Общие принципы диагностики и лечения острой гнойной хирургической инфекции.Принципы лечения
} Характер лечебных мероприятий и их объем прежде всего зависят от стадии воспалительного процесса и степени выраженности общих и местных проявлений заболевания.
} При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консервативному, а при гнойно-некротической - оперативному лечению. Кроме того, лечение может быть местным, направленным преимущественно на очаг воспаления, и общим, призванным уменьшить интоксикацию и ее вредное воздействие на организм больного.
В серозно-инфильтративной стадии: в целях купирования воспалительного процесса применяется комплекс лечебных мероприятий: Обеспечить покой местному очагу и организму в целом .Провести обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков.Местно показаны повязки с гипертоническими средами .Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинамические токи, парафин, др.), которые усиливают реактивную гиперемию, улучшает микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и дает существенный лечебный эффект.
В гнойно-некротической стадии:
Местное лечение: вскрытие гнойного очага, местное антисептическое воздействие,
адекватное дренирование гнойника, иммобилизация.
} Общие методы лечения: Антибактериальная терапия проводится с учетом вида и чуствительности микрофлоры. Дозы антибиотиков должны быть максимальными терапевтическими для исключения выработки к ним резистентности микрофлоры. Дезинтоксикационная терапия:Инфузионная терапия, скорость и объем которой определяются под контролем ЦВД. форсированный диурез, достигающийся путем введения диуретиков (фуросемид, лазикс и др.). Объем инфузионной терапии, особенно у лиц молодого возраста, может достигать 5-7 л в сутки при условии адекватного диуреза (принцип выведения).Методы экстракорпоральной детоксикации: Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных, связанных с альбумином веществ: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция. Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсических веществ. Основной метод – плазмаферез. Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях.
69.Клиническая картина и диагностика острой гнойной хирургической инфекции. Местные симптомы. Общая реакция.
Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений.Местные симптомы
Местная реакция при острой гнойной инфекции проявляется симптомами, характеризующими развитие воспалительной реакции: • ruber (краснота), color (местный жар),tumor (припухлость), dolor (боль),functio laesa (нарушение функции).Красноту легко определить при осмотре. Она отражает расширение сосудов (артериол, венул и капилляров), при этом происходит замедление кровотока вплоть до его почти полной остановки - стаза. Такие изменения связаны с воздействием на сосуды гистамина и нарушениями обменных процессов в клетках в зоне воспаления.Местный жар связан с усилением катаболических реакций с высвобождением энергии. Определяют местное повышение температуры (обычно тыльной стороной ладони, сравнивая полученные при этом ощущения с ощущениями при пальпации вне болезненного очага).Припухлость тканей обусловлена изменением проницаемости стенки сосудов для плазмы и форменных элементов крови, а также повышенным гидростатическим давлением в капиллярах. Повышенная проницаемость сосудистой стенки касается в основном капилляров и мелких вен. Пропотевающая из сосудов жидкая часть плазмы вместе с мигрирующими лейкоцитами, а нередко и вышедшими путём диапедеза эритроцитами, образуют воспалительный экссудат. Основную массу его со- ставляют нейтрофильные лейкоциты. Обычно припухлость определяют визуально. В сомнительных случаях выполняют измерения (например, окружности конечности).Боль. Наличие боли и болезненности при пальпации в зоне очага - характерный признак гнойных заболеваний. Следует помнить, что пальпацию нужно проводить достаточно осторожно, чтобы не вызывать у пациента негативных ощущений.Нарушение функции связано как с развитием болевого синдрома, так и с отёком. В наибольшей степени оно выражено при локализации воспалительного процесса на конечности, особенно в области сустава. Симптомы наличия скопления гноя
Для определения скопления гноя используют клинические симптомы (симптомы флюктуации и размягчения), данные дополнительных методов исследования и диагностическую пункцию.
