Хирургическое лечение больных ДТЗ
Оперативное вмешательство является распространенным методом лечения ДТЗ. Показания к хирургическому лечению:
1. Тяжелая форма токсического зоба;
2. Неэффективность консервативной терапии в течение 4-6 месяцев;
3. Рецидивирующее течение заболевания после длительной антитиреоид-ной терапии;
4. Манифестация ДТЗ в детском и юношеском возрасте, а также в период беременности и лактации;
5. Большие объемы зоба (объем щитовидной железы более 45 мл)
6. Объективные признаки компрессии или смещения органов шеи (пищевода, трахеи, крупных сосудов) не зависимо от тяжести тиреотоксикоза;
7. Загрудинное расположение зоба;
8. Сочетание ДТЗ с узлами, т.е. смешанный токсический зоб, таящий опасность злокачественного перерождения;
9. Возникновение пароксизмальной или постоянной формы мерцательной аритмии, выявление сахарного диабета, осложнивших течение заболевания;
10. Непереносимость тиреостатических препаратов, аллергические реакции наних, агранулоцитоз;
11. Отсутствие клинико-иммунологической ремиссии после отмены лечения тиреостатиками, проводимого в течение 2-х лет.
Хирургическое лечение проводят после медикаментозной подготовки, целью которой является достижение эутиреоидного или бликого к нему состояния для профилактики прежде всего тиреотоксического криза во время или после операции. Основными клиническими показателями готовности больного к операции являются устранение или уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и психо-эмоциональных нарушений, нормализация массы тела, улучшение функции печени, органов кроветворения и т.д. Все сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, пороки сердца), сопровождающиеся признаками недостаточности кровообращения, также как и хронические заболевания легких, печени, почек, требуют тщательного предварительного лечения в период подготовки к операции с целью возможного устранения явлений декомпенсации или обострения процесса.
Комплексная предоперационная подготовка должна проводиться в стационаре, сроки, длительность и тактика ее варьируют. В среднем эутиреоидное состояние наступает через 4-6 недель.
В комплекс лечебных мероприятий при проведении предоперационной подготовки включают, прежде всего, антитиреоидные препараты. Для предупреждения кровопотери во время операции необходимо на фоне эутиреоза назначать раствор Люголя в течение 10-14 дней по 15-20 капель в сутки. Препараты йода не только уменьшают кровенаполнение щитовидной железы, но и снижают клинические проявления тиреотоксикоза. Повсеместно применяются β-адреноблокаторы, прием которых следует продолжать и в послеоперационном периоде, так как резкая их отмена может вызвать острую ишемию миокарда и развитие острой надпочечниковой недостаточности. При значительном увеличении щитовидной железы больным с длительно и тяжело протекающим ДТЗ, а также лицам, ранее принимавшим глюкокортикоиды, назначают преднизолон в суточной дозе 15-20 мг с постепенным уменьшением его дозы в послеоперационном периоде. В день операции для профилактики тиреотоксического криза, надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон, кортизон (50-100 мг) или преднизолон (30-50 мг). С учетом тяжести течения процесса гидрокортизон в убывающей дозе назначается и первых 3-4 дня после оперативного вмешательства. В комплексную терапию включают также средства, улучшающие деятельность сердечно-сосудистой, нервной системы, печени, общеукрепляющие препараты, седативные и снотворные средства.
Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву с оставлением 4-6 г ткани, необходимых для поддержания эутиреоидного состояния.
Противопоказания к хирургическому лечению ДТЗ:
1. Неустраненный или неполностью устраненный тиреотоксикоз (опасность тиреотоксического криза на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде);
2. ДТЗ с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы (НК-III стадии, асцит, анасарка, кахексия, токсический гепатит, цирроз);
3. Недавно перенесенные инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III стадии, тяжело протекающая ИБС;
4. Тяжелые соматические заболевания, ставящие под сомнение благоприятный исход оперативного лечения;
5. Эндокринная энцефалоофтальмопатия тяжелой формы;
6. Сопутствующие заболевания ЦНС;
7. Психологическая неподготовленность больного к оперативному вмешательству;
8. Тимо-лимфатическое состояние у детей и подростков.
