При подозрении на заболевание холерой
Испражнения и рвотные массы для лабораторного исследования необходимо брать немедленно при выявлении больного и обязательно до начала лечения антибиотиками. Выделения в объёме 10-20 мл забирают ложкой или стеклянной грушей.
При отсутствии испражнений материал забирают в инфекционном стационаре алюминивыми петлями. Петли смачивают стерильным физиологическим раствором и вводят в прямую кишку на глубину 8-10 см. Содержимое переносят во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой. Желчь берут при дуоденальном зондировании. В отдельные пробирки собирают две порции из желчного пузыря и желчных протоков (В и С). В лабораторию желчь отправляют нативной.
7. Дифференциальный диагноз.С гастроинтестинальными Фомами сальмонеллёза, с острой формой дизентерии Зоне, с острыми гастроэнтеритами, вызванными протеем, энтеропатогенными кишечными палочками, со стафилококковыми пищевыми отравлениями, ротавирусными гастроэнтеритами. При холере нет повышения температуры и болей в животе. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах сначала появляется рвота. а потом понос, при холере наоборот. Для холеры характерна такая большая потеря жидкости, которой нет ни при одном другом заболевании.
8. Лечение. Первичная регидратация –направлена на восполнение потерянного объёма, должна быть проведена за 2-2,5 часа. Больным с обезвоживание 1 и 2 степени – оральная регидратация. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав для пероральной регидратации: натрия хлорид — 3,5 г, натрия гидрокарбонат — 2,5 г, калия хлорид — 1,5 г, глюкоза — 20 г, вода кипяченая — 1 л. В России этот раствор чаще называют «оралит». Добавление глюкозы способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. ВОЗ рекомендует использовать стандартный глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации при многих острых кишечных инфекциях, независимо от этиологии и возраста больных. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким цитратом натрия («регидрон»). В России разработан препарат цитроглюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ. Можно использовать сахарно-солевой раствор (на 1 л кипяченой воды 2 чайные ложки поваренной соли + 8 чайных ложек сахара). Больной не должен одномоментно принимать большие объёмы жидкости, поскольку это может спровоцировать появление рвоты.
При невозможности точного учета потерь жидкости с рвотными массами и фекалиями детям рекомендуется давать пить по 50-150 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации (со скоростью 1 чайная — 1 десертная ложка в 1 мин), взрослым 200— 250 мл через 20 минут (1 столовая ложка за 1 мин). Растворы подогревают до температуры 38-40˚С. Наряду с глюкозо-солевым раствором рекомендуется дополнительный объем простой кипяченой воды, чая, отвара шиповника и других жидкостей.
Больных, и в особенности детей, с частым стулом в условиях неблагополучной ситуации по холере следует осматривать каждые 12 ч или ежедневно в связи с возможным быстрым прогрессированием болезни. В ситуациях, когда наблюдение обеспечить невозможно, показана провизорная госпитализация. Это особенно важно в тех случаях, когда в течение первых 6 ч пероральный прием жидкости неэффективен, нарастает дегидратация. Нередко следует таким больным немедленно, начиная с догоспитального этапа, вводить электролитные растворы внутривенно.
Расчет необходимых растворов для регидратации у детей зависит от массы тела ребенка и степени дегидратации. У взрослых расчет жидкости для пероральной регидратации проводится с учетом потерь жидкости со стулом. Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи.
При тяжелом течении холеры и при наличии рвоты внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, дисоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль, раствор ВОЗ (на 1 л апирогенной воды 4 г NaCl + 1г KCl + 0,4 г натрия лактата +8 г глюкозы). Чаще других используют трисоль (раствор Филлипса № 1), содержащий натрия хлорид 5 г, натрия гидрокарбонат 4 г, калия хлорид 1 г на 1 л апирогенной бидистиллированной воды (5-4-1). При их отсутствии используют вначале раствор Рингера. Предварительно в течении 5 минут, измерив частоту пульса, АД, массу тела и взяв кровь на исследование (гаматокрит, содержание электролитов, определение степени ацидоза).
Терапия тяжелого течения холеры с развитием дегидратации III-IV степеней включает три этапа: 1-й — собственно регидратация; 2-й — коррекция потерь жидкости и электролитов; 3-й — реабилитационный этап, на котором купируется клеточная задолженность по электролитам (в первую очередь — калия). Задачей первого этапа, рассматриваемого как реанимационный, является быстрейшая ликвидация гиповолемии, коррекция метаболического ацидоза и выведение больного из дегидратационного шока. С этой целью больному струйно со скоростью 100-120 мл/мин вводят в подключичную и периферические вены первые 2-4 л полиионного раствора подогретого до 38 °С. Затем скорость инфузии снижают до 30-60 мл/мин. Общий объем инфузии на этом этапе у взрослых, не имеющих серьезной сердечной или легочной патологии, составляет 7-10% от их массы тела за 2 ч.
