Раздел 4. АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИГЕЛЬМИНТИКИ) И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время существует большое количество соединений, имеющих различную химическую структуру, обладающих способностью воздействовать на жизненно важные системы гельминтов, вызывающих заболевания человека и животных и отвечающих таким требованиям, как широкий спектр действия, низкая токсичность, минимальные побочные действия, наличие терапевтического индекса.
До настоящего времени не существует единого мнения о классификации соединений, обладающих антигельминтной активностью.
В.П.Парибок (1954) предлагает разделять антигельминтные средства на две группы: средства для лечения кишечных гельминтозов и средства для лечения внекишечных гельминтозов. Внутри каждой группы выделяют специфические и неспецифические средства. Неспецифические средства оказывают одинаково сильное действие и на паразита, и на хозяина. Специфические средства подразделяются на средства для лечения нематодозов, цестодозов и трематодозов.
По мнению Р.С.Шульца и Г.И.Дикова (1973), специфические антигельминтики воздействуют непосредственно на морфологическую целостность или нормальную метаболическую активность паразитов, в то время как неспецифические антигельминтики могут нарушать отдельные этапы цикла развития паразита – вылупление личинки из яйца, освобождение инвазионной личинки от чехлика, что делает практически невозможным акт заражения.
Большинство исследователей подразделяют антигельминтные средства следующим образом: 1) по источнику получения – растительные и синтетические; 2) по назначению – противонематодозные, противоцестодозные и противотрематодозные; 3) по характеру действия на паразита – протоплазматические яды; средства, парализующие нервную систему; средства, нарушающие двигательную активность; средства, действующие на ферменты (Дэвис А., 1975; Закусов В.В., 1978; Карнаухов В.К., Зальнова В.С., 1967; Царев С.Г., 1967; Червяков Д.К., Евдокимов П.Д., Вишкер А.С., 1977; Brown H.W., 1969; Castillo L., 1969).
К.А.Петров, Л.Н.Андреев и К.Д.Джундубаев (1970) в отдельную группу выдляют фосфорорганические соединения, обладающие антигельминтной активностью.Более полную химическую классификацию обычно используют при составлении справочников по антигельминтикам. Антигельминтики подразделяют следующим образом:
- растительного происхождения (сантонин, хеноподиевое масло, пижма, семена тыквы);
- органические соединения:
а) галогенопроизводные углеводородов (гексахлорэтан, 1,4-гексахлор, ксилол);
б) производные фенолов (алкилрезорцины);
в) соли четвертичных аммониевых оснований (нафтамон, пирвиний памоат);
г) пиперазин и его производные4
д) производные пиридина, хинолина, акридина, фенантрена, пиримидина (метиридин, пирантел);
е) производные тиазолов (тиабендазол, тетрамизол, дитиазанин йодид).
А.И.Кротов (1970, 1973) предлагает классифицировать антигельминтики на основании механизма их действия (биологические основы классификации). Он выдляет следующие группы:
1. Клеточные яды:
а) с преобладающими наркотическими свойствами (тетрахлорэтан, гексахлорэтан, дифтортетрахлорэтан, гексахлорпараксилол, бромнафтол, тимол, йодтимол);
б) с преобладающим "прижигающим" действием (гептилрезорцин, гексилрезорцин);
в) с другими свойствами (хеноподиевое масло).
2. Средства, нарушающие процессы нервно-мышечной регуляции:
а) действующие сходно с холиномиметическими веществами и холиномиметические вещества (сантонин, дитразин, никотин);
б) антихолинэстеразные вещества (фосфорорганические соединения, эметин);
в) действующие сходно с холинолитическими веществами, влияющими на адренореактивные системы (пиперазин и его соли, семена тыквы, метиридин).
3. Средства, парализующие нервно-мышечную систему преимущественно плоских червей, разрушающие их покровные ткани или выделительную систему (препараты мужского папоротника, кора гранатника, камала, фенасал, трихлорофен, дихлорофен, гексахлорофен).
4. Средства, действующие преимущественно на энергетические процессы:
а) усиливающие аэробное дыхание (кислород, метиленовый синий);
б) подавляющие гликолиз (препараты сурьмы, амбильгар, тетрамизол, препараты меди и фтора);
в) действующие на активность ряда ферментативных процессов (акрихин, аминоакрихин, хлорохин, фенотиазин, осарсол, МЕЛ W, нафтамон, тиабендазол);
г) подавляющие аэробное дыхание и нарушающие всасывание углеводов в кишечнике (дитиазанин, пирвиний памоат).