Временные противопоказания:
1. Острые инфекционные заболевания (грипп, ангина) – через 1-1,5 мес. оперативное лечение может проводиться;
2. Воспалительные очаги в организме (хронический гайморит, хронический тонзиллит, кариозные зубы и пр.) – необходима санация в период предоперационной подготовки.
Послеоперационные осложнения:
Ранние:
1. Тиреотоксический криз;
2. Воздушная эмболия;
3. Повреждение нижнего или верхнего возвратного нерва;
4. Острый гипопаратиреоз;
5. Кровотечение, которое может вызвать асфиксию;
6. Пневмония;
7. Кровоизлияние в диафрагмальный нерв.
Поздние:
1. Рецидив заболевания;
2. Гипотиреоз;
3. Прогрессирование офтальмопатии;
4. Посттиреотоксическая энцефалопатия;
5. Ожирение;
6. Миокардиты неясной этиологии.
Использование J131 при лечении ДТЗ
Существуют различные радиоактивные изотопы йода. Препаратом выбора для лечения радиоактивным йодом, учитывая тип радиоактивного излучения и сравнительно короткое время полураспада, является J131. После пероральногоприёма J131 быстро и полностью всасывается и затем быстро поглощается щитовидной железой. Поскольку фолликулярные клетки щитовидной железы не способны различать стабильный и радиоактивный йод, последний используется для синтеза тиреоидных гормонов в железе. Лечебный эффект J131 обеспечивается в основном β-излучением, составляющим около 90% его радиоактивности. Избирательным накоплением радиоактивного йода щитовидной железой и небольшим радиусом действия β-излучения (длина пробега β-частиц менее 2 мм) объясняется местное повреждающее действие, не затрагивающее окружающую щитовидную железу ткани и органы. В терапевтических дозах радиоактивный йод вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом. С течением времени возникают атрофия и фиброз железы на фоне хронической воспалительной реакции. Дозу радиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения: в начале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца, при необходимости, назначают такую же или меньшую дозу. Такая методика позволяет уменьшить частоту развития позднего гипотиреоза.
Показания к терапии J131 при ДТЗ:
1. Недостаточная эффективность консервативного лечения больных старше 40 лет при противопоказаниях к оперативному вмешательству;
2. Осложненные формы тиреотоксикоза (выраженная недостаточность кровообращения, кахексия, токсический гепатит, цирроз, тиреотоксический психоз);
3. Наличие сопутствующих заболеваний:
- перенесенный инфаркт миокарда с НК;
- нарушение мозгового кровообращения;
- тяжелая артериальная гипертензия, ИБС;
- геморрагический синдром;
- туберкулез;
- выраженные нейропсихические расстройства;
- гнойно-воспалительные заболевания;
- тяжелые хронические заболевания легких и пр.
4. ДТЗ с выраженной офтальмопатией и при отсутствии стойкого эутиреоза;
5. Рецидивы после повторных операций и курсов антитиреоидной терапии;
6. Рецидивы при наличии послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, парез возвратного нерва);
7. Категорический отказ больного от оперативного лечения;
Противопоказания к лечению J131:
1. Беременность;
2. Период лактации;
3. Детский, юношеский и молодой возраст;
4. Большие размеры зоба;
5. Загрудинный или кольцевой зоб, сдавливающий органы и сосуды шеи;
6. Легкая форма токсического зоба;
7. Заболевания крови, почек, язвенная болезнь;
8. Токсическая аденома, смешанный токсический зоб (относительное противопоказание).
