Особенности обеспечения безопасности пациентов

Обеспечению безопасности стоматологических пациентов препятствуют несколько проблем, которые для краткости можно обозначить так: чистота рук врача-стоматолога, стерилизация инструментов, предупреждение падения пациентов, безопасность фармакотерапии, общение с пациентами, взаимодействие персонала, обеспечение качества стоматологических вмешательств, предупреждение ошибок при выборе места хирургических вмешательств, предупреждение возгораний, электрических, радиационных и иных опасных воздействий на пациента.

1. Проблема чистых рук врача-стоматолога решается посредством применения одноразовых стерильных перчаток, выполнения правил личной гигиены рук и текущей обработки перчаток антисептическими растворами. Несмотря на то, что российское санитарное законодательство требует от врача соблюдения стерильности при манипуляциях со слизистыми оболочками и незащищенными тканями пациента, многие врачи-стоматологи во время лечения позволяют себе прикосновения с рукояткой и тумблером осветительной лампы, сиденьем стула и другими предметами. Широко распространено явление, когда делая перерывы при трудоемкой работе по протезированию зубов, врачи выходят из кабинета покурить, а потом, не меняя перчаток и даже не обрабатывая их, вновь соприкасаются со слизистыми оболочками рта.

2. Врачобязанприменять при лечении только стерильные инструменты.Инфицирование стоматологических и хирургических инструментов происходит при контакте с кровью, слюной и твердой тканью зуба пациентов, с аэрозолем во время работы турбины и при контакте с другим инструментарием. Загрязнение инструментов и наконечников, хранящихся открытыми, происходит за счет выпадения бактериального аэрозоля. В настоящее время в стоматологической практике широко применяют одноразовые стерильные инструменты и материалы. Инструмент, использующийся повторно, как правило, проходит многоуровневую очистку, обработку и стерилизацию. Однако, эти процессы должны находиться под постоянным контролем врача, отвечающего перед пациентом за его безопасность. Методики достижения и контроля стерильности инструментов будущие врачи осваивают при изучении эпидемиологии (дезинфектологии) и чисто стоматологических дисциплин. Поддержание стерильности инструментов в течение рабочего дня достигается их правильным хранением и аккуратным использованием.

Решению проблемы биологической безопасности пациентов также способствуют установление санитарно-противоэпидемического режима стоматологических помещений, тщательной и своевременной уборкой с применением дезинфицирующих препаратов и ультрафиолетового облучения, предварительные и периодические медицинские осмотры и обследования медицинского персонала.

3. Падения пациентов в стоматологическом кабинете и после выхода из него можно предотвратить, если:

- предварительно целенаправленно опросить пациента об имеющихся или имевшихся в прошлом нарушениях равновесия;

- наблюдать за его состоянием во время и по окончанию стоматологических манипуляций;

- не только рекомендовать, но и помогать пациенту медленно вставать из кресла с готовностью поддержать его;

- сопровождать пациента не только до выхода из кабинета, но и, если потребуется, до кресла, на котором он может отдохнуть и восстановиться для самостоятельного передвижения.

Следует помнить, что по статистическим данным у 30 % стариков (особенно женщин) падения случаются, по крайней мере, раз в год. Каждое четвертое падение приводит к травме. 5 % падений заканчиваются переломами и столько же – серьезными повреждениями внутренних органов. Падения занимают шестое место среди причин смерти пожилых людей.

4. Для решения проблемы безопасной фармакотерапии врач-стоматолог должен не только иметь общие представления о лекарственных болезнях и противопоказаниях к применению целого ряда фармакологических препаратов, но и уметь правильно подбирать и применять средства для обезболивания. Эффективность и безопасность стоматологического лечения во многом зависит от безболезненности проводимых вмешательств. Наиболее удобным и безопасным методом контроля над болью в стоматологии является местная анестезия, позволяющая снять боль без выключения сознания и сохранить возможность общения врача с пациентом. В наших клиниках используются несколько видов анестетиков, которые позволяют проводить безболезненное лечение, при этом учитывая общее состояние здоровья каждого пациента. Вместе с тем следует помнить, что анафилактический шок при введении лидокаина и даже широко распространенного новокаина часто приводит к смерти стоматологических пациентов.