5. Протеолитические ферменты, переваривающие ткани живых гельминтов (папаин и др.).
6. Средства с невыясненным механизмом действия (препараты кадмия, мирацил Д, монопар, генциановый фиолетовый, тимоловый эфир пальмитиновой кислоты).
Общим недостатком приведенных ранее классификаций является односторонняя оценка действия препаратов только по одному качеству.
Однако уже в 1966 г. Ю.Я.Дольников предложил использовать комбинированную классификацию антигельминтиков, которая объединила бы как химическую, так и гельминтологическую классификации. При этом необходимо отметить, что химико-гельминтологическая классификация показывает, на каких гельминтов (по таксономическому положению) действует определенная группа родственных химических препаратов. Гельминтологическая классификация, наоборот, показывает, какие химические группы антигельминтиков действуют на определенную группу (подотряд или семейство) гельминтов.
Учитывая отсутствие достаточно полных данных о механизме действия большинства антигельминтиков на паразита и хозяина, мы будем пользоваться химической классификацией и рассмотрим наиболее распространенные "старые" и "новые" соединения, обладающие антигельминтной активностью.
Пирвиний памоат. Порошок коричневого цвета, плохо растворимый в воде. Ряд авторов (Бехли А.Ф.,1965; Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., Озерецковская Н.Н. и др., 1970; Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., 1973; Закусов В.В., 1978; Standen O.D., 1963; Thompson P.E., 1967; Brown H.W., 1969) рекомендуют использовать пирвиний памоат при энтеробиозе и стронгилоидозе. Н.В.Гриненко, Т.Н.Береславич, П.С.Попова и соавт. (1970) констатируют, что энтеробиоз излечивается с помощью пирвиния памоата в 90% случаев.
При энтеробиозе у детей назначают препарат из расчета 5 мг на 10 кг массы тела. Эффективность лечения после однократного приема через сутки составляет 63,7%; при повторном лечении через неделю – 93,6%, через 3 недели – 98,9% (Подобед В.А., Елин И.С., Островская Л.И. и др., 1977).
А.Дэвис (1975) считает, что антигельминтное действие пирвиния памоата основано на угнетении дыхания аэробных организмов и нарушении потребления экзогенной глюкозы через их кишечник. По данным автора, эффективность препарата при лечении энтеробиоза 80-95%; при анкилостомидозе – 90%.
Как правило, пирвиний памоат сравнительно хорошо переносится организмом хозяина. Разовая доза обычно не вызывает побочных явлений, в редких случаях отмечаются тошнота, рвота и аллергические явления (Габуния Т.А., Микадзе И.Л., 1970; Brown H.W., 1969; Katz M., 1977; Арутюнян Г.К., Вишневецкая М.Б., 1975; Desser K.B., Baden M., 1962).
T.C.Smith, A.W.Kinkel, C.M.Gryczko и J.R. Goulet (1976) считают, что пирвиний памоат при приеме внутрь практически не всасывается в организме хозяина, т.к. его не удалось выявить ни у больных людей, ни у животных в крови и моче в течение 4 суток после приема лечебной дозы.
Нафтамон (синонимы: алкопар, бефениум гидроксинафтоат). Кристаллический порошок зелено-желтого цвета, слабо растворяется в воде, хорошо растворяется в спирте. Алкопар введен в практику как антигельминтное средство в 1958 г. (идентичный ему препарат под названием нафтамон синтезирован в нашей стране [Бехли А.Ф., Брауде М.Б., 1962]). Эффективен при лечении анкилостомидозов, трихоцефалезов, трихостронгилоидоза, энтеробиоза, аскаридоза, одинаково эффективен при инвазии как половозрелыми, так и неполовозрелыми аскаридами и острицами (Кротов А.И., Федорова С.Н., 1961; Хорава Г.В., 1962; Ей Б.Н., 1964; Бехли А.Ф., 1965; Закусов В.В., 1978; Brown H.W., 1969). Нафтамон в лечебных дозах нетоксичен. В разведениях 1:1000 – 1:10000 нафтамон замедляет спонтанные движения нематод, в разведениях 1:250 – 1:500 – приводит к длительной контрактуре, после которой наступает полное расслабление мышц. Большие концентрации препарата вызывают спастическое сокращение мышц и паралич (Кротов А.И., Федорова С.Н., 1963). В концентрациях 1 х 10ˉ³ - 5 х 10ˉ³М нафтамон и ряд аго аналогов подавляют реакции окисления субстратов цикла Кребса и реакции переаминирования в тканях аскариды in vitro и in vivo, а в концентрации 7 х 10ˉ³М подавляют активность аланинглютаматтрансферазы. Ф.Ф.Сопрунов (1970) считает, что основной точкой приложения является ацетилхолинэстеразная система гельминтов.
