. Ирит/иридоциклит: будет 1) болезненность при надавливании на глазное яблоко; 2) ригидность и сужение зрачка (из-за синехий между радужкой и хрусталиком); 3) бомбаж радужки (радужка набухает, передняя камера мельчает); 4) роговичные преципитаты – клеточные скопления на эндотелии роговицы
4. Склерит, эписклерит: расширение глубоких сосудов склеры и эписклеры. Очень сильная боль при пальпации (С>Э). Бывает при коллагенозах.
5. Краснота венозного застоя: будут застойные сильно извитые сосуды. Причины: тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозная фистула
6. Бактериальный конъюнктивит: обильное гнойное отделяемое, отёк конъюнктивы, сильная краснота
7. Глаукома: застойная смешанная сосудистая инъекция, широкий зрачок, отёк роговицы, мелкая передняя камера. Боль в области надбровья и виска.
2. Кератогенная. Типы поражения роговицы:
1. Кератиты (бактериальные/вирусные): могут быть локализованные помутнения роговицы
2. Эрозии
3. Инородные тела
4. Ожоги

Изменения придаточного аппарата, приводящие к красному глазу:

1. Поражения век
1. Ячмень – стафилококковая инфекция желёз Zeis
2. Халязион – закупорка мейбомиевых желёз. И ячмень, и халязион начинаются с диффузного набухания и заканчиваются образованием локального узелка на крае века. Лечение и того, и другого: тёплые компрессы, УВЧ, местные антибиотики; возможно системные антибиотики.
3. Блефарит: хр. воспаление краёв век. Типы: стафилококковый, себорейный. Симптомы: зуд, ощущение однородного тела, жжение. Корки у корней ресниц, утолщение краёв век. Профилактика: массаж век. Лечение: тёплые компрессы, антибиотики местно, протирание век смесью детского шампуня и воды.
2. Болезни орбиты
1. Пресептальный (параорбитальный) целлюлит: инфекционное поражение, отёк век глаз, краснота. Объём движений глаз нормальный, зрачковая реакция нормальная, умеренная системная реакция. Лечение системными антибиотиками.
2. Орбитальный целлюлит: неотложное мед. состояние, часто у детей. Причина: бактериальная инфекция этмоидального синуса. Признаки: краснота, набухание, проптоз, снижение зрения (из-за токсинов), нарушение подвижности глаза, сопровождающееся болями. Отёчный ЗН. Осложнения: менингит, поражение ЗН, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс орбиты.
3. Поражения слёзоотводящей системы
1. Обструкция слёзно-носового протока: врождённая. Симптомы: влажность одного/обоих глаз, слёзотечение. Лечение: массаж, зондирование СНП.
2. Дакриоцеле. Лечение: зондирование СНП на фоне системных антибиотиков
3. Дакриоцистит: гнойное воспаление слёзного мешка вследствие закупорки СНП. Операция: соустье между полостью слёзного мешка и полостью носа.