Осложнения терапии J131:
Ранние:
1. Обострение симптомов заболевания (вплоть до развития тиреотоксического криза);
2. Болезненность щитовидной железы (асептический тиреоидит, радиационный тиреоидит ?);
3. Острый гастрит, гепатит, цистит;
4. Острый трахеобронхит;
5. Аллергические реакции;
Поздние:
1. Гипотиреоз;
2. Рецидив ДТЗ;
3. Увеличение экзофтальма (редко);
4. Посттиреотоксическая гипертензия;
5. Ожирение.
Прогноз больных ДТЗ определяется своевременностью диагностики и адекватностью проводимой терапии. При проведении грамотно подобранного лечения на ранних стадиях заболевания возможно практическое выздоровление. Поздняя диагностика, неадекватное лечение способствуют прогрессированию процесса, развитию «тиреотоксического сердца» с нарастающей недостаточностью кровообращения, недостаточности надпочеч-ни-ков, поражению печени, что осложняет течение и исход заболевания, делают неблагоприятным прогноз в отношении трудоспособности и жизни больны..
Диспансеризация
Больные ДТЗ должны подвергаться осмотру эндокринологом один раз в два месяца, а при тяжелом течении заболевания – ежемесячно, в период активного лечения тиреостатическими препаратами – один раз в 10-14 дней. Необходимо систематическое исследование общих анализов крови, мочи, ЭКГ, 2 раза в год определение уровня тиреоидных гормонов, тиреостимулирующих антител, УЗИ щитовидной железы. Под наблюдением эндокринолога больные должны находиться в течение 2 лет после устранения клиники тиреотоксикоза. Такой же период времени они наблюдаются после хирургического лечения и терапии радиоактивным йодом. Диспансеризация лиц с осложненными формами заболевания осуществляется в течение 4 лет или до полного выздоровления.
Медико-социальная экспертиза
Экспертная оценка трудоспособности больных ДТЗ зависит от тяжести заболевания, степени нарушения функции различных систем и органов, частоты и выраженности рецидивов тиреотоксикоза.
При легкой форме ДТЗ преобладают в основном изменения в нервно-психической сфере, проявляющиеся вегето-сосудистой дисфункцией, эмоциональной лабильностью и слабо выраженными изменениями со стороны других органов и систем организма. Жизнедеятельность и прогноз существенно не нарушены. Однако больным противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим и умственным напряжением, воздействием газов и других раздражающих веществ, высокой температурой окружающей среды; работа с быстрой сменой операций на металлорежущих станках, монтажные работы на высоте, под землей, длительная ходьба и др. Допускается работа только в дневную смену, без дополнительных нагрузок, командировок. В необходимых случаях ограничения предоставляются по заключению ВКК лечебного учреждения.
Форма средней тяжести ДТЗ характеризуется выраженными нарушениями со стороны нервной системы и психики, сердечно-сосудстой систем (тахикардия, миокардиодистрофия, гипертрофия левого желудочка, признаки недостаточности кровообращения). Трудоспособность больных резко ограничена. Противопоказана работа, требующая физического или значительного нервно-психического напряжения, связанная с постоянным сосредоточением внимания на отдельных объектах (высотные работы, водители транспорта и др.) или требующая быстрого его переключения (диспетчеры, дежурные на пультах управления). Больные не могут выполнять работу, требующую общения с большими коллективами (преподаватели, лекторы, юристы, продавцы и т.д.), и работу, требующую тонкой координации движений, не позволяющую больному правильно чередовать труд и отдых.
Если проведенное лечение не изменило тяжесть ДТЗ, трудоустройство таких больных сопровождается снижением квалификации и заработка; поэтому они стойко теряют трудоспособность и по решению медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) могут быть отнесены к инвалидам 3 группы.
После субтотальной резекции щитовидной железы больные нуждаются в лтпуске по болезни в течение 1,5-2 месяцев со дня операции, после чего у лиц, занятых легким физическим и умственным трудом с умеренным нервно-психическим напряжением, трудоспособность восстанавливается. Больные, выполняющие тяжелый интеллектуальный и физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченную работу, предоставляемую по решению ВКК. В отдельных случаях следует временно (на 1-2 года) устанавливать 3 группу инвалидности.