Н.W.Brown (1969) считает нафтамон совершенно безопасным препаратом для организма человека. Однако Н.А.Благов (1967, 1969) отмечает побочные явления в 50% случаев в виде головной боли, тошноты и рвоты, боли в животе и слабости. Перечисленные явления обычно проходят через 1-2 суток.
Пиперазина адипинат (синонимы: адипатит, адипазин, пипераскат, пиперазат, вермитокс). Белый кристаллический порошок без запаха. Растворим в воде, легко растворим в горячей воде, трудно растворим в разведенных минеральных кислотах, практически нерастворим в 95% спирте и эфире. Приближается к идеальному препарату для лечения ряда гельминтозов у человека и животных благодаря высокой степени активности, простоте применения,почти полному отсутствию токсичности при использовании лечебных доз. Комиссия экспертов ВОЗ признает пиперазин лучшим средством для лечения аскаридоза у человека. Без сомнения, пиперазин должен рассматриваться как стандартный препарат для лечения аскаридоза и энтеробиоза (Плотников Н.Н., Карнаухов В.К., 1973; Дэвис А., 1975; Закусов В.В., 1978; Brown H.W., 1969).
Лечение солями пиперазина освобождает организм хозяина от 80-95% аскарид (Плотников Н.Н., 1969). Побочные явления встречаются крайне редко. Они проявляются тошнотой, рвотой, головными болями, спазмами в брюшной полости. Очень высокие дозы вызывают быстро проходящие неврологические расстройства (головокружение, тремор, нарушение координации и зрения, мышечная слабость, дефекты памяти). Недостаточная экскреция пиперазина приводит к высокой концентрации его в крови и тканях. Все указанные явления исчезают через несколько дней после отмены препарата (Brown H.W., 1969).
Левамизол – 2,3,5,6-тетрагидро-6-фенил (2,1-в)-тиазола гидрохлорид (синоним: декарис).
Соединение избирательно тормозит активность сукцинатдегидрогеназы и обмен углеводов у гельминтов, парализует мускулатуру аскарид человека (Lionel N.D. et al., 1969; Khaatoon W.H., Ansari J.A., 1985). Эффективное специфическое средство для лечения аскаридоза. Средняя эффективность препарата при массовой дегельминтизации детей, больных аскаридозом, составляет 91,5% (Аствацатрян В.А., Дехцунян К.М., Аракелян Г.Т., Серопян ВА, 1978). M.C.Abdel-Mequid, K.Badr, M.Saif (1975) отмечают, что однократный прием препарата в дозе 1,7-2,0 мг/кг дает лечебный эффект при анкилостомозе – 84,4%, аскаридозе – 74,3%, энтеробиозе – 46%. Г.И.Артамонова (1980), назначая левамизол при энтеробиозе у детей, получила эффективность излечивания 87,3%, в сочетании с нафтамоном – 100%. Н.Н.Плотников и соавт.(1976) отмечают эффективность данного соединения при анкилостомидозах, стронгилоидозе, трихостронгилоидозах. Препарат не эффективен при трихоцефалезе.
Установлено, что левамизол нарушает процессы нервно-мышечной регуляции у гельмиинтов и нетоксичен для организма хозяина. Кратковременная тошнота наблюдается у 0,8% больных. H.Brincker (1977) обнаружил, что левамизол обладает иммуностимулирующими свойствами. Автор отмечает, что левамизол стимулирует и нормализует функцию макрофагов и Т-лимфоцитов, но не влияет на образование гуморальных антител и не вызывает состояния гипериммунитета.
Мебендазол – метал-5(6)-бензоил-2-бензимидазолилкарбамат (синонимы: вермокс, тельмин). Аморфный порошок белого или светло-желтого цвета, практически нерастворим в воде, негигроскопичен и устойчив на воздухе. Эффективен при аскаридозе, трихоцефалезе, энтеробиозе, анкилостомидозах, а также действует на все стадии трихинелл (Кротов А.И., Баяндина Д.Г., Черняева А.И., 1978; Баяндина Д.Г., Драбкина А.А., Кротов А.И., 1989; Dufer M., Kalidova R., 1973; Katz M., 1977; Coles G.C., 1977)
A.P.Chavarria и соавт. (1973), назначая мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-4 дней, установили, что эффективность лечения при аскаридозе равна 100%, анкилостомидозе – 89,8-94,1%, трихоцефалезе – 96,8-99,0%, стронгилоидозе – 42,7-100%. Используя различные дозы мебендазола, можно добиться высокого лечебного эффекта: 100% при энтеробиозе и 90% при трихоцефалезе (Черняева А.И., 1975; Кротов А.И. и соавт., 1978; Артамонова Г.И., 1980; Schenon H. et al., 1976).
