Первый дородовый патронаж

Фамилия, имя, отчество беременной ______________________
Возраст_____ находится на диспансерном наблюдении ______
Место работы_______________________ профессия__________
Фамилия, имя, отчество мужа_____________________________
Возраст_____ находится на диспансерном наблюдении_______
Место работы_______________________ профессия__________
Место жительства_______
Зарегистрирован ли брак_______ какой по счету_____________
Срок беременности______________________ какая беременность по счету______________________
Находится на учете в женской консультации________________
Чем закончилась предыдущая беременность________________
Сколько человек проживает в квартире_____________________
Наличие хронических заболеваний у членов семьи___________
Предполагаемый срок родов_______________________________
Советы: профилактика аллергических заболеваний новорожденного; рациональное питание беременной; профилактика гнойно-септических заболеваний; профилактика инфекционных заболеваний беременной.

57. Основные проблемы периода беременности.

Одной из проблем периода беременности могут стать пси­хологическое состояние женщины, ее взаимоотношения с му­жем, родителями и другими людьми из окружения. Благоприятным для женщины, развития плода и последую­щих родов являются спокойное, положительно окрашенное восприятие беременности, отсутствие конфликтов, доброже­лательные взаимоотношения женщины и ее окружения. Отрицательные эмоции, стресс на протяжении всей беременности сказы­ваются на течении беременности, развитии плода и после­дующем развитии родившегося ребенка, на течении родов.

Орга­низация трудовой деятельности и режима дня. Общий режим дня в I триместре беременности не требует коррекции по сравнению с обычным режимом. Может возрасти потребность во сне, которая удов­летворяется за счет некоторого увеличения его продолжите­льности.

II триместр нормально протекающей беременности у бо­льшинства женщин характеризуется стабильным общим со­стоянием, многие неприятные ощущения исчезают или зна­чительно ослабевают, пропадают сонливость, учащенное мо­чеиспускание.

Питание В I триместре увеличение ко­личества фруктов, овощей, соков, зелени в рационе, употреб­ление пророщенных злаков, зерновых продуктов.

Во II триместре возрастает потребность в белках, количе­ство которых не должно быть менее 100—120 г в сутки. В связи с этим в рацион беременных необходимо включать мясные продукты, мясо птицы, , кисломолочные продукты, творог, сыр, орехи, яйца. Жиры должны поступать со сливочным и растительным маслом, сметаной, сливками. Количество углеводов должно состав­лять около 500 г в сутки. Основными источниками поступ­ления углеводов служат овощи, фрукты, ягоды, а также хлеб (лучше из муки грубого помола). Особенно велика потребность в кальции, фосфоре, иду­щих на построение скелета плода, железе, участвующем в об­разовании гемоглобина, витаминах А, группы В, С, D, актив­но участвующих в обменных процессах, формировании кост­ной ткани, нервной системы. В III триместре уменьшить общую калорийность рациона, особенно женщинам, сильно прибавляющим в весе, уменьшить потребление поваренной соли, жидкости.

Во все периоды беременности питание должно быть дроб­ным (5—6 раз в сутки), малыми порциями, причем основное количество пищи должно приходиться на первую половину дня, во второй половине необходимо ограничить потребле­ние белков животного происхождения, лучше использовать кисломолочные продукты.

Во время беременности особое значение приобретает со­блюдение гигиенических правил. Для поддержания кожи в оп­тимальном состоянии необходимо ежедневное принятие душа, мытье в ванне не рекомендуется. Требуют тщательного ухода и наружные половые органы — дважды в день их следует обмывать теплой водой с мылом.

Молочные железы ежедневно обмывают водой комнатной температуры, после чего их растирают махровым полотенцем. Считают, что это способствует профилактике трещин сосков и маститов.

Во время беременности следует тщательно соблюдать ги­гиену полости рта, следить за состоянием зубов, чистить их после каждого приема пищи и в случае необходимости вовре­мя санировать.

• Под­держание адекватной физической нагрузки, поэтому следует уделять достаточное внимание гимнастическим упражнени­ям, прогулкам на свежем воздухе.

