Метаболизм билирубина

• Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов.

• Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.

• Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина (неконъюгированный, свободный билирубин). Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.

• Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион–S–трансферазами.

• Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.

• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.

Очень важным является положение о том, что в нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении – от кровеносного к жёлчному капилляру. При повреждении гепатоцита (некроз) или препятствии для прохождения жёлчи (на уровне жёлчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении – в кровеносный капилляр. Метаболизм билирубина в печени осуществляется в три этапа: 1. захват гепатоцитом билирубина из крови, 2. связывание билирубина с глюкуроновой кислотой (обеспечивает фермент глюкуронилтрансфераза), 3. выделение конъюгированного билирубина в систему жёлчных протоков.

• Трансформация конъюгированного билирубина:

- в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки), всасывающийся в тонкой кишке и попадающий по системе воротной вены в печень, где разрушается в гепатоцитах.

- в стеркобилиноген (в основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь геморроидальных вен, попадая в общий кровоток и фильтруется в почках (в норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).

Рис. 5.Метаболизм билирубина. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

Классификация желтух.Все желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы: печёночные и непечёночные.

Рис. 6.Виды желтух по происхождению.

Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов. Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.

Гемолитическая желтуха.Причины. Избыточное разрушение эритроцитов, обусловленное внутри- и внеэритроцитарными факторами (см. гемолитические анемии).

Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемии, гемоглобинурии), отмечается повышение содержания в крови непрямого билирубина. Это является результатом избыточного его образования из гемоглобина и неспособностью нормального гепатоцита захватить и трансформировать избыточно содержащийся в протекающей крови непрямой билирубин.

Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает окрашивание кожи и слизистых оболочек (степень окраски зависит от интенсивности гемолиза).

Одновременно с эти в большей мере окрашиваются кал и моча, поскольку в них увеличивается концентрация стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник).

В случае желтухи, обусловленной массивным гемолизом эритроцитов, в крови и моче обнаруживается уробилиноген. В общий кровоток уробилиноген попадает, «проскакивая» печеночный барьер в связи с высокой концентрацией пигмента в крови портальной вены. Это обусловлено в свою очередь избытком образования прямого билирубина в печени, а следовательно – уробилиногена в тонкой кишке, откуда он всасывается в портальную вену и поступает в печень.

Механическая желтуха.Механическая желтуха развивается при стойком нарушение выведении жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёночному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря.

Причины.

• Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).

• Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфоузлы).

• Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Патогенез.Указанные факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь.

В случаях острой полной обтурации жёлчевыводящих путей возможен разрыв жёлчных капилляров. При этом жёлчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и развитие воспалительного процесса, что получило название билиарного гепатита.