По данным А.И.Кротова и соавт. (1978), у больных не обнаруживается изменений в картине мочи и крови после лечения мебендазолом. В единичных случаях отмечаются побочные явления в виде тошноты, рвоты, поноса и болей в животе.
Тиабендазол – 2-(4-тиазолил)-бензимидазол (синонимы: тиабензол, тибензол). Белый кристаллический порошок, без вкуса и запаха, плохо растворим в воде. Некоторые исследователи рекомендуют использовать тиабендазол при лечении у человека аскаридоза, анкилостомоза, некатороза, стронгилоидоза, трихинеллеза и энтеробиоза (Бехли А.Ф., 1965; Плотников Н.Н. 1966; Иргашев И.Х. и соавт., 1972; Дэвис А, 1975; Salem H.H. et al., 1966; Brown H.W., 1969; Dan V., Senghor G., 1973).
О механизме действия тиабендазола известно очень мало. В лечебных дозах не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы хозяина, а также не вызывает изменений картины крови и функций печени и почек. Побочное действие проявляется тошнотой, иногда рвотой, запорами, головными болями (Сейфулла Х.И., Сазонова Э.В., 1966; Лукшина Р.Г., Гладенко В.И.,Журавлев В.Ф., 1971; Бекши О.-Я.Л., 1971; Кротов А.И., 1973; Katz M., 1977).
БМК – метиловый эфир 2-бензимидазолкарбаминовой кислоты (синоним: медамин). Как антигельминтик был исследован Л.И.Денисовой (1980). Эффективен в отношении кишечных и мышечных трихинелл, обладает иммуномодулирующими свойствами.
Использование производных бензимидазола ограничивает выявленная у них цитогенетическая активность. В культуре лимфоцитов человека медамин проявляет слабовыраженное мутагенное действие (Фрольцова А.Е., Лычко Н.Д., Лебедева М.Н., 1983). Однократное введение крысам БМК в лечебной дозе (300 мг/кг) сопровождается эмбриотоксическим и тератогенным эффектами (Рябова В.А., Лаптева Л.А., 1981).
Пирантел - 1-метил-2-[транс-2-(2-тиенил)-винил]–1,4,5,6-тетрагидропиримидин. Соединение описано в 1966 г.
Пирантела памоат (синоним: комбантрин) высокоэффективен в отношении остриц, аскарид, анкилостомид у детей и взрослых. Эффективность лечения детей при аскаридозе и энтеробиозе колеблется в пределах 90-100% (Артамонова Г.И., 1980; Чернышенко А.И., Фролова А.А., Чиликин М.М. и др., 1980; Карнаухов В.К., 1980).
А.И.Кротов (1973), М.И.Алексеева и Г.Е.Гозодова (1976), M.L.Aubry et al. (1970), R.J.Rahmatoola et al. (1972), M.Katz (1977) полагают, что пирантел, вызывая у гельминтов нейромышечную блокаду, иммобилизует их и способствует выделению их из организма хозяина. Действие пирантела, по их мнению, сходно с действием холинолитических веществ.
Иммунопатологические и другие последствия антигельминтной терапии
Дегельминтизация может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья инвазированного (Благов Н.А., 1986; Озерецковская Н.Н., 1980; Астафьев Б.А., 1985, 1986, 1987; и др.). Одни патогенетические механизмы, ответственные за это, могут действовать лишь относительно кратковременно, другие – длительно, хронически. В соответствии с этим их отрицательное влияние длится разные сроки.
Наряду с прямым действием на ткани хозяина (токсическое, цитопатогенное), возможны так же и вторичные, опосредованные эффекты, связанные с отрицательным действием препарата на кишечную микрофлору, ферментативную активность пищеварительного тракта, обеспеченность организма витаминами. "Следовая реакция" дегельминтизации длится при этом в течение 1-4 мес., а при длительном курсовом назначении антигельминтиков, возможно, и дольше. При этом надо учитывать, что эти осложнения дегельминтизации возникают на фоне уже измененной ферментативной и гормональной активности, кишечного дисбактериоза, гиповитаминозов, осложняющих течение любого гельминтоза.