Поддержание безопасной окружающей среды. правильный подбор одежды, которая должна быть свободной, удобной и функциональной. Предпочтение следует от­давать изделиям из натуральных материалов, в первую очередь это касается нижнего белья. Бюстгальтеры должны быть удоб­ными, гигиеничными, не сдавливающими грудь, а поддержи­вающими ее, что важно для нормального кровообращения в молочных железах. Во время беременности лучше пользовать­ся бюстгальтерами, специально предназначенными для этого периода жизни женщины. Очень важно правильно подобрать нужный размер с учетом объема груди.

Во второй половине беременности рекомендуют носить специальный поддерживающий бандаж, обеспечивающий уменьшение нагрузки на спину, растяжение кожи живота, улучшающий отток крови и лимфоотток из органов малого таза, способствующий нормализации осанки, уменьшающий боли в пояснице. Ношение бандажа особенно показано многорожавшим женщинам, при крупном плоде, многоводии, многоплодии.

Обувь должна быть удобной, иметь широкий низкий каблук, нескользкую подошву, что будет предохранять женщину от падений.

Курение во вре­мя беременности увеличивает риск преждевременных родов, выкидышей, ведет к различным осложнениям во время бере­менности и родов, рождению ребенка с недостаточной мас­сой тела. Впоследствии дети матерей, куривших во время бе­ременности, хуже развиваются, у них может отмечаться по­вышенная возбудимость.

К непоправимым последствиям может привести и упо­требление алкогольных напитков во время беременности. Ал­коголь хорошо проникает через плаценту, его концентрация в крови плода такая же, как и у матери. Результатом употреб­ления алкоголя в любой из периодов беременности может стать появление на свет ребенка с различными дефектами развития.

Опасность для женщины и ее будущего ребенка представ­ляют и различные заболевания, прежде всего краснуха, корь, поэтому следует заранее позаботиться о специфической про­филактике этих инфекций. Заболевание этими болезнями может привести к глухоте, врожденной катаракте, возникно­вению пороков сердца, умственной отсталости, задержке темпов развития.

О сексуальной активности во время беременности, в первые 2—3 мес и в последние 2 мес беременности полностью исключить поло­вые сношения. Это объясняется тем, что в начале беременно­сти существует опасность преждевременного самопроизволь­ного прерывания беременности из-за сокращений матки при наступлении оргазма, а в конце — увеличивается вероятность инфицирования половых путей женщины.

58. Диагностика беременности. Предположительные, вероятные и достоверные признаки беременности.

Среди всей совокупности признаков беременности можно выделить три их группы:

1. предположительные (сомнительные);

2. вероятные;

3. достоверные (несомненные).

К сомнительным признакам относятся:

1. изменение аппетита (его усиление или снижение), вкусо­вые прихоти (предпочтение кислой и соленой пищи, пристра­стие к мелу и т.д.);

2. изменение обоняния (отвращение к определенным запа­хам — например, мясной пищи, табачного дыма, косметиче­ских средств и т.д.);

3. тошнота или, иногда, рвота по утрам;

4. быстрая утомляемость, сонливость;

5. раздражительность, плаксивость, могут наблюдаться и другие признаки вегетативной лабильности;

6. объективные изменения:

7. увеличение живота;

8. пигментация кожи на лице, по белой линии живота, уси­ление пигментации в области сосков и околососковых круж­ков, а также наружных половых органов, появление рубцов беременности.

Вероятные признаки — это объективно наблюдаемые при­знаки, прежде всего со стороны половых органов женщины, молочных желез, а также выявляемые при постановке лабо­раторных реакций на беременность. Они могут наблюдаться как при развитии беременности, так и иногда вне зависимо­сти от этого.

К вероятным признакам относятся:

1.прекращение менструальной функции у женщин репро­дуктивного возраста;

2.увеличение молочных желез и появление молозива из со­сков при надавливании на них;

3.изменение цвета — появление синюшности, а также раз­рыхление преддверия влагалища, самого влагалища, шейки матки, увеличение размеров матки, ее размягчение и измене­ние формы;

4.положительные биологические реакции на беремен­ность, которые используются наряду с клиническим обследо­ванием в сомнительных случаях.