В период лечения радиоактивным йодом временная утрата трудоспособности может длиться 1,5-2 месяца, а в случае необходимости повторного приема радионуклида – 3-4 месяца. При положительном результате лечения изотопами йода, лица, выполняющие тяжелый физический труд, нуждаются в трудоустройстве на облегченные работы. Перемена работы со снижением квалификации и заработка служит основанием к временному (на 1-2 года) переводу больных на инвалидность 3 группы.
После хирургического лечения и применения радиоактивного йода у многих больных может наступить полное выздоровление, однако больные не должны возвращаться на работу, условия которой способствовали развитию ДТЗ (профессиональные вредности, нервно-психическое перенапряжение, тяжелый физический труд и т.д.).
При тяжелой форме ДТЗ наступает стойкая утрата трудоспособности. Происходят тяжелые нарушения обменных процессов, глубокое нарушение функции многих систем и органов, в связи с чем больные задолго до хирургического вмешательства полностью теряют трудоспособность. Им устанавливают 2 группу инвалидности, которая псле операции и лечения радиоактивным йодом должна быть продлена на 1-2 года. При выраженной эндокринной офтальмопатии с резким снижением зрения на оба глаза и при сердечной недостаточности 3 степени устанавливается 1 группа инвалидности.
Токсическая аденома щитовидной железы – это заболевание, клиническую картину которого обуславливает гиперпродукция тиреоидных гормонов аденомой (узлом) щитовидной железы. Болеют, как правило, женщины преимущественно среднего и пожилого возраста, проживающие в эндемичных по зобу районах.
Этиология и патогенез
Причины возникновения и роста токсической аденомы не ясны. Установлено, что биосинтез тиреоидных гормонов, в основном трийодтиронина, в аденоме не регулируется тиротропином, она функционирует автономно, возможно Т3 и Т4 подавляют продукцию ТТГ с последующим снижением функции остальной тиреоидной паренхимы. Высказывалось предположение, что развитие аденомы в определенной степени связано с местными нарушениями нервной импульсации отдельных участков ткани щитовидной железы.
Патологическая анатомия
Аденома чаще небольшого размера (в диаметре 2-3 см.), с гладкой поверхностью и микрофолликулярным строением. Фолликулы обычно выстланы циллиндрическим или кубическим эпителием. Возможно микрофолликулярное строение с пролиферацией эпителия, что может свидетельствовать о злокачественном перерождении аденомы.
Клиника
Заболевание развивается малозаметно, постепенно больных беспокоят слабость к концу дня, утомляемость, неустойчивость настроения, непостоянное сердцебиение. Обычно в начальный период узел в щитовидной железе не прощупывается в связи с его малыми размерами. Заболеванию свойственно прогрессирующее течение. В дальнейшем развивается развернутая клиническая картина тиреотоксикоза, наблюдаемая при ДТЗ, с поражением преимущественно сердечно-сосудистой системы и миопатии у большей части больных. При токсической аденоме могут отмечаться глазные симптомы, но не встречаются офтальмопатия и претибиальная микседема.
В зависимости от выраженности клинических проявлений, как и при ДТЗ, различают три степени тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую. При пальпации щитовидной железы в одной из ее долей или в перешейке определяется безболезненный или чувствительный узел с четкими границами, гладкой поверностью, различной плотностью, смещаемый при глотании, не спаянный с окружающими тканями. В случаях значительного увеличения щитовидной железы, загрудинного ее расположения, больные могут жаловаться на непрятные ощущения, чувство давления в области шеи, боль в грудной клетке.