Неблагоприятные эффекты антигельминтной терапии на состояние здоровья инвазированного могут быть связаны с сенсибилизирующим действием соматических антигенов (аллергенов) погибающих гельминтов. В случаях тканевых гельминтозов продукты распада гельминтов, обладающие антигенными свойствами, поступают непосредственно в ткани хозяина. Антигены гельминтов, локализующихся в просвете кишки, могут проникать в ткани хозяина при условии повреждения эпителиального покрова кишки, в связи с чем возникает возможность всасывания крупномолекулярных белков, к которым относятся антигены гельминтов. При этом может развиться анафилактический шок, обостряются аллергические реакции замедленного типа, которые стихают обычно через 1-2 мес., но могут держаться и дольше.
Вероятность возникновения анафилактического шока или иммунокомплексной болезни замедленного типа и ее тяжесть прямо зависят от дозы антигенов. В случаях возникновения последней или ее обострения происходит отложени комплексов антиген+антитело+комплемент в эндотелии сосудов почек, печени, сердца, селезенки, головного мозга и других органов, миокардиоцитах, базальной мембране почечных клубочков и т.д.
Резкое усиление аутоиммунных реакций происходит вследствие внезапного устранения или значительного угнетения (в случаях недостаточно эффективной антигельминтной терапии) жизнедеятельности гельминта с одновременным устранением его иммунодепрессивного действия. Вероятность возникновения аутоиммунных реакций при гельминтозах находится в прямой зависимости также от степени грубых морфологических повреждений ткани (они наиболее выражены при всех печеночных гельминтозах, эхинококкозе, трихинеллезе, парагонимозе, шистосомозах, некоторых филяриатозах, суперинвазионном аскаридозе, цистицеркозе), от длительности и интенсивности инвазии, возрастает в случаях дефицитов в иммунной системе, которые создаются в результате иммунодепрессивного действия гельминтов. Имеют значение также гено- и фенотип хозяина, сопутствующие заболевания. Вследствие снижения точности иммунного ответа с увеличением возраста вероятность возникновения аутоиммунных реакций в более старших возрастных группах возрастает.
При эффективной дегельминтизации внезапное устранение гельминта, в особенности тканевого, с одновременным прекращением его иммунодепрессивного действия и поступлением в ткани значительного количества продуктов распада погибающих гельминтов (имеющих, к тому же, общие антигенные компоненты с хозяином) может способствовать вспышке иммунопатологических реакций (на паразитарные антигены и аутоантигены). По-видимому, весьма неблагоприятное действие в связи с возможным усилением аутоиммунных реакций в период реконвалесценции больных гельминтозами (преимущественно тканевыми) могут оказывать вызванные патогенной микрофлорой острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся некрозом тканей.
Побочные эффекты и осложнения дегельминтизации требуют особых схем специфической антигельминтной и патогенетической терапии с применением иммуномодуляторов в оптимальных дозах, гипосенсибилизирующих средств, ферментов пищеварительного тракта и замещающих их препаратов, витаминов С, В1, Р и др. Желательно учитывать длительность, интенсивность инвазии, патогенность гельминта и его локализацию, чувствительность гельминта к антигельминтикам, индивидуальную реактивность организма больного, наличие симптомов аутоиммунизации и др. факторы.
Раздел 5. НЕМАТОДОЗЫ
АСКАРИДОЗ
Возбудитель – Ascaris lumbricoides веретенообразной формы, толщиной 3-6 мм, самка достигает в длину 25-30 см, самец – 15-20 см. Задний конец самки конически заострен, самца – загнут на вентральную сторону. Передние концы аскарид снабжены тремя выступающими кутикулярными губами, которые окружают ротовое отверстие.
Половозрелая самка аскариды выделяет в сутки 240000 незрелых яиц, которые дозревают в окружающей среде. Яйца аскариды овальной формы, но бывают и шарообразной или грушевидной. Оплодотворенное яйцо овальной формы с толстой многослойной оболочкой. Наружная белковая оболочка крупнобугристая, желто-коричневого цвета. Внутри яйца центрально расположен шаровидный бластомер размером 50-70 х 40-50 мкм. Иногда яйцо может быть лишено бугристой белковой оболочки и покрывается тонкой и гладкой. Такое яйцо бесцветное или серо-зеленого оттенка с бластомером внутри. Неоплодотворенное яйцо сильно вытянуто, может быть с крупнобугристой белковой оболочкой или без нее. Все содержимое яйца заполнено крупными полигональными желточными клетками размером 50-100 х 40-50 мкм.