5.увеличение матки происходит вначале в переднезаднем направлении и становится заметным с 5—6-й недели беремен­ности;

6.признак Гентера — гребневидный выступ на передней поверхности матки, определяемый на ранних сроках беремен­ности при влагалищном исследовании;

7.признак Горвица—Хегара — определяемое при дву­ручном исследовании размягчение в области перешейка мат­ки;

8.признак Снегирева — повышенная сократимость матки, определяемая как изменение ее консистенции при влагалищ­ном исследовании (матка становится более плотной);

9.признак Пискачека — асимметрия матки, определяемая как выпячивание угла, соответствующего месту имплантации плодного яйца.

Помимо клинических методов диагностики беременности, используют биологические и иммунологические методы. Биологические методы диагностики основаны на изменении гормонального статуса женщины во время беременности и проводятся с использованием лабораторных животных (реак­ции Ашгейма—Цондека, Галли-Майнини, Фридмана). До­стоверность биологических методов исследования составляет 85—100 %. Иммунологические методы исследования основа­ны на обнаружении в моче обследуемой женщины хорионического (хориального) гонадотропина, реагирующего с анти­сывороткой. Иммунологические тесты обладают сте­пенью достоверности, достигающей 98—99 %.

Достоверные (несомненные) признаки появляются во вто­рой половине беременности, связаны с развитием плода и являются убедительным свидетельством наличия беременно­сти у обследуемой женщины. Все признаки этой группы от­носятся к категории объективных.

К достоверным признакам относятся:

4. движения плода, определяемые рукой или при прослу­шивании (а не субъективно ощущаемые самой беременной. Обычно первородящие ощущают первое шевеление плода на 20-й неделе беременности, а повторнородящие несколько ра­ньше — на 18-й неделе);

5. прощупывание частей тела плода (головка, руки, плечи, ноги, тазовый конец);

6. сердечные тоны плода, выслушиваемые при аускульта- ции;

7. данные рентгенологического и ультразвукового обследо­вания, электро- и фонокардиографии плода.

59. Изменения в организме женщины во время беременности.

Центральная нервная система. В на­чале беременности снижена и возбудимость спинного мозга, а также рефлекторного аппарата матки, что способствует ее расслаблению и нормальному течению беременности. К кон­цу беременности возбудимость спинного мозга и матки воз­растает, обеспечивая тем самым благоприятные условия для начала родовой деятельности.

Изменяются и функции вегетативной нервной системы, что проявляется тошнотой, иногда даже рвотой, повышен­ным слюноотделением и слюнотечением, извращением вкуса (появление вкусовых прихотей или отвращения к некоторым пищевым продуктам), болями, возникающими в различных отделах организма (головные боли, боли в области сердца, в кишечнике, по ходу мочеточников и т.д.). Кроме того, могут наблюдаться повышенная раздражительность, ранимость психики, сонливость. Обычно эти явления наблюдаются в ранние сроки, даже при физиологическом течении беремен­ности, хотя и выражены слабо, и постепенно исчезают с да­льнейшим развитием беременности.

Эндокринная система С самого начала беременности в организме жен­щины функционирует новая железа внутренней секреции — желтое тело, развивающееся в одном из яичников. Сами яичники с наступлением беременности увеличива­ются. Желтое тело продуцирует прогестерон, способст­вующий внедрению оплодотворенного яйца в слизистую обо­лочку матки и понижающий возбудимость матки. Желтое тело функционирует в первые 3—4 мес беременности, после чего оно подвергается обратному развитию, а продукцию прогестерона начинает осуществлять сформировавшаяся пла­цента. Плацента вырабатывает и ряд других гормонов. Хорионический гонадотропин, хорионический лактосоматотропин Важную роль в физио­логическом протекании беременности и родов играет релак­син, обладающий способностью повышать растяжимость свя­зок, особенно связок таза.

Эстрогены стимулируют рост матки и молочных желез, а в конце беременности участвуют в развитии родовой деятельности. Усиливается деятельность гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к существенному повышению продукции тропных гормонов (гонадотропных, особенно лютеотропного и лютеинизирующего, тиреотропного, соматотропного, аденокортикотропного). Лютеотропный и лютеинизирующий гормоны способствуют подготовке мо­лочных желез к лактации. Соматотропный гормон влияет на рост матки, других органов половой сферы, на состояние скелета. Окситоцин и вазопрессин, продукция которых задней долей гипофиза возрастает в конце беремен­ности и особенно в родах. Окситоцин повышает сократитель­ную деятельность матки, а вазопрессин повышает артериаль­ное давление.