Лабораторные и инструментальные исследования
Определяется значительное увеличение содержания в сыворотке крови Т3, уровень Т4 нормальный или умеренно повышен, а ТТГ – снижен. Пробы с тиреолиберином и Т3 отрицательные, что свидетельствует о повышении уровня тиреоидных гормонов. Тиреостимулирующие антитела в крови больнных тиреотоксической аденомой не определяются. Радиоизотопное сканирование выявляет в области узла интенсивное накопление изотопа, поглощение его другими участками железы снижено или полностью отсутствует. Ультразвуковое исследование подтверждает наличие узла в железе.
Дифференциальный диагноз, прогноз (см. ДТЗ).
Лечение
Используется преимущественно оперативное лечение. Необходима предварительная предоперационная подготовка больных с целью достижения полной компенсации, что и при ДТЗ. Производится субтотальная резекция доли щитовидной железы с аденомой.
Радиоактивный йод с лечебной целью применяется в случаях противопоказаний к оперативному вмешательству. Изотоп назначают после супрессии здоровой ткани щитовидной железы тиреоидными гормонами с целью защиты ее от действия радиойода, следовательно, предотвращения развития гипотиреоза. Особенно это важно при назначении повторных доз, когда в результате частичной деструкции аденомы, диффузная ткань начинает захватывать йод и продуцировать тиреоидные гормоны.
Назначается левотироксин в дозе 200-250 мкг/сут. или трийодтиронин 20 мкг каждые 6 часов за 1 сутки до и в течение 10 дней после приема изотопа. Эффективность лечения контролируют с помощью сканирования щитовидной железы. В последние годы получил распространение метод лечения автономных тиреотоксических аденом путем введения в аденому 95 % раствора этанола в количестве, зависящем от размеров узла, 3-5 раз с интервалом 1-2 недели под контролем УЗИ. В этих случаях отмечено наступление эутиреоидного состояния через несколько недель без антитиреоидной терапии.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. С чем связано учащение случаев возникновения сахарного диабета у больных ДТЗ?
2. Почему у больных ДТЗ не прогрессирует атеросклеротический процесс?
3. Каковы механизмы повреждения миокарда у больных ДТЗ?
4. При какаих заболеваниях может наблюдаться синдром тиреотоксикоза?
5. В каких продуктах содержится много йода?
6. При каких заболеваниях и состояниях возможно развитие синдрома гипофункции щитовидной железы?
VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- учебное помещение – лекционная аудитория кафедры;
- оборудование;
- кодограммы, таблицы, слайды, рисунки.
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
а) из темы изложенной лекции:
В.П.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999.
Вопросы:
1. Каково влияние избытка тиреоидных гормонов на обменные процессы в организме?
2. Что характеризует понятие “тиреотоксическое сердце”?
3. Как клинически проявляется центральная форма тиреотоксикоза?
4. Какова разница между тиреотоксической и аутоиммунной офтальмопатией?
б) по теме лекции: “Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы”:
1. Какие гормоны секретируются аденогипофизом?
2. Как наиболее типичные признаки аденомы гипофиза?
3. В результате каких факторов возникает остеопороз при гиперкортицизме?
4. Каковы причины возникновения артериальной гипертензии при болезни Иценко-Кушинга?
5. Где секретируется и как влияет на водный обмен антидиуретический гормон?
6. Каковы основные причины отставания в росте?
7. Назовите гормоны, оказывающие влияние на рост.
VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
1. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т.Старковой. - С-Петербург, 1996.
2. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 2000
3. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М., 1998.
4. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. - Н-Новгород, 2000.
5. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И.Бравермана. - М., 2000.
6. П.М.Боднар, О.М.Приступюк. О.В.Щербак та ін. Ендокринологія / За ред. проф.П.М.Боднара. – Київ: Здоров'я, 2002. – 512 с.
7. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. – М.: Медицина, 2002. – 752 с.
8. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В.. Бабенко А.Ю. Эндокринология: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит. 2004. – 398 с.
Лекцию составил доц. Лакиза В.В.