5. Стоматологические манипуляции выполняются в мощной рефлексогенной зоне, поэтому у пациентов, имеющих опыт лечения в условиях неадекватной анестезии, обычно появляется страх перед стоматологическим вмешательством, что создает характерный эмоциональный настрой и определяет неадекватно усиленные либо извращенные психические реакции, даже на слабые, подпороговые раздражители. В стоматологическом кабинете эмоциональное напряжение испытывают до 90% населения России, поэтому врачу-стоматологу необходимо умело общаться с пациентами. Одним из психотерапевтических приемов является беседа врача с пациентом во время выполнения стоматологических манипуляций. Успокаивающим эффектом обладают комментарии выполняемых и предполагаемых действий врача, которые лучше проводить, получив разрешение пациента. При наличии внутриротовой видеокамеры и экрана, на котором отображают происходящее в ротовой полости, можно достичь высокого доверия к врачу даже у крайне недоверчивых пациентов. Благоприятным психологическим эффектом обладает видеосъемка врачебных манипуляций (операций) и выдача видеоматериалов пациенту в качестве приложения к медицинскому документу. Некоторые пациенты нуждаются в приеме успокоительных средств перед посещением врача.

6. В связи с усложнением технологии оказания стоматологических услуг в лечебно-диагностическом процессе обычно принимают участие несколько человек. Дефекты взаимодействия персонала нередко приводят к непростительным врачебным ошибкам и нанесению вреда пациенту. В отечественной стоматологии, как и вообще в практической медицине, требуют неотложного решения проблемы искажения информации персонала при передаче дежурства, проблемы устных указаний и сокращений.

Первая проблема решается путем стандартизации процесса передачи дежурства, выделения специального времени и сведения к минимуму пауз во время передачи дежурства.

Вероятность ошибки существует при сообщении устных указаний и при их восприятии. Те, кто получает распоряжения, могут ослышаться, не понять или неверно истолковать его по следующим причинам:

- иное произношение, наличие акцента и/или диалекта;

- шум или музыка, мешающие восприятию;

- приглушенный звук из-за хирургической маски (респиратора) или телефонных дефектов;

- незнакомая терминология;

- сходно звучащие названия препаратов;

- паузы в разговоре, рассеянное внимание.

Отдавая устные распоряжения, человек обычно считает, что адресат понял его смысл и содержание и верно его записал. Но даже если указание принято правильно, могут произойти ошибки при записи, когда устное сообщение вносится в медицинскую документацию или передается в аптеку.

Использование сокращений позволяет сэкономить силы и время. Для удобства, но вопреки правилам оформления медицинских документов, они широко используются в медицинской практике. Из-за того, что порой их трудно прочитать и понять, что они значат, мы можем принести вред пациенту и даже привести его к смерти. Рекомендации к решению этой проблемы сводятся определению порядка пользования сокращениями и безусловному его исполнению.

7. Одним из условий обеспечения качества медицинской помощи является личная профессиональная подготовка врача. Одним их приемов снижения количества врачебных ошибок служит заблаговременное изучение заболеваний и осложнений, возникших после стоматологической помощи, и освоение способов их предупреждения.

Например, выпадение пломбы можно предупредить, если:

- правильно провести реставрацию зуба при значительном разрушении его коронковой части;

- тщательно обработать стенки кариозной полости и полностью удалить микрофлору;

- правильно выбрать пломбировочный материал и плотно (без полостей и щелей) заполнить полость;

- убедить пациента в необходимости выполнения рекомендаций по гигиене полости рта;

- убедить пациента в необходимости предупреждения и лечения заболеваний, приводящих к хрупкости зубов и костной ткани.