Щитовидная железа во время беременности в начале от­мечается повышение функции, усили­ваются обменные процессы, во второй половине беременно­сти признаков повышения функции не наблюдается.

Функция околощитовидных желез может несколько ослабе­вать, что служит причиной нарушения обмена кальция, про­являющегося склонностью к судорогам, в первую очередь ик­роножных мышц.

В поджелудочной железе. При беременности усиливается продукция инсулина, что обусловлено потребностями организма матери и плода.

Сердечно-сосудистая система Наблюдается физиологиче­ское увеличение мышечной массы левого желудочка сердца, возрастают его работа, сила сердечных сокращений, за мину­ту сердце перекачивает большее количество крови, отмечает­ся некоторое увеличение частоты сердечных сокращений. Высокое стояние диафрагмы, особенно в последние месяцы беременности, также сказывается на деятельности сердеч­но-сосудистой системы: сердце приобретает более горизонта­льное положение, наблюдаются перегибы крупных сосудов, что может обусловить появление функционального систоли­ческого шума на верхушке. После родов эти изменения пол­ностью исчезают.

Артериальное давление во время беременности меняется незначительно и характеризуется неустойчивостью: Важ­ным показателем нормально протекающей беременности на­ряду с другими является динамика диастолического и пуль­сового давления: диастолическое давление не должно пре­вышать 75—80 мм рт. ст., а пульсовое не должно быть менее 40 мм рт. ст.

Понижается тонус венозных сосудов, что может приводить к их расширению на наружных половых органах, во влагалище, на нижних конечностях, появлению варикоз­ных узлов.

Стенки капилляров становятся более проницаемыми как для жидкой части крови, так и для форменных элементов, а также для солей и мелкодисперсных белков, что ведет к улуч­шению обмена веществ между кровью и тканями.

Органы кроветворения и кровь Во время беременности усиливаются процессы кроветворения, увеличивается коли­чество эритроцитов и лейкоцитов, возрастает количество ге­моглобина. Значительно (на 35—40 %) возрастает объем цир­кулирующей плазмы крови. Несколько повышается скорость оседания эритроцитов (до 20—30 мм/ч).

Система органов дыхания Легкие оттес­няются кверху вследствие относительно высокого стояния диафрагмы, что приводит к ограничению их подвижности. Дыхательная поверхность и жизненная емкость лег­ких увеличиваются, за счет расширения нижней части грудной клетки. Одновременно увеличиваются частота и глубина дыхания, повышается легочная вентиляция, усилива­ется газообмен.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов становится отечная, рыхлая вследствие обильного кровоснабжения, покрыта слизью.

Система органов пищеварения в начале беременности наблюдаются изменения вкусовых ощущений, усилива­ется слюноотделение, может появляться тошнота и даже рво­та по утрам. Могут наблюдаться явления кариеса. С течением беременности тошнота, утренняя рвота, извращения вкуса постепенно исчезают. Одновременно нарастает механическое сдавление толстого кишечника увеличивающейся маткой, что приводит к появлению застоя в нем, атонии, снижению пе­ристальтики и связанных с этим запоров. Кроме того, бере­менность оказывает тормозящее влияние на секреторную функцию желудка, поэтому в ряде случаев наблюдается по­нижение кислотности желудочного сока. Но наибольшим из­менениям подвергается функция печени. В ней снижаются запасы гликогена, что связано с переходом значительного ко­личества глюкозы от матери к плоду.

Система органов мочевыделения Усиление функции почек связано также с участием в регуля­ции водного и солевого обмена. Возрастают активность рени­на и выделение альдостерона, а также клубочковая фильтра­ция. Повышается проницаемость капилляров клубочков, что приводит к появлению в моче незначительных количеств белка и сахара (физиологические альбуминурия и глюкозурия). Отмечается учащение мочеиспускания, к которому приводит и давление беременной матки на мочевой пузырь.Отмечается также увеличение количества выделяемой мочи, что связано с усилением водного обмена.

Снижение тонуса мочевыводящих путей и связанное с ним возможное расширение мочеточников способствуют проникновению в них инфекции, вызывающей развитие вос­паления в мочеточниках и почечных лоханках.