Клинические симптомы.Важный метод выявления зоны скопления гноя - симптом флюктуации. Для его определения с одной стороны зоны патологического процесса врач кладёт свою ладонь (при очагах малого размера - один или несколько пальцев), а с противоположной стороны другой ладонью (или 1-3 пальцами) выполняет толчкообразные движения. Если между ладонями врача в патологическом очаге есть жидкость (в данном случае гной), эти толчки будут передаваться с одной кисти на другую. Обычно положительный симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении в тканях гнойного экссудата, становится определяющим в постановке показаний к операции (вскрытие и дренирование гнойника).Сходное значение имеет и симптом размягчения: если на фоне воспалительного инфильтрата в центре появляется зона размягчения (ощущение пустоты, провала при пальпации), это также свидетельствует о гнойном расплавлении тканей и скоплении гноя.
Дополнительные методы исследования:Среди специальных методов исследования, способных определить скопление гнойного экссудата, на первом месте стоит УЗИ. Метод с большой точностью позволяет определить скопление жидкости, размеры и расположение полости.В некоторых случаях диагностике помогает рентгеновское исследование. Существуют характерные рентгенологические признаки скопления гноя под диафрагмой, абсцесса лёгкого и т.д.Для выявления гнойника и определения всех его параметров в сложных случаях можно выполнить КТ или МРТ.Диагностическая пункция:Процедура производится при неясном диагнозе. Обычно тонкой иглой выполняют анестезию кожи, а затем толстой иглой (диаметром не менее 1,5 мм) выполняют пункцию, постоянно создавая разряжение в шприце.Появление в нем хотя бы минимального количества гноя свидетельствует о наличии его скопления в соответствующей зоне, гнойного расплавления тканей, что чаще всего требует хирургического лечения. При глубоких гнойных процессах высокоэффективна пункция под контролем УЗИ.
Основные клинические проявления общей реакции при гнойных заболеваниях - симптомы интоксикации, выраженные в различной степени.
Клинические проявления интоксикации:Обычно больные жалуются на чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, разбитость, слабость, плохой аппетит, иногда задержку стула.У них отмечают повышение температуры тела (иногда до 40С и выше), тахикардию, одышку. Больные часто покрыты потом, заторможены, сонливы.Характерно изменение температуры тела в течение суток более чем на 1,5-2,0 градуса - температура утром нормальная или субфебрильная, а вечером достигает высоких цифр (до 39-40 С).
70.Фурункул. Этиопатогенез, клиническая картина, лечение. Фурункулез.
Фурункул - острое гнойное воспаление луковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружающей их капсулы.
Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках, имеющие различные сроки развития, рецидивирующее течение, называются фурункулезом.
Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый, реже белый стафилококки, которые проникают по волосяному каналу в глубь кожи. Этому способствуют травматизация кожи в местах трения одежды, загрязнения кожных покровов, неблагоприятные производственные и другие экзогенные, а также эндогенные предрасполагающие факторы (сахарный диабет, гипо- и авитаминоз, анемия, гипотрофия и др.). Проявляется возникновением болезненного, гиперемированного, конусовидно возвышающегося инфильтрата кожи размером 1,5-2 см, который спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см и на вершине его к этому времени появляется пузырек с гноем - пустулка. Последняя лопается, покрывается гнойной коркой, после удаления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходят гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образованием гранулирующей раны, которая заживает звездчатым рубцом. Больные в начале заболевания жалуются на зуд, умеренную боль, интенсивность которой нарастает, приобретает пульсирующий характер, а затем уменьшается и полностью проходит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и заживления раны.
Лечение:
Серозно-инфильтративная стадия: показано консервативное лечение, при успехе которого может наступить обратное развитие воспалительного процесса (абортивное течение заболевания). Местно наряду с обеспечением покоя фурункул целесообразно обрабатывать 70% этиловым спиртом, 3% спиртовым раствором йода, накладывать повязки с антисептиками, гипертоническими растворами, применять физиолечение (УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО и др.).
Гнойно-некротическая стадия: фурункул вскрывают, удаляют гнойно-некротический стержень и накладываютповязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями на гидрофильной основе («Левомиколь». «Диоксиколь», «Репареф-1» и др.). Оперативное вмешательство, как правило, выполняется под местной анестезией. При фурункулезе, кроме вышеизложенного лечения, больные нуждаются в выявлении причиныснижения сопротивляемости организма и целенаправленной ее коррекции.