Наиболее вероятными осложнениями после удаления зубаявляются ранние вторичные кровотечения, воспаление, перфорация дна верхнечелюстной пазухи, парестезии, неполное удаление зуба и перелом нижней челюсти.

Предупреждение ранних вторичных кровотечений из лунки удаленного зуба,которые обычно возникают через3-4 часа и даже на 2-е сутки после операции, достигается:

- выявлением у пациента артериальной гипертензии, фактов приема гипотензивных препаратов и назначением успокаивающих лекарственных препаратов;

- предварительным исследованием и коррекцией свертываемости крови;

- отменой лекарственных препаратов, снижающих уровень свертываемости (например, прием аспирина);

- медикаментозной предоперационной подготовкой;

- наложением при необходимости первичных швов и введением в лунку кровоостанавливающего средства;

- выполнением послеоперационной рекомендации врача по исключению физических и других нагрузок, способных вызывать подъем артериального давления;

- выполнением рекомендаций врача по осторожному отношению к кровяному сгустку, остающемуся в лунке после удаления зуба, и срочному обращению в клинику в случае его травматизации и начале кровотечения.

Предупреждение осложнений воспалительного характера (альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки удаленного зуба) можно достичь путем:

- строгого соблюдения правил асептики и антисептики при удалении зуба, обработки лунки и ухода за полостью рта;

- стимуляции иммунитета и повышения общей сопротивляемости организма;

- определения чувствительности микрофлоры хронических воспалительных очагов и приема соответствующих антибиотиков и других противовоспалительных препаратов;

- сохранения сгустка крови в лунке удаленного зуба;

- промывания лунки и полоскания полости рта антисептическими средствами (например, раствором хлоргексидина), применения физиотерапевтических и других противовоспалительных мер.

Предупреждение перфорациидна верхнечелюстной пазухиобеспечивается:

- заблаговременным тщательным исследованием анатомических особенностей лицевой части черепа пациента;

- предварительная диагностика и лечение хронического воспалительного очага у верхушки зуба и гнойного воспалительного процесса в пазухе (острый гнойный верхнечелюстной синусит).

- Предупреждение парестезии, неполного удаления зуба и перелома нижней челюсти достигается лишь соответствующим профессиональным мастерством стоматолога.

Одной из проблем обеспечения безопасности пациентов является предупреждение ошибок при выборе места хирургического вмешательства. Она решается:

- детальным планированием операции пациента;

- тщательной предоперационной проверкой идентификации пациента, места проведения оперативного вмешательства и правильности выбора предполагаемой процедуры;

- правильной и надежной разметкой операционного поля;

- применением всеобщей предоперационной паузы в работе операционной бригады для проведения письменной регистрации идентификации пациента, точной локализации и стороны, согласия на проведение процедуры, правильности положения пациента, наличия необходимых имплантантов и специальных приспособлений, соблюдения особых требований и так далее;

- установкой камер видеонаблюдения и их использованием в контроле хода стоматологических и хирургических вмешательств.

8. Основной предпосылкой возгораний в операционных помещениях является совместное использование в современной хирургической практике огнеопасных жидкостей, газов и электрических устройств (оптико-волоконных аппаратов, электрокоагуляторов, лазеров и т.п.). Поэтому персонал должен быть обучен элементарным правилам безопасности при работе с ними. Например, нельзя допускать скопления кислорода и закиси азота в волосах, под простынями и салфетками, обкладывать простынями операционное поле до полного высыхания огнеопасных жидкостей, включать и выключать аппараты без предварительной проверки. Во время операций в полости рта необходимо контролировать возможную утечку кислорода, закиси азота и свести к минимуму попадание газа в ротоглотку. Для этого следует осуществлять раздельный отбор проб воздуха и увлажнение марли и тампонов.