Костно-мышечная система характерным является пропитывание серозной жидкостью суставных связок, суставных сочленений костей таза и их разрыхление, размягчение под влиянием релаксина, вырабатываемого плацентой. Это приводит к некоторому увеличению подвижности в сочленениях таза и возможности незначительного увеличения его размеров во время родов. Особенности обмена кальция приводят в ряде случаев к уменьшению его содержания в костях и их повышенной хрупкости.

При плохом развитии мышц иногда наблюдается расхож­дение прямых мышц живота вплоть до образования грыжи.

Кожа усилении пигментации кожи на лице, по белой линии живота, вокруг сосков, на наружных половых органах, а также в появлении, особенно во второй половине беремен­ности, на передней поверхности живота, на бедрах и на мо­лочных железах полос беременности (striae gravidarum).

Из других изменений кожи и ее придатков можно отме­тить усиленный рост волос (гипертрихоз), наблюдающийся у некоторых женщин, а также усиление деятельности потовых и сальных желез.

Характерные изменения претерпевает пупок. Втянутость пупка, обычная для состояния вне беременности, постепенно сглаживается.

Молочные железы увеличи­ваются в размерах как за счет разрастания железистой ткани, так и вследствие увеличения количества жировой ткани. На­чинается подготовка их к лактации. В начале беременности молоч­ные железы начинают продуцировать молозиво — прозрач­ную, слегка опалесцирующую жидкость, которую у большин­ства женщин можно получить из сосков при надавливании на молочные железы.

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, наиболее выражены в половой системе и наблюдаются как в наружных, так и во внутреннихполовых органах. Матка Увеличение на­чинается с самых первых дней беременности и происходит в течение всего ее развития. Ее масса, равная до беременности 50—100 г, возрастает к концу срока до 1000—2000 г, а длина увеличивается с 7—8 до 24—25 см. Резко увеличивается и объем матки, она занимает почти всю брюшную полость.

Придатки матки (яичники, маточные трубы, связки мат­ки) по мере роста матки переходят из горизонтального положения в более вертикальное. Яични­ки увеличиваются, в них прекращается овуляция; в одном из них до IV месяца беременности развивается жел­тое тело. Трубы утолщаются; связки матки удлиняются и утолщаются, что имеет большое физиологическое значение для удержания увеличенной матки в определенном положе­нии во время беременности и родов.

Влагалище. Стенки его отечны, слизистая оболочка в начале беременности имеет синюшный оттенок, который к концу беременности сменяется сине-фиолетовым, складки слизистой оболочки выступают резче. Влагалищное отделяемое становится более обильным, имеет в большинстве случаев слизистый характер, беловатый или желтоватый цвет и кислую реакцию.

Наружные половые органы разрых­ляются, становятся отечными и гиперемированными. Слизи­стая оболочка преддверия влагалища с развитием беременно­сти приобретает синюшную окраску, сквозь нее начинают просвечивать расширенные вены, особенно заметные в обла­сти клитора, внутренних поверхностей малых половых губ..

60. Оплодотворение. Стадии развития плодного яйца.

Оплодотворение Беременность начинается с момента оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. В результате образуется зигота - клетка, содержащая диплоидный набор хромосом. Оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы.

Первый период — предымплантационное развитие, когда зародыш представляет собой скопление клеток и не имеет морфологической связи с организмом женщины.

Второй пе­риод — имплантация, органогенез и плацентация — охваты­вает первые 3 мес внутриутробного периода. В это время происходит внедрение яйцеклетки в слизистую оболочку мат­ки, начинается формирование органов плода, развивается плацента. Наиболее чувствительными к воздействию повреж­дающих факторов являются первые 3—6 нед органогенеза.

Третий период — плодный (фетальный) — продолжается от 12-й до 40-й недели беременности и характеризуется посте­пенным функциональным созреванием физиологических си­стем.

61. Характеристика биологических методов контрацепции.

Естественные (биоло­гические) методы подразуме­вают периодическое воздержание в те дни менструального цикла, когда вероятность зачатия особенно велика. Этот ме­тод основывается на следующих предположениях:

• овуляция наступает в середине цикла, т.е. пример­но за 14—15 дней до очередной менструации;

• сперматозоиды в организме женщины сохраняют жизне­способность в течение 7—8 дней;

• через 3 дня после овуляции яйцеклетка теряет способ­ность к оплодотворению.