Половозрелые самцы и самки аскарид паразитируют обычно в тонком кишечнике только человека. Но могут быть и другие локализации (печень, толстый кишечник, червеобразный отросток).
Аскариды относятся к группе геогельминтов, их личинки начинают свое развитие во внешней среде (почве, воде, на овощах и др.). Яйца аскарид, благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, сохраняются, оставаясь инвазионными, до 7 лет. Яйца развиваются в диапазоне от 14 до 36°С. При температуре 24-30°С созревание яйца до личинки первой стадии происходит в течение 12-15 дней, при более низких температурах сроки могут затянуться до нескольких месяцев. Личинка в яйце становится инвазионной после завершения процесса линьки. Созрев во внешней среде до второй стадии, личинки тем или иным путем попадают в кишечник человека и под воздействием целого ряда факторов (высокая концентрация углекислоты, температура, рН среды и др.) продуцируют ферменты: хитиназу и эстеразу. Под воздействием этих энзимов "оболочка" яйца разрушается, и личинка освобождается от толстой оболочки (через несколько часов после попадания в кишечник). Личинки второй стадии проникают в слизистую кишечника, в вены кишечника и с током венозной крови попадают в печень, затем в правую часть сердца, откуда через легочные артерии попадают в легкие; здесь через лопнувшие капилляры выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии движением ресничек мерцательного эпителия через бронхиолы, бронхи, трахею и гортань проникают в ротовую полость, проглатываются со слюной и попадают снова в тонкую кишку, где линяют в пятый раз и достигают половой зрелости. Продолжительность миграции составляет 14-15 дней.
Общая продолжительность развития аскарид от момента инвазии до начала откладывания самкой яиц продолжается 75-90 дней. Продолжительность паразитирования взрослых особей в кишечнике не превышает одного года.
Следует иметь в виду, что в кишечнике человека могут проходить миграцию личинки аскарид животных (свиней, собак и др.), но их половозрелая стадия не развивается.
Эпидемиология. Аскаридоз широко распространен в зонах субтропического, тропического и умеренного климата при условиях достаточной влажности. Наибольшее распространение аскаридоз имеет в центральных, западных и южных районах европейской части России.
Источником инфекции служит пораженный аскаридозом человек, выделяющий с фекалиями огромное количество яиц. Механизм заражения – оральный.
Факторами передачи инвазионного начала могут служить загрязненные созревшими яйцами аскарид ягоды, фрукты, овощи, вода и другие пищевые продукты, руки, игрушки, посуда, постельное белье и т.д. – любые загрязненные объекты домашнего обихода.
Чаще всего аскаридозом заражаются дети, работники очистных сооружений, рабочие полей фильтрации и орошения, люди, занимающиеся удобрением огородов фекалиями или загрязненным фекалиями перегноем.
Имеется четко выраженная сезонность: весенне-летне-осенняя.
Патогенез. Патогенез аскаридоза различен для миграционной и кишечной фаз болезни. Характерной особенностью ранней, миграционной фазы является сенсибилизация организма продуктами обмена мигрирующих в крови и тканях личинок и распада погибших.
Аллергены аскарид относятся к группе наиболее сильных паразитарных аллергенов. Для этого периода характерны эозинофильные инфильтраты в легких, пнвмонии, ангионевротический отек, гранулематозный гепатит, в крови – гиперэозинофилия.
Кроме того, при интенсивных инвазиях большое значени имеют травмы стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, печени и легких мигрирующими личинками аскарид.
Работы с экспериментальными животными показывают, что чем интенсивнее миграция, тем при прочих равных условиях механическая травма органов больше, причем в легких она наиболее значительна и всегда так или иначе выражена. На основании эксперимента на животных (белые мыши, морские свинки и кролики) выявлено, что слабая инвазия характеризуется небольшими, но многочисленными кровоизлияниями в легкие. Миграция аскаридных личинок в теле хозяина вызывает значительные паталогоанатомические изменения в органах, являющихся главными этапами миграции (печень, легкие), и нередко ведет к смерти подопытных животных. В печени наблюдается картина репаративного воспаления в результате механического действия аскаридных личинок, нарушающих жизнедеятельность тканей. Изменения в легких характеризуются как "аскаридная экстравагация" с преобладанием мезенхимальной реакции при значительном участии эозинофильных элементов. Наблюдаются также гистологические изменения кишечной стенки, служащей воротами инвазии и обычно микроскопически неизмененной.