9. Предупреждение опасных электрических воздействий на пациента достигается выполнением комплекса правил электробезопасности, в основе которого лежит поддержание стоматологических установок и другой электрической аппаратуры в исправном состоянии. Кроме этого, каждый врач-стоматолог должен быть аттестован на квалификационную группу по электробезопасности не ниже 2‑й, т.е.:

- иметь элементарные технические знания об электроустановке и ее оборудовании, отчетливое представление опасности электрического тока и опасности приближения к токоведущим частям;

- знать основные меры предосторожности при работах в электроустановках;

- иметь практические навыки оказания первой помощи пострадавшим от электрического тока.

Перед началом работы необходимо проверять исправность оборудования, установок, аппаратов, приборов, проводов и штепсельных соединений, а также наличие заземляющих устройств. При обнаружении дефектов следует немедленно сообщить об этом руководителю подразделения (организации) и сделать соответствующую запись в журнале технического обслуживания. При прекращении подачи электроэнергии, замыкании, обрыве в системах электропитания или при появлении запаха гари врач-стоматолог должен отключить электрооборудование и вызвать электромонтера. Врачу-стоматологу запрещено самостоятельно устранять неисправности в электрооборудовании, так как это имеет право делать только специалист «Медтехники», осуществляющий обслуживание оборудования по договору.

Приказом по организации должно быть назначено должностное лицо, ответственное за эксплуатацию электрических сетей и установок.

10. Предупреждение опасных радиационных воздействий на пациента достигается безусловным выполнением правил радиационной безопасности. При необходимости проведения серии рентгенологических процедур в челюстно-лицевой области целесообразно уделить внимание ранней диагностике рака щитовидной железы.

11. В связи с тем, что при оказании стоматологической помощи нередко (а у пожилых пациентов – как правило) на фоне сопутствующей соматической или психоневрологической патологии развиваются угрожающие жизни состояния, возникает потребность в оказании неотложной медицинской помощи.

В каждой медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению, необходимо иметь алгоритмы действия персонала при угрожающих жизни стояниях пациента и набор медикаментов для оказания неотложной помощи. Весь медицинский персонал должен быть обучен приемам диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), острой сердечной недостаточности (стенокардия, ишемическая болезнь сердца, сердечные аритмии), артериальной гипер- и гипотонии, астматическом компоненте и обтурационной асфиксии, гипо- и гипергликемической коме, судорожных состояниях, парантеральном введении агрессивных жидкостей, а также иметь навыки сердечно-легочной реанимации при остановке дыхания и кровообращения.

Заключение

Представленное краткое освещение некоторых аспектов безопасности медицинских услуг носит ознакомительный характер и направлено на ориентировку студентов в самостоятельном освоении методического аппарата обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях в процессе дальнейшего обучения.

Последующие практические занятия по данной теме посвящены детализации наиболее важных учебных вопросов, а также организации санитарной обработки и медицинской эвакуации пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

Избранные лекции по обеспечению безопасности жизнедеятельности в здравоохранении:Учебное пособие/Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. И.М.Чижа. – М.: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. – 204 с.

Безопасность пациента / пер. с англ. под ред. Е.Л. Никонова. – М. : ГОЭТАР-Медиа, 2010. – 184 с.

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» (от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ).

Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" (от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ).

Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ).

Вопросы для самоконтроля знаний студентов

1. Характеристика угроз жизни и здоровью пациентов при оказании медицинских услуг.

2. Основные принципы и подходы к управлению безопасностью жизнедеятельности в медицинских организациях.

3. Основные меры по обеспечению безопасности пациентов.

4. Решение проблем чистоты рук врача-стоматолога и стерилизации инструментов.

5. Решение проблем безопасности фармакотерапии.

6. Основные требования к общению со стоматологическими пациентами.

7. Меры по обеспечению качества стоматологических вмешательств.

8. Предупреждение ошибок при выборе места хирургических вмешательств.