У детей до трехлетнего возраста, особенно грудных, скорость инфузии жидкости во много раз меньше. Это связано с меньшим объемом внеклеточного пространства и, как следствие, с существенно ограниченным резервом поддержания водно-электролитного гомеостаза. В соответствии с этим объем жидкости при внутривенной инфузии грудным детям в первые 2 ч составляет 40 мл/кг, за вторые 2 ч — 20 мл/кг и за третьи 2 ч — 10 мл/кг. Таким образом, продолжительность первого этапа регидратационной терапии у грудных детей составляет не менее 6 ч.
Критерии окончания 1-го этапа регидратации. А. Клинические:
1) порозовение и потепление кожных покровов (особенно ладоней и стоп); 2) снижение тахикардии и улучшение свойств пульса; 3) нормализация АД с некоторым увеличением пульсового АД. Б. Лабораторные: нормализация ОЦК (норма: 60-75 мл/кг); нормализация ЦВД (норма: 80-100 мм вод. ст.); 3) восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы (норма: 1023-1025).
Второй этап регидратационной терапии имеет задачу компенсации продолжающихся потерь воды и электролитов. В соответствии с этим осуществляют внутривенное капельное введение полиионной жидкости со средней скоростью 5-10 мл/мин, изменяя ее в соответствии объемом потерь жидкости организмом больного с рвотой, испражнениями, мочой, измеряемыми каждые 2-3 ч. Критериями прекращения внутривенной инфузии являются: восстановление мочеотделения. При этом диурез начинает превышать объем испражнений; появление калового стула; прекращение рвоты.
После прекращения внутривенной инфузии больной переводится на пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. При этом объем выпиваемой жидкости в 1,5 раза превышает суммарный объем диареи и диуреза. В этом случае компенсируется также и объем так называемых «не учитываемых потерь» за счет испарения жидкости с поверхности слизистых оболочек дыхательных путей и кожи.
Задачей третьего этапа является окончательное купирование клеточной задолженности по электролитам (в первую очередь - калия). С этой целью в период ранней реконвалесценции назначают длительный (не менее 1 мес) прием панангина (аспаркама) в полной дозе — 2 таблетки 3 раза в сут и других препаратов калия.
Этиотропное лечение включает назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин – по 1,0 × 4 раза в день, табл. по 500мг), или доксициклина (0,1 × 4 раза в день), фуразолидон (по 0,1 через 5 часов), офлоксацин – таривид (по 200мг 2 раза в день) в течение 5 дней.
Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однократного исследования желчи.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в ОИПЗИ с ежемесячным исследованием фекалий в течение 6 мес, причем в первый месяц посевы фекалий (после приема 30 г сульфата магния) осуществляют каждые 10 дней. В конце первого месяца проводят бактериологическое исследование желчи. После 6 мес бактериологическое обследование выполняют 1 раз в квартал. При отсутствии выделения вибрионов производят снятие с диспансерного учета в пределах 1 года.
9. Профилактика. Согласно международным правилам за всеми лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.
В очаге холеры реализуется комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактных лиц и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
При осуществлении эпиднадзора за холерой выделяют 3 типа очагов:
1-й — с интенсивной циркуляцией вибриона и эпидемическими вспышками болезни, преимущественно вирулентными штаммами;
2-й — с небольшим числом заболевших, которые нередко выделяют невирулентный возбудитель;
3-й тип — с единичным вибриононосительством нетоксигенных штаммов.
В очагах первых двух типов обязательна госпитализация больных, носителей, контактных с 3-кратным обследованием и с превентивным лечением. В очагах 3-го типа изоляция контактных и медицинское наблюдение может осуществляться на дому с однократным исследованием кала на холерный вибрион.
Для специфической профилактики используют холероген-анатоксин.
Проблема специфической профилактики ждёт своего решения, так как существующие вакцины обеспечивают защиту на 60% и на короткий срок. Прививаются лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны, а также в случае осложнения обстановки по холере (календарь профилактических прививок по эпид. показаниям от 31.01.2011. №51н).
Профилактические мероприятия при холере проводятся согласно санитарно-эпидемиологических правил – СП 3.1. 1086-02 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой», Методические указания МУ 3.4. 1028-01. Минздрав Росси, 2002.), областной приказ «Об усилении мероприятий по эпиднадзору за холерой» от 28.06.02. № 1390/25 – 792.