При интенсивной инвазии смерть экспериментального животного может наступить на 6-10-й день после заражения в результате обширных кровоизлияний в легкие. При наиболее интенсивных инвазиях эти кровоизлияния могут охватывать всю легочную ткань.
Все моменты воздействия на ткани как взрослых аскарид, так и личинок, ведущие к той или иной травматизации их, могут способствовать парентеральному проникновению болезнетворных микроорганизмов и вызывать таким образом вторичную инфекцию. Проникновение личинок из просвета кишечника вглубь его стенки может при наличии в кишечнике болезнетворных микробов повести к местным воспалительным процессам или даже к общей инфекции. Выхождение личинок из кровеносного русла и проникновение их в альвеолы может при наличии соответствующей бактериальной флоры вызвать те или иные заболевания органов дыхания.
Наблюдения на экспериментальных животных показывают, что в легких в местах бывших кровоизлияний, вызванных миграцией личинок, образуются воспалительные очаги. Наблюдаются явления катарального воспаления слизистой бронхов. В случаях интенсивной инвазии в легких наблюдались многочисленные воспалительные очаги. На основе патологоанатомических, а также клинических наблюдений за экспериментальными животными авторы характеризуют эти очаги инфильтратов как рассеянную бронхопневмонию. Изменения в печени характеризуются как острый воспалительный гепатит с большим числом эозинофильных клеток. В некоторых случаях отмечается образование абсцессов и небольшие внутрипеченочные некротические очаги.
В поздней кишечной стадии аскаридоза аллергический фактор менее выражен, в то же время повышается токсическое действие продуктов жизнедеятельности взрослых аскарид, а также резорбции продуктов распада при их гибели. Рефлекторные механизмы лежат в основе возникающих при аскаридозе нарушений функций желудка и кишечника, а также эпилептиформных припадков, спастической непроходимости кишечника. Этот механизм играет роль при обтурационной непроходимости кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид (механические травмы тонкой кишки могут привести к ее перфорации).
Из клинических наблюдений токсического воздействия аскарид большой интерес представляет работа Васича, который описал упорную диспепсию грудного ребенка на почве аскаридоза матери. Диспепсия в течение длительного времени не поддавалась никакой терапии и сразу исчезла после удаления аскарид из кишечника кормящей матери. Это наблюдение доказывает возможность перехода аскаридных ядов с молоком матери к ребенку без утраты их токсических свойств. Известен случай неукротимой рвоты у беременной, когда изгнание аскарид сразу прекратило рвоту и предотвратило предполагавшуюся угрозу прерывания беременности.
Механическое повреждение тканей хозяина, вызываемое аскаридами, весьма значительно. В ранние периоды аскаридоза оно совершенно неизбежно, так как является следствием биологического цикла паразита (миграции личинок в организме). Но механические повреждения могут наноситься и взрослыми паразитами, чаще всего в связи с извращенной локализацией аскарид. Последняя наблюдается при аскаридозе не так редко и ведет к чрезвычайно тяжелым, часто смертельным последствиям. Взрослые аскариды могут проникать в желчные и панкреатические ходы. Чаще всего они встречаются в больших желчных ходах и их разветвлениях, иногда заходя глубоко и в желчные ходы самой печени и даже пробуравливая ее ткань. Иногда вся печень оказывалась густо нашпигованной паразитами. В случаях присоединения инфекции в пузыре, желчных путях и разветвлениях их в самой паренхиме печени возникают воспалительные процессы, в частности, в виде холангитов печени. В последнем случае даже при слабой, но длительной инвазии дело может закончиться билиарным циррозом печени, а при более остром и тяжелом течении процесса по окружности сосудов в ткани печени образуются множественные мелкие абсцессы. Проникновение паразитов в печеночные ходы сопровождается очень сильными болями довольно постоянного характера, которые отмечаются в подложечной области и в правом подреберье без желтухи. Некоторые авторы отмечают усиление болей при даче противоглистных. Желтуха отмечается при закупорке аскаридами более глубоких желчных ходов. Опасность увеличивается активностью паразита в печени, которую он может пробуравить; в некоторых случаях может произойти выпадение аскариды в брюшину с занесением туда инфекционного начала и последующим перитонитом.
Аскариды могут проникать не только в желчные, но и в панкреатические ходы, закупорка которых вызывает бурные клинические явления.