9. Предупреждение возгораний, электрических, радиационных и иных опасных воздействий на пациента.

10. Требования к оказанию неотложной медицинской помощи в стоматологическом кабинете.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ВОВРЕМЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПАЦИЕНТЫ МОГУТ ПОДВЕРГАТЬСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ

1) вредных и опасных факторов внешней среды

2) полезных факторов внешней среды

3) физических, химических и биологических факторов

4) химических и психофизиологических факторов

5) комбинации физических, химических, биологических и психофизиологических факторов

2.ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ НАЗЫВАЮТ

1) все случаи инфекционных заболеваний, выявленные в медицинской организации

2) только те возбудители инфекционных болезней, которые обнаружены в помещениях больницы

3) инфекционные заболевания людей, возникшие в результате их заражения в медицинской организации

4) возбудители инфекционных болезней, выявленные при обследовании пациентов больницы

5) инфекционные болезни, подтвержденные исследованиями, выполненными в больничной клинико-диагностической лаборатории

3. НЕАДЕКВАТНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПАЦИЕНТОВ И ПЕРСОНАЛА МОГУТ ПРИВЕСТИ К

1) излишнему эмоциональному напряжению

2) механической травме

3) самоубийству

4) выздоровлению пациента с болезнями сердца, сосудистой и нервной систем

5) созданию конфликтных ситуаций

4. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПАЦИЕНТА МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ ПРИ

1) однократном рентгенологическом исследовании челюстно-лицевой области

2) двукратном рентгенологическом исследовании челюстно-лицевой области

3) многократном рентгенологическом исследовании челюстно-лицевой области

4) нарушении правил радиационной безопасности

5) только при аварии на атомной электростанции

5. ПОЖАР И ВОЗГОРАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОПАСНЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ТЕМ, ЧТО ВЫЗЫВАЮТ

1) ожоги кожи и слизистых оболочек дыхательных путей

2) отравление токсичными продуктами горения

3) обострение хронических болезней костей и суставов

4) нехватку кислорода (асфиксию)

5) панику среди пациентов

6. КОНФЛИКТНЫЕ СИТУАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ВОЗНИКАЮТ ВСЛЕДСТВИЕ

1) совместного размещения пациентов из разных социальных и имущественных слоев общества

2) отсутствия со стороны медицинского персонала воспитательного воздействия на лиц с низким уровнем культуры

3) необходимости обслуживания пациентов с психическими расстройствами

4) эмоционального перенапряжения медицинских работников

5) недостаточного финансирования здравоохранения

7. НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА НАПРАВЛЕНЫ

1)стерилизация инструментов

2)санитарно-противоэпидемический режим медицинской организации;

3) текущая и генеральная уборка помещений

4) профилактические осмотры медицинского персонала

5) гигиеническое воспитание и обучение медицинского персонала

8. ПАДЕНИЯ ЛЮДЕЙ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ – ЭТО

1) крайне редкое и естественное явление, не требующее особой подготовки медицинского персонала

2) чрезвычайно опасное для жизни состояние, требующее постоянного постельного режима

3) эпизодическое проявление расстройства организма, требующее от врача умения оценивать риск падения и готовности организовать комплекс мероприятий по предупреждению травм и оказанию первой помощи

4) проблема службы оказания социальной помощи инвалидам и лицам старческого возраста

5) досадная неприятность

9. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ ОПАСНО ТЕМ, ЧТО

1) развивается привыкание и наркотическая зависимость к анестетикам

2) имеется возможность возникновения анафилактического шока со смертельным исходом

3) возможно отсутствие обезболивающего эффекта

4) наступает опьянение пациента

5) возможно инфицирование пациента

10. НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА НАПРАВЛЕНЫ

1) опрос пациента о наличии у него аллергических реакций на лекарственные препараты

2) маркировка лекарственных препаратов

3) учет назначений лекарственных препаратов в медицинской карте