С учетом изложенного применяют четыре метода опреде­ления фертильной фазы менструального цикла:

· календарный (метод Огино—Кнауса, или ритмический);

· измерение базальной температуры тела (температурный);

· цервикальный (исследование шеечной слизи, метод Бил­лингса);

· симптотермальный.

Календарный (ритмический) метод предполагает фиксацию по крайней мере 6—8 последних менструальных циклов женщины, т.е. ведение менструального календаря, в котором отмечаются начало и длительность каждого менструального цикла. Таким образом устанавливается самый короткий и самый длинный цикл. Затем по таблице или по формуле определяют первый фертильный день.

О₁= N-18,где O₁ - первый фертильный день; N - длительность самого короткого менструального цикла.

Последний фертильный день определяют по формуле:

O_n = D-ll,

где О_п — последний фертильный день; D — длительность са­мого длинного менструального цикла.

Эффективность метода мала у женщин с нерегулярными менструациями и в период корм­ления грудью им рекомендуется пользоваться другими мето­дами контрацепции.

Температурный метод основан на определении времени наступления овуляции путем ежедневного утреннего измере­ния базальной температуры Для определения предовуляторного дня, когда базальная температура снижает­ся на несколько десятых градуса, необходимо записывать данные о температуре тела в таблицу или в виде линейной диаграммы.

62. Характеристика барьерных методов контрацепции.

Суть барьерных методов — в механическом препятствовании проникновения сперматозоидов в полость матки. Существуют мужские и женские барьерные методы конт­рацепции.

К мужским барьерным методам относят применение пре­зерватива.

К женским барьерным методам относят использование влагалищных диафрагм, шеечных (цервикальных) колпачков или контрацептивных губок, которые также препятствуют проникновению спермы в цервикальный канал.

63. Гормональные контрацептивы, показания, противопоказания, способы применения.

Самым распространенным в мире в настоящее время и наиболее эффективным из обратимых является метод гормо­нальной контрацепции

Решение о выборе конкретного препарата принимает только врач, прошедший специальную подготовку по гормональной контрацепции.

Монофазные комбинированные препараты содержат посто­янную дозу эстрогенов и гестагенов, их соотношение может быть различным в разных препаратах.

Двух- и трехфазные препараты представляют собой таблет­ки с разным составом, что позволяет имитировать колебания уровня гормонов яичников, характерные для нормального менструального цикла, а при нарушениях менструального цикла эти препараты оказывают и лечебное действие.

Прогестинсодержащие препараты за счет входящих в его состав гестагенов подавляют овуляцию, если они применяют­ся в больших дозах; микродозы гестагенов обеспечивают контрацептивный эффект за счет повышения вязкости цервикальной слизи и торможения секреторных изменений эн­дометрия. Эти препараты не оказывают существенного влия­ния на свертывающую систему крови, липидный обмен, функцию печени.

К преимуществам этих препаратов можно отнести воз­можность применения при лактации уже через 6 нед после родов, у женщин более старшего репродуктивного возраста, при некоторых экстрагенитальных заболеваниях.

Инъекционные контрацептивы, обладающие пролонгиро­ванным действием, пользуются во всем мире большой попу­лярностью из-за их высокой эффективности относительно редкого введения препарата

Подкожные имплантаты (Норплант) состоят из неболь­ших (2,4 мм в диаметре) мягких силастиковых капсул, содер­жащих левоноргестрел. Капсулы имплантируются под кожу плеча через небольшой кожный разрез. Контрацептивный эффект достигается за счет медленного непрерывного выделения препарата в крово­ток, проявляется уже через сутки после введения норпланта и продолжается приблизительно в течение 5 лет. Капсулы удаляют через 5 лет

Посткоитальная, ими экстренная, контрацепция применя­ется с целью предупреждения нежелательной беременности после полового акта, при котором не использовались другие методы.

64. Внутриматочная контрацепция, показания, противопоказания.

Введение ВМС для посткоитальной контрацепции произ­водят в течение первых 5—7 дней после незащищенного по­лового акта, что нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и таким образом обеспечивает защиту от нежела­тельной беременности.