В хирургической практике отмечается проникновение аскарид в послеоперационные швы, иногда с расширением последних, и выход аскарид в брюшину, в результате чего развиваются перитониты. Иногда аскариды мигрируют в желудок и выше, причем могут проникать в ларингеальную щель, трахею и бронхи. В настоящее время в районах широкого распространения аскаридоза многие хирурги считают его обыденным явлением. Закупорка кишечника аскаридами, по описанию хирургов, производится "клубком" аскарид, в котором их насчитывают нередко десятки.
Продукты обмена веществ аскарид проявляют антиметаболитную активность. Аскаридоз приводит к дефициту пиридоксина, ретинола, аскорбиновой кислоты, нарушению кишечного эубиоза. Описано иммуносупрессивное действие аскарид.
Клиника. Аскаридоз имеет две фазы: раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную).
Ранняя фаза обусловлена аллергической перестройкой организма (общая слабость, потливость, возможна лихорадка, миалгии, артралгии, сыпь типа крапивницы, кашель, эозинофильные инфильтраты в легких, увеличение и болезненность печени).
Для кишечной фазы аскаридоза характерно понижение аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области. Возможны головная боль, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.
Клиническая классификация аскаридоза
Миграционная стадия аскаридоза:
а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофили ей крови.
б) Острые пневмонии и бронхиты.
в) Кожные явления на почве миграции личинок аскарид.
П. Кишечная стадия аскаридоза:
а) Гастропатический тип.
б) Гастроэнтероколитический тип.
в) Анемический тип.
г) Гипотонический тип.
д) Неврологический тип.
Ш. Осложнения кишечного аскаридоза.
Миграционная стадия аскаридоза
Клинические симптомы, возникающие в период миграции личинок аскарид, по-видимому, в значительной мере связаны с явлениями аллергии. Как показали эксперименты на животных, личинки могут попадать в легкие, начиная от 4 часов после заражения и до 7-го дня. Кроме того, попав в альвеолы, личинки могут там задерживаться примерно до 7 дней. Кровь, излившаяся в альвеолы и бронхиолы в результате разрыва личинками капилляров легких, образует тромбы, препятствующие до их рассасывания проникновению многих личинок в вышележащие дыхательные пути. При этом часть личинок может погибнуть. Таким образом, аллергенами, сенсибилизирующими организм, могут служить продукты обмена, а также распадающиеся тела погибших личинок.
а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофилией крови. Самыми характерными чертами данного симптомокомплекса являются две.
Во-первых, в легких появляются очаги инфильтрации, чаще всего диагностируемые только при рентгеновском исследовании. Очаги характеризуются крайней нестойкостью (они могут исчезнуть уже через 3-5 дней), изменчивостью конфигурации, часто множественностью; появление и исчезновение очагов, если их больше одного, могут происходить одновременно или последовательно. В последнем случае течение заболевания затягивается. Во-вторых, повышение числа эозинофилов в крови сопровождает появление очагов или даже предшествует ему на 1-2 дня. Максимум эозинофилов отмечается чаще всего в начале рассасывания очага, иногда даже в момент его исчезновения. Количество эозинофилов может доходить в отдельных случаях до 60% и выше, чаще всего, однако, не превышает 15-35%
Температура обычно субфебрильная ил нормальная, хотя в более редких случаях может быть и высокой. Субъективные и объективные данные тоже чаще всего незначительны и даже могут отсутствовать. Обыкновенно это общая усталость и подавленность, иногда плохой аппетит, давление, реже покалывания или боли в груди, легкий кашель, чаще сухой. Не так редко бывает крайне неприятное ощущение ссадин в трахее и тогда кашель мучительный, приступами. Дыхательные шумы или нормальны, или появляются хрипы, сухие или крепитирующие; иногда отмечается шум трения плевры. В более редких случаях относительно тяжелого течения и субъективные, и объективные явления выражены более резко; может определяться притупление, усиление голосового дрожания и пр.; могут иметь место экссудаты в плевральных полостях. Экссудаты содержат большое число эозинофилов – до 80-90% всех клеточных элементов. Плевриты на почве миграции личинок имеют доброкачественный характер и рассасываются быстро. В случае наличия мокроты, что иногда имеет место и в легких случаях и всегда наблюдается в более тяжелых, последняя часто содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и кровь. В таких случаях личинки аскарид обычно не обнаруживаются, хотя в более тяжелых случаях их можно найти при тщательных специальных поисках.